A necrose pulpar é o resultado final das alterações inflamatórias da polpa dental.

O tipo mais comum de necrose pulpar é a gangrena. A decomposição proteica da polpa pode resultar nos seguintes tóxicos: gas sulfídrico, amônio, ptomainas, CO₂ e H₂O. Os produtos intermediários dessa decomposição protêica são: indol, escatol, putrecina e cadaverina. O odor desagradável característico dos canais necrosados advem desses produtos.

Os microrganismos predominantes na necrose pulpar e nas alterações periapicais são as bactérias anaeróbias (Bacteróides e os Fusobacterium). As bactérias anaeróbias mais comumente encontradas são: Bacteroides gengivalis, Bacteroides intermedium e Bacteroides endodontalis.

Ao penetrar em um canal radicular contaminado, você deve tomar todo cuidado para não levar, por meio dos instrumentos, os produtos tóxicos para a região periapical (extrusão via ápice).

Um dente com polpa necrosada pode ou não apresentar manifestações periapicais e, estas, podem ser do tipo agudo ou crônico. Você estudará isto com mais detalhe no capítulo do Diagnóstico das periapicopatias.

Então, para realizar o tratamento endodôntico de um dente que apresente canais contaminados, o cuidado deve ser grande para evitar complicações pós-operatórias, que consiste na agudização de situações crônicas ou produzir lesões agudas onde não existia nada.

Os americanos usam o termo Flare up para designar a agudização que surge, principalmente, entre as sessões de tratamento de canais radiculares.

Apesar de todo cuidado, o Flare up pode ocorrer pela simples mudança de pressão durante a abertura de uma câmara pulpar de um dente contaminado.

Tenha em mente que a área que você vai atuar está contaminada e qualquer descuido pode provocar extrusão de produtos tóxicos e bactérias para a região periapical.

Esse ato operatório é delicado e exige atenção e muita concentração.

Procuraremos, aqui, relatar modos de realizar a penetração desinfetante:

Canais retos:

Passos:

• Abertura coronária correta. Caso a câmara já esteja aberta ou exposta, corrige os erros de abertura.
• Isolamento absoluto e desinfecção do campo.
• Irrigação abundante com hipoclorito de sódio. Você pode colocar algumas gotas de H₂O₂ na câmara e observar a reação efervescente ao entrar em contato o NaOCl e o H₂O₂.
• Após a irrigação abundante, localize a entrada do canal radicular. Com um instrumento (lima ou alargador) bem fino, penetre alguns milímetros no interior do canal (10mm), Irrigue abundantemente.
• A radiografia de diagnóstico dará a você uma idéia do comprimento aparente do dente. Esse comprimento não é o real, mas serve para iniciar o tratamento. Tome a medida radiográfica do dente e subtraia 4 mm. Desse modo você reduzirá a possibilidade de erro. Essa medida será seu comprimento provisório de trabalho. Assim, por exemplo, se o dente medir 22 mm na radiografia, subtraia 4 mm e trabalhe com o comprimento provisório (18mm).
• Use um alargador ou uma lima com diâmetro que penetre nesses 10 mm e adapte às paredes do canal radicular. Por exemplo, neste caso, uma lima ou alargador 45. Os alargadores são melhores, pois sua cinemática favorece o trabalho. O alargador 45 prende-se sem forçar nas paredes do canal. Gire-o suavemente 1/2 volta no sentido horário e retire-o. O alargador 45 prende-se sem forçar nas paredes do canal. Gire-o, suavemente, 1/2 volta no sentido horário e retire-o. Deixe o alargador usado na esponja com desinfetante. Use, agora, um alargador 40 até onde ele penetrar, sem forçá-lo nas paredes do canal. gire-o no sentido horário 1/2 volta (180^o) e retire-o.
• Você tem um comprimento provisório de trabalho que é de 18 mm, portanto, seus instrumentos devem estar com o cursor nesta medida.
• Irrege abundantemente essa porção do canal radicular com hipoclorito de sódio e algumas gotas de água oxigenada.
• Prepare o alargador 35 e repita a operação já explicada. A seguir use o alargador de número 30,25. Observe se isto é possível no caso em questão.
• Repete-se a operação até o cursor atingir os 18 mm. Quando isto ocorrer, irrigue abundantemente o canal e faça a odontometria.
• Use brocas de Gates Glidden (GG), número 1 ou 2. Essa broca é colocada no micro-motor e ela entra acionada no canal radicular. Penetre com essa broca apenas alguns milímetros (12mm) e retire-a. O movimento é de penetração-remoção. Não é para esta broca ficar alisando o canal radicular. Feito isso, irrigue o canal. A seguir, se o caso permitir, use a GG 3 .

NOTA!!:

O comprimento de trabalho work lenght vai desde um ponto situado de 0,25 a 0,5 mm do ápice até o ponto de referência. Marque bem o ponto de referência. O sucesso do tratamento dependerá de sua atenção. Lembre-se que o tratamento endodôntico é um tratamento micro-cirúrgico, portanto, a atenção deve ser a máxima possível.

• Após determinar o comprimento de trabalho (CT), você sabe o quanto já limpou do canal e o quanto falta limpar. Supondo que o canal apresente um CT de 24 mm, falta ainda 6 mm para completar a limpeza, pois você já trabalhou em 18 mm.
• Volte ao início da instrumentação Faça a re-capitulação, começando, agora, com um alargador 50 ou 60. Inicie tudo de novo. Coloque o alargador 60, 50, 45, 40, 35 e asssim por diante até atingir o CT. Tire uma radiografia para confirmá-lo.
• Uma vez atingido o CT, prepare a parte apical.

NOTA!!:

A cinenática do alargador é: penetração-1/2 volta sentido horário-tração. A lima tipo K : penetração-1/8 de volta sentido horário-1/8 de volta sentido anti-horário movimentos de vai e vem. Os movimentos de vai e vem são curtos, não mais que 1 mm. Portanto, quando você observa alguem instrumento agitadamente, você está diante de uma pessoa que não conhece a cinemática dos instrumentos. As limas Hedströn são excelentes para se trabalhar em canais retos, mas sua cinemática é de penetração-tração. Não tente usá-la como alargador, porque ela fraturará. Uma vez realizada a penetração desinfetante, o canal deve estar pronto para receber a obturação, mas devemos realizar um curativo com hidróxido de cálcio para inativar as bactérias que podem, ainda, estar presentes, por mudança de pH.

1. Seque o canal radicular ( para secar, você deve aspirar o canal com o suctor e em seguida usar cones de papel absorvente. Desse modo você economizará muito papel absorvente).
2. Misture um pouco de hidróxido de cálcio com água destilada e leve-o ao interior do canal radicular. Com cones de papel absorvente, você pode levar o hidróxido de cálcio até a região apical.
3. Coloque Paramonocloro fenol canforado ou tricresol formalina em um algodão e seque-o bem. Um mínimo de substância antisséptica deve estar neste algodão. Essa solução evitará a conta-minação do canal, via cimento obturador provisório.
4. Coloque esse algodão, na câmara pulpar. Esse algodão deve ser pequeno, de modo a sobrar espaço para a colocação de uma pequena camada de guta-percha (utilize o Aplicador de guta-percha para ganhar tempo). Sobre a guta-percha, coloque o cimento obturador provisório (óxido de zinco, cotosol, cimpact, cavit, lumicon, etc).
5. Remova o isolamento absoluto.
6. Teste se o dente não ficou em supra-oclusão ou com trauma de lateralidade.

NOTA!!:

Quando você utiliza H₂O₂ (água oxigenada 3% ou 10 v) associado ao NaOCl (hipoclorito de sódio- Dakin) ou,ainda, Cremes como o RC-PREP e Endo PTC, os seguintes cuidados devem ser tomados:

Coloque primeiro o NaOCl e depois a água oxigenada, a seguir o NaOCl. Uma reação química de efervescência e exotermia vai ocorrer. Essa associação vai ser repetida, durante todo o tratamento. No final, você deve irrigar muito com o hipoclorito de sódio para anular a presença da água oxigenada, pois se esta for deixada no interior do canal radicular, provocará acidentes desagradáveis, como o edema.

O problema do canal curvo é a perda da curvatura e isto pode ser evitado se você prestar muita atenção durante o ato operatório nos seguintes passos:.

1. Abertura coronária
2. Forma de conviniência (não deixe paredes da câmara pulpar atrapalhando a entrada do instrumento.
3. Preparo da entrada do canal, principalmente nos molares. Localize o canal com um instrumento bem fino. Estude como ele é, qual o seu diâmetro e quais as dificuldades encontradas. Se a entrada do canal for muito atrésica, use uma lima especial para alargá-lo, A seguir tente dilatá-lo com o dilatador (espaçador) de orifício. Todos esses passos devem ser realizados com muita irrigação. A radiografia de diagnóstico dá a você a idéia do comprimento aparente do dente, da direção e grau de inclinação da curvatura. esses dados devem ser estudados antes de iniciar a preparo do canal. Certifique-se o quanto você pode trabalhar na área reta do canal (10, 15, 12, 18 mm ?). Todo o pre-paro da área reta do canal pode ser feita como explicado para canal reto. Após você ter limpado a área reta do canal, com um instrumento fino, vá penetrando na região além da curvatura, sempre com a câmara pulpar inundada de solução de hipoclorito de sódio. Não force o instrumento, vá limpando suavemente até o seu instrumento estar no local apropriado para realizar a odontometria. Feita a odontometria, realize o preparo da região apical com cuidado. Preste atenção nas seguintes informações:
4. Não force o instrumento para a região apical.
5. Procure atingir a área crítica apical sem exercer pressão.
6. Uma vez detectado o CT, procure instrumentar de acordo com a cinemática dos instrumentos.
7. Não realize movimentos de vai e vem longos. Procure usar movimentos rotatório nos alargadores e movimentos oscilatórios quando utilizar as limas tipo K. O movimento oscilatório consiste em rotação sentido horário e depois anti-horário com uma amplitude não maior que 1/8 de volta. Assim que dominar a região de trabalho, use as limas 10, depois a 12 e a seguir a 15. Use alargador 15 e a seguir a lima 17 e depois a 20 e seguir a 22. ao atingir esse grau de instrumentação, confira o CT. Se precisar diminuir ou aumentar, realize, nesta fase. Complete a instrumentação.

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