MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS ROTATORIOS EN NÍQUEL – TITANIO.

Danilo M. Zanello Guerisoli. C.D.
Especialista en Endodoncia, Pos - graduando en Endodoncia por la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto - Universidad de São Paulo.
Prof. Dr. Manoel D. Sousa Neto
Profesor Titular de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Ribeirão Preto - UNAERP.
Prof. Dr. Jesús Djalma Pécora
Profesor Titular de Endodoncia de la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto - Universidad de São Paulo.

Traducción al español: Dr. Manuel Antonio Espinoza Molina
Colaborador de la escuela de Post – grado de la
Universidad Evangélica de El Salvador.

INTRODUCCIÓN.

El espíritu innovador de los investigadores todavía no era capaz de modificar el paradigma endodóntico, basado en la limpieza, desinfección y la obturación de los canales radiculares. El refinamiento de técnicas, creación de nuevos instrumentos y perfeccionamiento de materiales representa un innegable progreso, no obstante las reglas básicas que rigen la Endodoncia continúan siendo los mismos hace siglos.

La obturación hermética del sistema de canales radiculares por medio de los materiales biológicamente tolerables continúa siendo la meta del tratamiento endodóntico. La idea de llenar los conductos radiculares con algún material inerte es anterior a la creación del primer instrumento intracanal (GROSSMAN, 1976), teniendo relatos de tentativas de prohibir los canales con plomo y oro en hojas en el siglo XVIII (FAUCHARD, 1745).

Se supone que el índice de éxito de tal procedimiento era un tanto limitado, considerado la dificultad en compactar de forma satisfactoria estos materiales en conductos estrechos como son los canales. Además de esto, el retiro de la pulpa radicular no era práctica común, lo que dificultaba todavía más el proceso de curación. Los dentistas y estudiosos de la época percibieron que limpiar, ampliar y dar forma cónica a los canales radiculares era condición esencial para la obturación satisfactoria de los conductos y, por lo tanto, del éxito del tratamiento. En la tentativa de promover esta limpieza, tallado y ampliación, Maynard creó la primera lima endodóntica a partir de un resorte del reloj, en 1838. Éste fue el paso inicial que dio origen a la infinidad de diferentes instrumentos disponibles hoy en el mercado (GROSSMAN, 1976).

En la literatura consultada, observamos una evolución del instrumental endodóntico, para facilitar su entendimiento, será hecha una retrospectiva abordando los principales tipos de instrumentos creados durante estos dos siglos pasados.

INSTRUMENTOS MANUALES EN ACERO.

En 1889, Auguste Maillefer fundó la Fabrique D'Instruments Dentaires en Baillaigues, Suiza, produciendo extirpa – pulpas en diversos tamaños (SAQUY y PÉCORA, 1996).

Se percibió luego que tales instrumentos no eran eficientes en la ampliación de los conductos radiculares, pues no poseían acción de corte, sirviendo apenas para quitar la pulpa radicular en canales amplios a la manera como se hace actualmente.

COHEN y BURNS (1998) dicen que, en 1915, surgió el primer instrumento manual realmente útil en la remoción de dentina, la lima tipo K (Kerr Manufacturing Co.). Esta lima es confeccionada a través de torsión de un alambre de acero de sección cuadrada, de modo para producir espirales. Su cinemática es de introducción, ¼ de vuelta y tracción. Su diseño debe respetar las especificaciones ANSI n. 28 o ISO n. 3630/1.

La lima Hedströem es producida a través de microtorquelado de un alambre de acero de sección circular, de modo para crear surcos y láminas longitudinales que corten de manera más eficiente la dentina. Las especificaciones ANSI n. 58 o ISO 3630/1 normatizan la fabricación de esta lima, que debe ser utilizada en movimientos de vaivén, sin ejecutar ningún tipo de rotación en el interior del canal bajo riesgo que se fracture.

Otros tipos de limas y de ensanchadores disponibles en el mercado, llamadas híbridas, son variaciones de una de las dos limas antedichas, no disponen de un estándar específico, pero respetan las especificaciones de las limas tipo K o Hedströem.

Hasta principios de la década de los 60s, no existía un estándar a ser seguido por los fabricantes de instrumentos endodónticos. En 1962, la Asociación Americana de Endodoncia aceptó las sugerencias hechas por INGLE y LEVINE (1958) en la tentativa de estandardizar los instrumentos, creando una nueva escala de numeración para las limas, vigente hasta hoy. Esta escala numerada representa el diámetro de la punta activa del instrumento, expresado en décimos de milímetros.

El acero carbono, materia prima de las limas confeccionadas en esta época, fue substituido por el acero inoxidable, de propiedades muy superiores. Actualmente no existen más limas confeccionadas en acero carbono, muy susceptible a la corrosión por el hipoclorito de sodio.

La guía de la penetración de las limas endodónticas también fue motivo de discusión. Según WEINE et al (1975), el efecto abrasivo de la punta activa del instrumento tiene un efecto importante en el control de la preparación del canal radicular. Actualmente, lo más aceptado es una guía pasiva, o sea, sin capacidad de corte evitando así transportes o perforaciones. La rigidez inherente del acero inoxidable tiende a promover un mayor desgaste en el lado anti – curvatura, llevando a un fracaso en la preparación.

Uno de los mayores desafíos de la Endodoncia continúa siendo justamente la instrumentación de canales curvos con un mínimo de alteración de su trayecto original. La gran mayoría de los errores de procedimiento que pueden ocurrir durante la preparación de canales curvos tienen un origen común, la rigidez de las aleaciones de acero inoxidable (WALIA et al, 1988).

En la tentativa de disminuir la fatiga del operador y acelerar la preparación de los conductos radiculares, fueron desarrollados instrumentos mecánicos, que utilizan brocas o limas unidas y funcionan por principios de rotación, imitación de los movimientos manuales u oscilatorios (sónica o ultrasónica).

INSTRUMENTOS ROTATORIOS EN ACERO.

El uso de los instrumentos rotatorios para el uso intracanal son casi tan antiguos que los instrumentos manuales, y OTOLLENGUI (1892) y CALLAHAN (1894) ya relataban el uso de brocas como auxiliares en la preparación de los conductos radiculares. Sin embargo, a pesar de que su disponibilidad tiene más de un siglo, las brocas Gates – Glidden permanecieron mucho tiempo siendo utilizado solamente en la preparación del espacio intraradicular para el anclaje de pernos prostéticos (LASFARGUES et al, 1986).

GROSSMAN (1963) afirmaba que los instrumentos rotatorios deberían solamente ser utilizados en el interior de los canales radiculares en último caso. En su opinión, el riesgo de fractura de la broca era mucho mayor que los beneficios traídos por estos instrumentos, además de la dificultad en seguir el curso de los canales.

Con la evolución de la metalurgia y las modificaciones en el diseño de la broca, su uso era más bien seguro. El acero inoxidable empleado actualmente en tales brocas es del tipo férrico (hierro arriba de 80%), contribuyendo para su resistencia (ESTRELLA et al, 1993).

En caso de que de fractura de la broca Gates – Glidden, esta se dará al inicio del asta, facilitando el retiro de la broca del interior del canal radicular. Esta característica se debe al menor diámetro del asta en esta región (LOPES et al, 1994).

SCHILDER, en 1974, publicó un trabajo de gran impacto recomendando el uso de brocas Gates – Glidden en la preparación de los canales radiculares. Según este autor, el formato final del canal instrumentado debe presentar, como principal característica, mayor ensanchamiento en el tercio cervical y una conicidad continua y acentuada en dirección apical. Este formato acentuadamente cónico apoyado por Schilder contrastaba con la filosofía vigente hasta entonces, de un canal con conicidad discreta.

La idea fue aceptada bien, y algunos autores pasaron a adoptar el empleo de brocas Gates – Glidden en la preparación del canal radicular, modificando las técnicas de instrumentación que tenían como objetivo conseguir la máximo eficacia posible. Las técnicas desarrolladas por los equipos de las universidades de Ohio y de Oregon (EE.UU.) fueron pioneras en el empleo sistemático de esta broca (LEONARDO LEAL y, 1998).

Autores como LEEB (1983), CANZANI et al (1984) y, MORGAN y MONTGOMERY (1984) concluyeron que, además de contribuir efectivamente para mejorar la calidad final de la preparación de los canales radiculares, los instrumentos rotatorios disminuyen el tiempo de trabajo y la fatiga del operador.

De acuerdo con ESTRELA y FIGUEIREDO (1999), las ventajas del uso de brocas Gates – Glidden son:

• Mayor remoción de contaminación cervical, por la mayor eliminación del contenido del canal;
• Menor formación de gradas, desvío apical y fractura del instrumento debido a la disminución de la tensión del instrumento;
• Mayor control sobre la parte activa de la lima;
• Permite mayor penetración de la cánula de irrigación, facilitando el movimiento de la solución irrigante y permitiendo su reflujo.

Aunque los trabajos afirmen que el riesgo de trepanaciones es mínimo (MONTGOMERY, 1985), el uso de tales instrumentos depende de un buen raciocinio del cirujano – dentista. Especial cuidado debe ser tomado en paredes dentinarias delgadas como del la canal mesio – vestibular de molares inferiores (STAR y FIGUEIREDO, 1999).

INSTRUMENTOS MECÁNICOS EN ACERO.

Justamente intentando simplifican todavía más la fase de instrumentación de los canales radiculares, fueron desarrollados contra – ángulos que intentaron imitar los movimientos del cirujano – dentista operando las limas. Varios aparatos similares fueron desarrollados, con especial destaque del Giromatic (Micro – Mega S.A., Suiza), Canal Finder (Societé Endo Technic, Francia), Dynatrak (Caulk Dentsply, EE.UU.) y, más recientemente, el M4 (Kerr Corp, EE.UU.) (LEONARDO y LEAL, 1998).

Entre estos aparatos, el que más recibió atención era el Canal Finder, desarrollado en Francia por G. Levy en 1984 (LEVY, 1985).

El contra – ángulo del Canal Finder presenta dos movimientos básicos. El movimiento longitudinal, con la amplitud variable de 0.3 a 1 milímetro, y el movimiento de rotación. Ambos son determinados por la resistencia encontrada por la lima en el interior del canal a radicular.

La opinión de los autores se divide en cuanto a la eficacia y los beneficios de este sistema de instrumentación. LAVAGNOLI y GENNARI (1985), comprobaron la eficacia y la seguridad proporcionadas por el sistema Canal Finder en la instrumentación de los canales radiculares, especialmente los atrésicos y/o curvos. HÜLSMANN (1990, 1994) relata éxito en la remoción de instrumentos fracturados y de conos de plata del interior de los canales radiculares usando el Canal Finder.

Otros autores relata que el sistema tiende a provocar líneas de desvío en canales curvos (CAMPOS y del RIO, 1990; HÜLSMANN y STRYGA, 1993; ABOU-RASS Y ELLIS, 1996). Según COHEN y BURNS (1998), estos APARATOS habían demostrado ser poco útiles en la práctico, nunca se volvieron parte integrante del arsenal endodóntico.

Este hecho puede ser explicado por la base teórica errónea para al revés de la filosofía de estos instrumentos, la tentativa de imitar el movimiento manual combinado con la rotación. Las limas del acero inoxidable son muy rígidas para ser utilizadas con los movimientos rotatorios, provocando el desvío del canal.

INSTRUMENTOS SÓNICOS Y ULTRASÓNICOS.

El funcionamiento de estos instrumentos está basado en la transferencia de un movimiento oscilatorio a la lima que, vibrando en determinadas frecuencias, promueve el desgaste de la dentina en el interior del canal radicular.

La diferencia principal entre los sistemas sónicos y ultrasónicos está en la frecuencia del movimiento oscilatorio. El primer sistema trabaja en la banda del sonido audible (20 a 20,000 Hz), mientras que el segundo funciona arriba de esta banda. Históricamente, el sistema ultrasónico apareció antes de los sistemas sónicos.

Las investigaciones pioneras sobre la aplicación del ultrasonido en la odontología se iniciaron cerca de 1950. En 1957, fue introducida la primera unidad ultrasónica profiláctica periodontal (de DEUS, 1992). RICHMAN (1957) publicó el primer trabajo relatando la posibilidad del uso de esta unidad como auxiliar en la instrumentación y limpieza del sistema de los canales radiculares.

Durante los primeros años, la utilización del ultrasonido en la endodoncia fue negligente, debido a los problemas inherentes a los primeros aparatos y deficiencias en la técnica de instrumentación.

La popularización de los aparatos basados en el sistema piezoeléctrico, a partir de 1984, contribuyó para el rescate y perfeccionamiento de la técnica ultrasónica. La vibración más constante y menor producción de calor y ruidos pronto transformaron este sistema en estándar en la fabricación de transductores (parte responsable por la transformación de corriente eléctrica en movimiento oscilatorio).

Actualmente, con la maduración de la técnica, el ultrasonido dejó de ser utilizado como "panacea universal", capaz de ejecutar con maestría todos los tiempos operatorios del tratamiento endodóntico. Es una herramienta importante en el arsenal del cirujano – dentista, no obstante su uso debe ser racionalizado.

El deseo de la renovación y de la competencia comercial entre las compañías llevó a la creación de sistemas de instrumentación sónicos, que funcionan en la banda del sonido audible. Al contrario de los sistemas ultrasónicos, utilizan aire comprimido para la producción de movimiento oscilatorio. Los modelos más famosos son producidos por Micro Mega (Francia).

Bastante popular en Europa, estos aparatos conquistaron a pocos adeptos en América.

ALEACIONES DE NÍQUEL – TITANIO.

Las aleaciones metálicas de níquel – titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de la Artillería Naval de la Marina Americana para el uso en piezas e instrumentos dotaros de propiedades antimagnéticas y resistencia contra la corrosión por el agua salada. Recibieron el nombre genérico nitinol (siglas del Nickel – Titanium Naval Ordnance Laboratory). La producción de un lingote de nitinol y su torquelado son procesos complejos, siendo pocos los centros capaces de hacerlos (CIVJAN et al, 1975).

El módulo de elasticidad de tales aleaciones es alrededor de 41.4 x 103 Mpa, mientras que las aleaciones comunes presentan valores mucho mayores, de 150 a 200 x103 Mpa (PHILLIPS, 1986).

Los dos tipos más comunes de aleaciones del níquel – titanio son el Nitinol – 55, compuestos de 55% de níquel y el 45% de titanio y del Nitinol – 60, conteniendo 60% de níquel y el 40% del titanio (por peso). Ambos poseen el bajo módulo de elasticidad y de propiedades martensíticas, o sea, "memoria" (BUEHLER y CROSS, 1969).

El Nitinol – 55 presenta alto grado de memoria mecánica a la temperatura ambiente, pero no acepta el tratamiento térmico. El Nitinol – 60 puede ser tratado por el calor, pero la recuperación de la forma inicial es menor de la alcanzada por el Nitinol – 55.

El primer relato de la posibilidad de uso de estas aleaciones en Odontología fue de CIVJAN et al (1975). Este autor, coronel – dentista del Instituto de Investigación Odontológica de la Marina Americana, estudió el comportamiento mecánico de las aleaciones de Nitinol – 55 y de Nitinol – 60 sugiriendo su uso en áreas diversas, como prótesis, cirugía, ortodoncia, endodoncia e implantología.

Con la creación de las aleaciones de níquel – titanio, nuevos y revolucionarios instrumentos fueron desarrollados, teniendo como objetivo aprovechar al máximo las propiedades superelásticas del nitinol.

INSTRUMENTOS MANUALES EN NITINOL.

El primer instrumento endodóntico manual en níquel – titanio fue confeccionado por WALIA et al en 1988, a partir de un alambre ortodóntico de sección circular sometido al proceso de microtorquelado. La fabricación de tales limas por proceso torsional del alambre es imposible por las características superelásticas del nitinol.

En este experimento, limas K de tamaño idéntico y formato fueron confeccionadas en nitinol y acero inoxidable, para permitir una comparación en pruebas de corte, torsión horaria y torsión antihoraria.

Estos autores concluyeron que las limas confeccionadas en nitinol eran dos o tres veces más flexibles que las limas de acero inoxidable, también demostrando una mayor resistencia a la fractura y pronunciada "memoria elástica".

La impresionante flexibilidad de éstas limas es debido, según los autores, al bajo módulo de elasticidad de las aleaciones de níquel – titanio. En este trabajo es sugerido, con mucha propiedad, el empleo en larga escala del nitinol para la confección de limas endodónticas que tienen como objetivo facilitar la instrumentación de canales curvos.

A partir del principio de la década de 90’s, las compañías fabricantes de instrumentos comenzaron a producir comercialmente las limas manuales en Ni – Ti, siguiendo los diseños más diversos que confieren a estos instrumentos una cinemática específica (SERENE et al, 1995).

Debido a las características de super elasticidad de estas limas, no es recomendables su uso para la exploración de los canales radiculares (sondeje) o para abrir espacio dirección apical. Por tanto, deben ser usadas limas de acero inoxidable de pequeño calibre (LEONARDO LEAL y, 1998).

No es necesario realizar pre - curvamiento de las limas de níquel – titanio, pues ellas se acomodan en la luz del canal radicular, respetando su anatomía. Según CAMPS y PERTOT (1995), la deformación permanente de las limas de Ni – Ti, cuando está sometida a un ángulo de 45º, es nula.

En caso de que sean sometidas a fuerzas de torsión mayores que su límite elástico, ellas sufrirán una desviación permanente en sus espirales, teniendo que ser desechadas pues el riesgo que se fracturen se torna inminente.

ROWAN et al (1996) dicen que aunque el número de torsiones necesarias para que ocurra fractura de limas de acero inoxidable y nitinol sea diferente, la fuerza necesaria para que esto ocurra es la misma.

Estudios indican que el níquel presente en estas aleaciones sufre la acción selectiva del hipoclorito de sodio, provocando una corrosión superficial en las limas. (SARKAR et al, 1983; BUSSLINGER, 1998) De acuerdo con HAÏKEL (1998), que estudió las propiedades mecánicas de las limas de níquel – titanio tratadas o no con hipoclorito de sodio, esta corrosión no presenta resultados estadísticamente significativos.

En cuanto a la eficiencia en la instrumentación de los canales, ESPOSITO y CUNNINGHAM (1995) y GAMBILL et al (1996) dicen que las limas de níquel –titanio son más eficientes en el mantenimiento del formato original del canal que las limas de acero inoxidable. ZMENER y BALBACHAN (1995), instrumentaron canales de dientes unirradiculares, encontraron canales más centrados en dientes sometidos a instrumentación con las limas de níquel – titanio. PERTOT et al (1995) afirman que además de que el Ni – Ti Canal Master " U" produzca canales más uniformes y con poco índice de transporte, el índice de fractura es menor cuando es comparado con la versión en acero de este instrumento.

ROYAL y DONNELLY (1995) y ELLIOTT et al (1998) afirman que las limas de níquel – titanio utilizadas en la técnica de fuerzas balanceadas son más eficientes en el mantenimiento de la curvatura original de los canales.

La opinión de los autores en la eficacia del corte de las limas en níquel – titanio se divide. CAMPS y PERTOT (1995), GAMBILL et al (1996) y COLEMAN y SVEC (1997) creen que las limas de níquel – titanio son menos eficientes en el corte que las limas de acero. KAZEMI et al (1996) y ZUOLO y WALTON (1997) dicen que las limas de nitinol son tan o más agresivas en el desgaste de dentina, demorando más perder el corte.

INSTRUMENTOS ROTATORIOS EN NITINOL.

Con la llegada de las aleaciones de níquel – titanio, la idea de instrumentos rotatorios que pudiesen ser utilizados en el interior de los canales radiculares, especialmente curvos, floreció. No era más necesario intentar imitar el movimiento manual, semejante a sistemas como el Giromatic, pues la flexibilidad del nitinol permitía la introducción de los instrumentos ejecutando una rotación de 360º en canales curvos.

Pronto después del aparecimiento en el mercado de las limas manuales en nitinol, surgía el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta aleación, el NT Sensor (NT Company, EE.UU.). La base teórica del funcionamiento de esta lima está en el condensador de McSpadden, de pasó a ser confeccionada en nitinol para posibilitar su utilización en canales curvos (LUMLEY, 1999).

En poco tiempo, varios otros instrumentos rotatorios en níquel – titanio invadieron el mercado, como el sistema Lightspeed (Lightspeed Technology Inc., EE.UU.), ProFile 0.04 (Maillefer – Dentsply, EE.UU.), Quantec (Tycom Inc., EE.UU.) y Pow – R (Moyco Union Broach, E.E.U.U.).

La propuesta de esta página es aclarar los mecanismos de acción de los instrumentos rotatorios en níquel - titanio, acentuando sus ventajas y desventajas. Será presentado un experimento evidenciando un estándar de desgaste de estos instrumentos en canales simulados y un caso clínico en donde fueron utilizadas estas herramientas nuevas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS INSTRUMENTOS.

Actualmente existen varios tipos de instrumentos rotatorios hechos en níquel – titanio, cada uno con características propias que serán discutidas en este capítulo. Serán presentados apenas los modelos más utilizados y disponibles en Brasil, puesto que otros modelos son apenas variaciones de éstos.

Una característica común de estos instrumentos es la presencia de apoyos radiales extensos, tratando de mantenerlo en el canal y mejorar su resistencia a fractura. Áreas de escape bien dimensionadas evitan el acumulo de restos de dentina, lo que pudiera obliterar el canal.

Cuanto a la numeración de los instrumentos, no tiene una concordancia con el estándar ISO, tratando de mejorar el funcionamiento del instrumento y para prevenir aumentos muy bruscos del diámetro. La conicidad estándar ISO, de un aumento del 20 µm en el diámetro para cada milímetro recorrido en la parte activa (representado por 0.02), fue modificada teniendo como objetivo una preparación más racional del canal. Con esta conicidad mayor, el área de contacto entre las paredes del canal y la lima disminuye, así como la resistencia que la lima sufre en el movimiento de rotación. La técnica de preparación más usada por estos sistemas es de tipo corona –abajo, con un alivio de los tercios cervicales y medios y de una posterior tallado del tercio apical.

La conicidad de los instrumentos rotatorios varía de 0.02 hasta 0.12, exigiendo del cirujano – dentista buen raciocinio en momento de escoge del instrumento. Muchas veces, la técnica sugerida por el fabricante no se indica.

El asta de las limas poseen un enganche estandarizado para contra ángulos, permitiendo la utilización de diferentes sistemas en un mismo motor.

Debido a las dificultades inherentes del microtorquelado del nitinol, el terminado de las limas en esta aleación es muchas veces gruesas, con rebordes, diferentes de acero inoxidable (Figura 1).

En casos de fractura, el retiro de estos instrumentos se torna extremadamente complejo, pues las limas tienden a enroscarse en el interior del canal, prendiéndose firmemente a las paredes del mismo. El uso de ultrasonido está altamente contraindicado, pues promueve una fragmentación del nitinol convirtiéndose su retiro todavía más complicado.

SISTEMA LIGHTSPEED.

El sistema Lightspeed (Lightspeed Technology Inc., EE.UU.), fue patentado en 1989 (apareciendo en el mercado en 1993), teniendo como creadores Steve Senia y Guillermo Wildey. Este instrumento es una evolución del Ni – Ti Canal Master "U" (Brasseler, Georgia, EE.UU.), idealizado para Wildley.

Las limas del sistema Lightspeed se asemejan mucho a una broca Gates – Glidden, con una asta larga flexible y una parte activa en forma de llama (figuras 2 y 3), con la sección en "U " y apoyos radiales que minimizan la deformación de las paredes del canal (figura 4). Deben ser utilizadas con una velocidad constante, de 750 a 2.000 RPM. Están disponibles en los tamaños ISO de 20 a 100, además de los instrumentos intermedios de la numeración no – ISO.

El formato en "U" de la zona del escape favorece la eliminación de detritos, mientras los apoyos radiales amplios mantienen el instrumento centrado en el interior del canal radicular.

GLOSSEN et al (1995), instrumentando canales mesiales de molares inferiores, demostraron que tanto el Ni – Ti Canal Master “U” como el Sistema Lightspeed producían canales más circulares y uniformes que las limas K - Flex (acero inoxidable) y Mity (nitinol). Estos autores también dicen que la instrumentación con el sistema Lightspeed es significativamente más veloz que con instrumentos manuales.

POULSEN et al (1995) evaluaron cuantitativamente el efecto de la velocidad de rotación en la morfología de los canales instrumentados por el sistema Lightspeed funcionando a 750, 1300 y 2000 RPM, no encontrando diferencias significativas.

THARUNI et al (1996), utilizando canales simulados para evaluar la acción de las limas tipo K y el sistema Lightspeed, concluyeron que este último presentaba incidencia mínima en la formación de Zip y transporte del canal, al contrario de las limas tipo K.

ROIG – CAYÓN et al (1997), evaluando seis diferentes instrumentos y técnicas de instrumentación, concluyeron que el sistema Lightspeed aliaba la rapidez en la preparación y el mantenimiento de la forma original del canal.

BUSSLINGER et al (1998), estudiando la corrosión de los instrumentos del sistema Lightspeed causada por las soluciones de hipoclorito de sodio 1 y 5%, encontraron cantidades significativas de níquel siendo desprendidas por la aleación de nitinol cuando estaba inmersa en NaOCl 5% por 30 minutos. Sin embargo, como el autor propio afirma, este resultado no tiene importancia clínica, puesto que los instrumentos rotatorios en níquel – titanio permanecen por un tiempo bien inferior a este en el interior del canal radicular.

REDDY y HICKS (1998) evaluaron la extrusión apical provocada por dos instrumentos manuales y dos rotatorios, entre ellos el sistema Lightspeed. Según estos autores, aunque todas las técnicas producían extrusión apical, esto acontece en menor grado cuando son usados instrumentos rotatorios.

SISTEMA QUANTEC.

El sistema Quantec (Tycom, EE.UU.) es una evolución de las limas NT Sensor, creadas por John McSpadden. El conjunto de las limas NT Sensor / McXim revolucionaron el concepto de instrumentación, no solo por ser instrumentos rotatorios en níquel – titanio pioneros, más bien por utilizar conicidades diferentes del estándar ISO (THOMPSON y DUMMER, 1997).

Este sistema se compone por 10 limas de tamaños, diámetros y conicidades diferentes (Figuras 5 y 6), que deben ser utilizados de forma secuencial. La tabla 1 muestra los valores del diámetro D0 y conicidades de las limas.

Tabla 1. Los valores de los diámetros D0 y de las conicidades de las limas Quantec serie 2000, expresados en milímetros.

El fabricante recomienda la utilización del sistema Quantec a una velocidad constante de 340 RPM. El diseño de la lima favorece la eliminación de restos de dentina a través de las zonas de escape, además de poseer apoyos radiales dobles para el corte de dentina y de prevenir el transporte del canal (Figuras 7 y 8) (ROIG CAYÓN et al, 1997).

Los instrumentos Quantec Series 2.000, sucesores de las limas NT Sensor / McXim, poseían una punta activa cortante muy agresiva, que causaba el aparecimiento de zips y transporte del canal. Este hecho constituía una verdadera involución, puesto que las limas antecesoras poseían punta roma (NT / McXim) (Figura 9).

En 1998, Tycom lanzó en el mercado las limas Quantec en las versiones SC (Safe cutting tip) y LX (non cutting tip), tratando de corregir este error (Figura 10). Las primeras poseen punta activa cortante, con la intención de penetrar en canales atrésicos y calcificados. Las limas Quantec LX poseen punta redondeada, tratando de prevenir el transporte del canal.

THOMPSON y DUMMER (1998a, 1998b), estudiando la morfología de canales simularon instrumentados con limas Quantec Series 2000, relatan la rapidez en la preparación de los canales y de la baja extrusión de detritos producidos durante la instrumentación. Estos autores, sin embargo, alertan por la punta agresiva de estos instrumentos, capaz provocar zips y transporte del canal cuando se utilizan limas más gruesas.

Autores como LEEB (1983), CANZANI et al (1984) y MORGAN y MONTGOMERY (1984concluyeron que, además de contribuir efectivamente para mejorar la calidad final de la preparación de los canales radiculares, los instrumentos rotatorios disminuyen el tiempo de trabajo y la fatiga del operador.

SISTEMA ProFILE.

De verdad, se trata de una familia de instrumentos producidos por Dentsply – Maillefer, incluyendo los sistemas ProFILE, ProFILE Series 29, ProFILE GT y ProFILE Orifice Shapers.

ProFILE.

Disponible en las versiones 0.04 y 0.06, que indican el aumento de la conicidad de estos instrumentos. Aunque el fabricante afirma que el diámetro D0 sigue el estándar ISO, no es lo que ocurre, y tiene una discrepancia ligera en esta medida con la intención de volver menos brusco el paso de un instrumento para el subsecuente. Como el estándar admite que una variación de hasta 20µm y esta discrepancia no excede esta medida, el fabricante no lo dice (LUMLEY, 1999). Este hecho, aliado a la elasticidad inherente de la dentina que tiende a ceder cuando un instrumento cónico se coloca en el interior del canal radicular (efecto de cuña), hace que muchas veces el cirujano dentista esté obligado utilizar un cono de gutapercha de menor diámetro que el instrumento de memoria. La Figura 11 ilustra un conjunto de limas del sistema ProFILE 0.04.

Estas limas poseen guía de penetración sin punta activa, convirtiéndose su uso bastante seguro. El diseño en corte transversal se asemeja a las limas del sistema Lightspeed (Figura 12).

Estas limas se deben utilizar a una velocidad de 150 a 300 RPM.

KAVANAGH y LUMLEY (1998), estudiando las limas ProFILE taper 0.04 y 0.06 concluyeron que las limas 0.06 hayan óptima conicidad del canal preparado sin embargo puede causar transporte del mismo.

LUMLEY (1999) afirma que la utilización del sistema ProFILE Series 29 taper 0.06 no produce canales excesivamente amplios, desde que no se pase de la lima número 20 ISO en la preparación apical.

ProFILE SERIES 29.

En esta serie de instrumentos rotatorios, se rompió definitivamente con el estándar ISO, conforme a aumentos bruscos del diámetro. Las limas del sistema ProFILE Series 29 presentan conicidad de 4% (0.04) o del 6% (0.06) y una numeración que va de 1 a 10, con un aumento constante del 29% D0. La tabla 2 provee los valores del diámetro D0 de las limas del sistema ProFILE.

Tabla 2. Los valores de los diámetros D0 de las limas ProFILE Series 29, expresos en milímetros.

De acuerdo con las instrucciones del fabricante, deben ser usadas velocidades de 150 a 350 RPM.

THOMPSON y DUMMER (1997c), estudiando el Sistema ProFILE Series 29 taper 0.04 en canales simulados, relatan la rapidez en la preparación del canal con estos instrumentos, pero atentan por la alta incidencia de la deformación de las limas. Estos autores afirman que la pérdida de la longitud del trabajo es mínima, debido a la acción de la expulsión de detritos de este instrumento.

Los mismos autores (1997d) relatan la creación de gradas en la porción externa de la curva del canal, factor íntimamente ligado al grado de curvatura del mismo. Ocurrió transporte del canal en el tercio apical en el 95% de los casos, además de un mayor desgaste en la porción externa de la curva comparada con la porción interna.

HINRICHS et al (1998) estudiaron la extrusión apical de detritos utilizando instrumentos rotatorios en Ni – Ti (Lightspeed, ProFILE Series 29 y NT McXim) y limas manuales (Flex – R, técnica de fuerzas equilibradas). No fueron encontradas diferencias estadísticas significativas entre los instrumentos en lo que respecta a la cantidad de detritos. Los autores afirman que la cantidad extruída para el ápice está relacionada directamente con la cantidad de solución irrigante usada.

REDDY y HICKS (1998) también evaluaron la cantidad extruída de detritos por el foramen apical en dientes instrumentados con 2 sistemas rotatorios (ProFILE Series 29 y Lightspeed) y 2 limas manuales (Flex – R y tipo K). La técnica Step – back con las limas tipo K produjo significativamente más detritos que de los otros instrumentos.

ProFILE GT.

Este conjunto de limas fue basado en los instrumentos manuales GT de Steve Buchanan. La denominación GT es de Greater Taper, o sea, Mayor Conicidad. Este conjunto de apenas cuatro limas posee conicidades variando de 0.06 a 0.012 y sirve para la preparación de los tercios cervicales y medios, siendo que el tercio apical deber ser modelado con las limas ProFile 0.04 o ProFILE Series 29.

La Figura 13 ilustra el conjunto de limas ProFILE GT. Note la parte activa corta y con conicidad acentuada.

La velocidad de uso de estas limas no tiene que exceder las 150 RPM, bajo riesgo que se fracturen.

Investigaciones utilizando este conjunto de instrumentos todavía no están disponibles, puesto que las limas que ProFILE GT fueron lanzadas al mercado hace poco tiempo.

ProFILE ORIFICE SHAPERS.

Este conjunto de 6 instrumentos fueron desarrollados para sustituir los brocas Gates –Glidden en la preparación coronaria del canal a radicular, disminuyendo la tensión de los instrumentos subsecuentes. El fabricante afirma que la preparación con los brocas de Gates produce paredes paralelas, sin conicidad, lo que no ocurre con las Orifice Shapers. Además, estos instrumentos pueden ser utilizados en curvaturas no muy acentuadas y favorecer la eliminación de detritos.

Investigaciones sobre estos instrumentos todavía no han sido publicada.

PATRON DE DESGASTE.

Los instrumentos rotatorios en níquel – titanio presentan un patrón de desgaste dentinario diferente de los instrumentos en acero, debido a su cinemática de uso y la naturaleza superelástica del nitinol. El hecho que la limas de níquel – titanio no necesitan de pre – curvatura determina un desgaste irregular en canales curvos, con casi ninguna acción en el lado interno de la curva y de desgaste excesivo del lado externo.

SCHÄFER et al (1995), comparando ensanchadores, limas tipo K y Flexofile en acero inoxidable y de las limas tipo K en níquel – titanio dice que ninguno de los instrumentos fue capaz de limpiar totalmente la porción interna de la curva, creando deformaciones en mayor o menor grado en el trayecto original del canal.

BRYANT et al (1998b), analizando las limas del sistema ProFILE taper 0.04 estándar ISO, reporta un mayor desgaste en la porción externa en canales con curvatura de 40º. Este autor afirma, todavía, que de manera general el transporte se da para el lado exterior de la curvatura, mientras en la porción recta del canal el desgaste es simétrico.

THOMPSON y DUMMER (1998b), usando el sistema Quantec serie 2000 relatan similares resultados a los encontrados por BRYANT et al (1998b).

Uno de las maneras de evaluar el patrón de desgaste que estos instrumentos imprimen al canal es a través de canales simulados en resina. Estos canales permiten la comparación de las formas inicial y final, traslape de imágenes y de cuantificación de desgaste promovido por el instrumento. Es un método usado por autores diversos, con gran éxito (SPENST y KAHN, 1975; LIM Y WEBBER, 1985; ALODEH et al, 1989; ALODEH Y DUMMER, 1989; THOMPSON y DUMMER, 1997 a, b, c, d).

Se realizó un experimento para verificar el patrón de desgaste de instrumentos rotatorios en níquel – titanio dotados de la punta activa cortante (Quantec serie 2000) y punta roma (NT Sensor / McXim). Bloque de resina fueron construidos de acuerdo con al método descrito por DUMMER et al (1991). Primeramente, en un molde plano y ancho, se coloca una espesura de 20 milímetros de agar – agar y espero el tiempo necesario para que este solidificase. Enseguida, conos de plata número 20, pre – curvados en 30º, fueron colocados perpendicularmente a la capa de agar, con el lado más fino encima. Un tubo descartable de espectrofotometría, cuadrado, con 1 cm de lado (10 mm macro – cubetas, LIP Equipment Ltd., Reino Unido) teniendo su fondo removido y era colocado cuidadosamente en la superficie del agar, envolviendo el cono de plata. Una nueva capa de agar era vaciada en la bandeja, sellando la base de los tubos.

Hecho esto, resina epóxica (Stycast 1266, Hitek Electronic Materials Ltd., Reino Unido) era vaciada en los tubos, envolviendo totalmente el cono de plata contenido en su interior. Después de 24 horas, los conos de plata eran retirados del interior de la resina solidificada y estas eran sacadas del molde.

Los canales simulados fueron llenados con tinta de nanquín y fotografiado en una cámara fotográfica digital conectó a una computadora. Después de la instrumentación, los bloques eran colocados nuevamente en posición y fotografiados. Las imágenes entonces fueron traslapadas para la observación del patrón de desgaste.

La Figura14 muestra los canales simulados antes y después de la instrumentación. La Figura 15 muestra las imágenes traslapadas.

Fueron utilizados veinte canales simulados separados aleatoriamente en dos grupos. El primero fue instrumentado con limas Quantec serie 2000 y el segundo con el sistema NT / McXim, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

Con la ayuda del software Image Tools (UTHSCSA ImageTool, versión 1.27, desarrollado por la University of Texas Health Science Center at San Antonio, EE.UU. disponible para transferencia gratuita en http://maxrad6.uthscsa.edu ), fueron hechas medidas de las regiones del ápice, zip apical, codo y punto máximo de curvatura.

THOMPSON y DUMMER (1997b) definen el zip como un área ampliada irregularmente por la lima de memoria en el tercio apical de la preparación, con remoción excesiva de material en el lado externo de la curva. Los mismos autores definen el codo (elbow) como una aberración concomitante al zip, creando una región más estrecha en el conducto. Esta deformación también se relaciona como "canal en ampolleta".

El punto máximo de curvatura es la región de la "zona de peligro", donde se debe evitar desgastes excesivos bajo riesgo de perforación de la furca. La figura 16 ilustra estas regiones.

Las medidas fueron hechas en el lado interno y externo de la curvatura, además del desgaste total. Los resultados son expuestos en forma de tabla para una mejor visualización (Tabla 3).

Tabla 3. Valores medios de desgaste de los bloques de resina después de la instrumentación con las limas Quantec y McXim (en milímetros, ± desvío estándar).

La prueba de adherencia a la curva normal, aplicando los datos experimentales, denunció una naturaleza paramétrica de las muestras. El análisis de variación fue aplicado a cada una de las medidas, consiguiendo los resultados siguientes:

Ápice . La cantidad total de resina removida por las limas Quantec y McXim era estadísticamente similar en el ápice del canal simulado. Sin embargo, el desgaste en la porción externa de la curva fue mayor que en la porción interna (p<0.05), tanto para las limas Quantec como para las McXim.

Zip apical . Las limas Quantec remueven una cantidad mucho mayor de resina en comparación con las limas de McXim en la región donde si formó el zip apical. La tendencia es el desgaste para el lado externo de la curva, con poca acción en el lado interno. Las limas McXim mostraron un desgaste uniforme del canal, tanto en la parte interna de la curvatura como en la externa.

Codo . El total de resina removida en esta región para las dos limas fue estadísticamente similar, pero el patrón de mayor desgaste en el lado externo para las limas Quantec se repitió, mientras que las limas McXim promovieron un desgaste uniforme de las paredes del canal.

Punto máximo de curvatura . En esta región, hubo una alteración en el patrón de acción, pues las limas Quantec desgastaron una cantidad menor de dentina que las limas McXim. Mientras que el primer sistema continuó actuando más en el lado externo de la curva, las limas McXim actuaron en su lado interno con una intensidad mayor.

Los resultados demuestran que las limas Quantec promueven un desgaste acentuado en la porción externa de la curva, con poca o ninguna acción en el lado interno. Este patrón es diferente al de las limas McXim, que desgastan la resina de las paredes del canal simulado de modo más uniforme, excepto en la región del punto máximo de la curva.

Este hecho puede ser explicado por la punta agresiva de las limas Quantec, que tiene n acción cortante y tienden a desviar el canal para el lado anti – curvatura, debido al efecto de memoria del nitinol. Tycom, fabricante de estas limas, introdujo en el mercado hace poco tiempo dos tipos de limas tratando de sustituir las Quantec serie 2000. Se conocen como Quantec SC (punta cortante) y Quantec LX (punta roma).

Las limas NT / McXim, poseen punta roma, se centran más en el interior del conducto. Así, la ocurrencia de desvíos es menor, pero se debe observar el mayor desgaste en la región del punto máximo de curvatura. Una posible explicación para este hecho sería la tentativa de la lima de volver a su posición original (efecto de memoria), pero por la parte central de la lima y no de la punta (que es roma y, por lo tanto, sin capacidad de crear una nuevo camino para acomodarse). Los resultados obtenidos en este experimento están de acuerdo y complementan a los hallados por THOMPSON y de DUMMER (1997a, b; 1998, b).

El intento de simplificar la técnica de utilización de los instrumentos rotatorios creando una secuencia de limas a ser seguido es peligroso, en la medida en que se instrumenten todos los canales de la misma manera, sin la evaluación de su curvatura, amplitud y longitud. La filosofía de intentar adecuar el canal a la lima es errónea y no debe ser descartada por la industria, dejando la responsabilidad de la preparación biomecánica al cirujano – dentista y no a merced del instrumento.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN.

Todos los instrumentos rotatorios en níquel – titanio deben ser utilizados en motores de la rotación baja y alto torque, preferiblemente eléctricos (cuadro 17), evitando el riesgo de fracturas por una posible variación en la velocidad de rotación. Aunque pueden ser utilizadas en micro motores accionados por aire y dotados por contra-ángulos de reducción, los beneficios financieros conseguidos con esta maniobra no superan los riesgos de un instrumento fracturado en el interior del canal radicular. Este riesgo de fractura es debido a la velocidad irregular de los motores neumáticos, sujetos a una deficiencia en el suplemento del aire.

La velocidad de operación varía de 150 a 2.000 RPM, dependiendo del tipo de instrumento. La presión ejercida por el cirujano - dentista en el contra – ángulo no tiene que exceder el equivalente para escribir con un lápiz. En el caso del instrumento se trabe en el interior del canal, el motor debe ser accionado en sentido antihorario para promover la expulsión de la lima.

No se debe intentar negociar el canal con los instrumentos rotatorios, pues fatalmente éstos sufrirán fractura. Primero, el canal debe ser ampliado hasta una lima 10 ó 15, para que después los instrumentos rotatorios actúen.

El número de veces que uno mismo instrumento puede ser reutilizado es motivo de controversia, pero de 4 a 5 veces parece ser un consenso. Todos los autores, sin embargo, afirman que la lima se debe examinar cuidadosamente después de su uso. En el caso de tener deformaciones en las espirales, el instrumento debe ser desechado.

SISTEMA LIGHTSPEED.

La técnica de utilización, sugerida por ROYG – CAYÓN et al (1997a), consiste en la ampliación del canal hasta la lima15 y el uso de limas Lightspeed en la longitud de trabajo, secuencialmente, hasta el calibre deseado. Debe ser hecho un escalonamiento, siempre recapitulando con la lima de memoria. El motor se debe ser accionado en una rotación constante de 750 a 2.000 RPM, no tiene que parar con las limas en el interior del canal y la irrigación debe ser ejecutada a cada intercambio de instrumento.

Los autores resaltan que el sistema Lightspeed se debe utilizar en el tallado del canal radicular, y no para negociarlo. Estos instrumentos no tienen capacidad de corte la punta, entonces, ejercer una presión apical es inútil y peligroso, puesto que las fracturas pueden ocurrir. No se tiene que saltear instrumentos, pues la resistencia de las paredes del canal radicular puede ocasionar fractura del instrumento.

La preparación de los tercios cervicales y medios se puede complementar con las brocas Gates – Glidden. La experiencia clínica de los autores muestra que, cuando es utilizado correctamente, el índice de fractura es bajo. No se debe utilizar los instrumentos menores (hasta 47.5) más de 8 veces y los mayores más de 16 veces.

SISTEMA QUANTEC.

La técnica del fabricante (Tycom, EE.UU.) sugiere el uso secuencial de las limas 1 a 10, sin necesidad de ensanchamiento previo del canal. La compañía afirma que es posible eliminar algunos de estos pasos, y que después de algunos entrenamientos el profesional será capaz de realizar toda la instrumentación del canal radicular con solamente 3 limas (preparación cervical con la lima 1, determinar la longitud de trabajo con la 2 y de la preparación apical con el instrumento 9).

SISTEMA ProFILE.

Debido a la popularidad sistema, varias técnicas de instrumentación fueron o se están desarrollando, usando 2 o hasta 3 sistemas integrantes de la familia ProFILE.

Aquí serán sugerida tres técnicas diferentes, una sugerida por el fabricante (Dentsply, EE.UU.), otra desarrollada por el profesor Philip Lumley (Birmingham, Inglaterra) y la tercera aportada por GUERISOLI, SOUSA – NETO y PÉCORA.

Técnica del fabricante .

La empresa sugiere una preparación de tipo corona – abajo modificada, donde no tiene necesidad del tallado previo del canal. Se hace inicialmente la preparación de los tercios cervical y medio, y posterior la preparación del tercio apical. No se hace escalonamiento, razón por la cual la conicidad de los canales instrumentados es poco acentuada.

Técnica sugerida por el profesor Philip Lumley (1999), utilizando las limas ProFILE taper 0.06.

Este autor hace inicialmente la exploración y ampliamiento de los canales radiculares hasta la lima 15. El uso de los instrumentos rotatorios obedece a la filosofía corona –abajo, con el uso secuencial de las limas 40, 35, 30, 25 y 20. Esta última debe llegar la longitud de trabajo. La velocidad usada es de 150 RPM para los principiantes. Más adelante, puede ser aumentada a 250 RPM. Se complementa la preparación del tercio apical con las limas manuales.

Técnica sugerida por GUERISOLI, SOUSA – NETO y PÉCORA .

En esta técnica, es hecho el retiro de las interferencias cervicales y ensanchamiento de los canales radiculares previo a la utilización de las limas ProFILE 0.04. Se utiliza las limas en secuencia ascendente, hasta un diámetro compatible con la anatomía del canal radicular instrumentado. Haga clic aquí para ver una secuencia del uso en un maniquí o aquí para ver un caso clínico.

DISCUSIÓN.

El surgimiento de las aleaciones de níquel - titanio y de su aplicación en la Endodoncia provocaron profundos cambios en los conceptos de preparación biomecánica del canal radicular. Las características de superelasticidad y efecto de memoria del nitinol, diferente del acero inoxidable, fueron aprovechadas en el diseño de estos nuevos instrumentos para obtener el máximo de flexibilidad con el mínimo de transporte del canal.

Los instrumentos rotatorios en acero, antes solamente coadyuvantes en la preparación de los conductos radiculares, sufrieron una transformación con la llegada del nitinol. Las características mecánicas de esta aleación vuelve posible la rotación de la lima en los canales curvos alcanzando la longitud de trabajo, preparando el canal para la obturación.

Los conocimientos de física, ingeniería y metalurgia sumados se están siendo aplicados constantemente en la creación de nuevos instrumentos, con una mayor capacidad de corte y menor producción alteraciones en el formato del canal.

Toda la nueva tecnología, sin embargo, pasa por un proceso de adecuación y racionalización de su uso. En la década de los 80’s, el ultrasonido fue utilizado exclusivamente en las más diversos aplicaciones, muchas veces de forma incorrecta. Después de que muchos fracasos y accidentes, su uso fue racionalizado y, se presenta actualmente como un poderoso auxiliar del cirujano – dentista, pero de uso limitado y con indicación precisa.

La literatura consultada señala que los instrumentos rotatorios en níquel – titanio están pasando por un proceso similar, donde es necesario la realización de investigaciones para aclarar de mejor manera si se usa tales instrumentos.

Los casos donde serán usados instrumentos rotatorios deben ser evaluados cuidadosamente, para prevenir una indicación incorrecta. Canales excesivamente amplios (como incisivos centrales, laterales y caninos jóvenes) no tienen que ser candidatos a una instrumentación con las limas rotatorias, pues estas serán ineficaces igual en conicidades mayores.

Actualmente, los fabricantes indican los instrumentos rotatorios en níquel – titanio para todas las etapas del tallado del canal. Pero, en el caso clínico presentado, el tallado inicial del canal fue hecho con las limas manuales para prevenir el riesgo de fractura del instrumento rotatorio, como certifican ROYG – CAYÓN et al (1997) y ESTRELA y FIGUEIREDO (1999). En hecho, estos instrumentos no fueron diseñados para explorar el canal y sí para ampliar y dar forma. Fue observada también la necesidad de ensanchamiento de la región cervical, eliminando la constricción en esta región para reducir al mínimo la tensión sufrida por las limas.

En la investigación aquí realizada con los canales simulados, se observó que las limas con punta roma NT Sensor / McXim quedan más centradas en el interior del canal simulado, desgastando las paredes de manera más uniforme, mientras que las limas con la punta cortante (Quantec serie 2,000) desgastan más la pared externa de la curvatura. Este método de evaluación del patrón de desgaste de los instrumentos es de valor extremo, puesto que permite al traslape de las imágenes iniciales y finales de los canales y la comparación cuantitativa de su alteración por la acción de las limas.

Los instrumentos con punta roma son imprescindibles en el mantenimiento de la forma original del canal, y la utilización de limas con punta activa cortante (Quantec series 2.000 y Quantec SC, por ejemplo) es un error que puede llevar a desvíos, transportes y perforaciones radiculares. Investigaciones realizadas por THOMPSON y DUMMER (1997a, b, c, d; 1998 a, b) están de acuerdo con los resultados encontrados en este estudio.

El rompimiento con el estándar ISO generó diseños de limas más racionales y eficientes, adecuados al movimiento de rotación en 360º que los nuevos sistemas ejecutan. Este mayor aumento en el diámetro de las limas hace que una pequeña parte del instrumento trabaje en contacto la dentina, disminuyendo el agotamiento e impidiendo que haya trabamiento. La desconfianza en los instrumentos con una conicidad mayor que el estándar ISO es infundada, pues los canales hechos con las limas taper 0.04 presentan un patrón de desgaste bastante conservador, como puede ser visto en las secuencias clínicas. En la instrumentación manual con retroceso (escalonamiento) programado de 1 milímetro, la conicidad producida es equivalente a una lima taper 0.05, con agravante de que las limas manuales actuasen de manera no uniforme en las paredes del canal. El uso de limas taper 0.06 parece ser, por lo tanto, una alternativa viable y segura, desde que es bien indicada.

Las limas ProFILE se presentan con una numeración simple, existiendo la posibilidad de escoge entre diversas conicidades. Todavía tiene la opción no – ISO, caso de la Serie 29, ProFILE GT y Orifice Shapers. De este modo, el profesional es capaz dar la forma deseada al canal, sin dependiendo de la filosofía sugerida por el fabricante. Lógicamente el cirujano – dentista no necesita todos los instrumentos de la familia ProFILE, pudiendo optar a solamente una.

El diseño de las limas Quantec es muy eficiente, con apoyos radiales extensos y buenas áreas de escape para detritos. Con la creación de las limas LX, de punta roma, uno de sus grandes defectos, la punta activa cortante, fue subsanado. Sin embargo, el proyecto peca por la tentativa de simplificar la preparación del canal, asumiendo que todos los conductos se pueden instrumentar de la misma manera, con la secuencia sugerida por el fabricante. El cirujano - dentista debe ser soberano en el escoge de la forma final del canal, sin transferir esta responsabilidad al instrumento.

La técnica de preparación sugerida por GUERISOLI, SOUSA – NETO y PÉCORA busca inicialmente remover interferencias cervicales, minimizando la tensión y el estrés sufrido por las limas y haciendo con que la fuerza aplicada en las paredes del canal sea regular. La utilización de instrumentos rotatorios después del ensanchamiento inicial del canal garantiza solamente que no se tendrán interferencias en el interior del conducto, capaces de provocar el trabamiento de la lima y de su fractura. La conicidad final del canal, sin embargo, podría ser aumentada con el objetivo de facilitar la obturación. Esto se puede obtenido a través del escalonamiento con 2 ó 3 limas o por la utilización de limas taper 0.06.

En caso de trabamiento accidental de la lima, el micromotor eléctrico es dotado con una llave para alterar el sentido de rotación. Cuando accionado en sentido antihorario, el motor expulsará la lima del canal como un tornillo. En caso de distorsión de las espirales de la lima, los autores son unánimes en la afirmación que esta debe ser desechada. La remoción de instrumentos rotatorios en Ni – Ti fracturados en el interior del canal radicular es extremadamente difícil, pues generalmente la fractura ocurre en la porción apical, con el instrumento en contacto íntimo con las paredes del canal. El ultrasonido no tiene que ser utilizado en hipótesis alguna, puesto que las aleaciones del níquel – titanio sufren fragmentación cuando están sometidos la vibración alta frecuencia.

Los instrumentos rotatorios presentan poca extrusión apical de detritos en comparación con técnicas manuales. Esto es debido a la acción rotatoria del instrumento, que lleva los desechos dentinario a la porción cervical de la raíz, siendo fácilmente removidas por la irrigación. HINRICHS et al (1998) y REDDY y HICKS (1998) afirman que tal vez este hecho auxilie en la recuperación de los tejidos periapicales, además de disminuir el dolor postoperatorio.

Un fenómeno varias veces relatados pro clínicos que utilizan estos sistemas es la no –concordancia entre el instrumento de memoria y el cono de gutapercha, o sea, el cono siempre se traba antes de la longitud de trabajo. Una de las explicaciones posibles es la elasticidad inherente de la dentina, que acomoda al instrumento rotatorio, pero no se distiende al recibir el cono de gutapercha. Por esta razón, si no es conseguido poner un cono del mismo diámetro que la lima de memoria, se debe seleccionar un cono menor con la punta cortada 0.5 milímetros. Existen actualmente en el mercado conos especiales de conicidades compatibles con las limas 0.04 y 0.06, volviendo más simple la obturación. Los nuevos aparatos, como System B, fueron proyectados para la obturación de canales instrumentados con sistemas rotatorios (incluso puede ser utilizado en canales instrumentados manualmente).

Autores como GLOSSON (1995), GAMBILL et al (1996) y BRYANT et al (1998a) afirman que la preparación de los canales radiculares con los instrumentos rotatorios es más rápida que con los instrumentos manuales, factor observado en la secuencia clínica demostrada aquí.

Delante de lo expuesto, se puede constatar que los instrumentos rotatorios son eficientes en el tallado de los canales radiculares, así que más investigaciones deben ser hechas con el objetivo de indicar cuál es la mejor técnica de utilización y de las indicaciones de estos instrumentos.

CONCLUSIÓN.

Las innovaciones tecnológicas están migrando de los laboratorios para el consultorio odontológico rápidamente, y el cirujano – dentista debe tener conocimiento teórico suficientes para poder evaluar el potencial y la indicación de los nuevos aparatos que aparecen en el mercado. El especialista tiene la obligación de mantenerse actualizado sobre los nuevos equipo en su área, adquiriendo el conocimiento necesario para su uso.

Los instrumentos rotatorios en níquel – titanio surgen como un arma más en el arsenal terapéutico del Endodoncista, no substituyendo la instrumentación manual sino complementándola. Los problemas inherentes a toda la nueva tecnología con el tiempo serán solucionados, tornándose rutinario el uso de tales instrumentos.

RESUMEN.

La llegada de las aleaciones de níquel – titanio trajo una serie de innovaciones en la Endodoncia. Entre ellas, se destacan los instrumentos rotatorios hechos de nitinol, el material dotado de superelasticidad y el efecto de memoria muy superior al acero inoxidable.

En esta monografía, fue estudiado el mecanismo de funcionamiento de las limas de níquel – titanio, así como su acción en canales simulados, dientes en maniquí y pacientes. Se observó que, a pesar de la tendencia de mayor desgaste en el lado opuesto a la curvatura del canal radicular, estos instrumentos son eficientes en el mantenimiento de la forma de los conductos, seguros y capaces proporcionar al cirujano – dentista mayor rapidez en el tallado de los canales.

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Fecha 15 de deciembre de 2005