ANÁLISE DOS SINAIS E SINTOMAS DE PACIENTES COM DESORDENS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

ANALYSIS OF THE SIGNS AND SYMPTOMS OF PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS

Renato Uetanabara: Cirurgião Dentista formando pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Marcelo Oliveira Mazzetto: Prof. Titular da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Takami Hirono Hotta: Prof. de Oclusão da Unifran e doutoranda pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

UETANABARA, R.; MAZZETTO, M.O.; HOTTA, T. H. Publicado na Revista de Odontologia de Lins (FOL), v.13, n.2 , p.44-49 , Jul/Dez 2001.

RESUMO:
A ocorrência dos sinais e sintomas das desordens temporomandibulares (DTMs) foi alvo do presente estudo de investigação. Os dados como: idade, sexo e queixa principal, foram obtidos através de entrevista realizada pelos alunos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. Os mesmos obtiveram através de exame clínico as amplitudes dos movimentos mandibulares como: movimentos de lateralidade, protrusão e a máxima abertura bucal. Para verificar a presença de ruídos articulares foi usado um estetoscópio, a palpação dos músculos ou regiões: masséter, pterigóideo medial e lateral, músculo posterior do pescoço, esternocleidomastóideo, supra e infra hiódeos e temporais anterior, médio e posterior foi realizada para verificar dor na região. A amostra correspondeu a 60 pacientes com diagnóstico prévio de alguma DTM, sendo 12 do sexo masculino e 48 do sexo feminino, a faixa etária entre 21-30 anos correspondeu a 31,66% dos casos. A dor na articulação temporomandibular (ATM) foi a queixa principal de 21,36% dos pacientes. O ruído articular tipo estalo esteve presente em 75% dos pacientes analisados. A amplitude do movimento de máxima abertura bucal entre 31-40 mm foi um achado em 41,66% dos casos, a amplitude do movimento de protrusão mandibular entre 6-10 mm esteve presente em 48,33% e em relação as amplitudes dos movimentos de lateralidade verificamos que 54,16% dos pacientes apresentaram valores entre 6-10 mm.
UNITERMOS: Articulação temporomandibular; desordem da articulação temporomandibular; sinais e sintomas.

SUMMARY:

The target of this investigative study was the occurrence of symptoms and signs of temporomandibular disorders (DTMs). Data like age, sex and main complaint, were obtained through interview performed by students at the Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. The students also obtained by clinical examination the amplitude of mandibular movements like: laterality movements, protrusion and the maximal opening of the mouth. In order to verify the presence of articular bruits was used a stethoscope, the palpation of the muscles or regions: masseter, lateral and medial pterygoideus e, muscle posterior of neck, sternocleidomastoid, supra and infra hyoid and anterior, posterior and medial temporalis, was realized to verify pain in the area. The sample corresponded to 60 patients (12 males and 48 females) with previous diagnostic of a DTM; the age ranging between 21-30 years corresponded to 31.66% of the cases. The pain in the temporomandibular joint (TMJ) it went to main complaint of 21,36% of the patients. The noise to articulate type crack it was present in 75% of the analyzed patients. The width of the movement of maximum buccal opening among 31-40 mm was a discovery in 41,66% of the cases, the width of the movement of protrusion mandibular among 6-10 mm was present in 48,33% and in relationship the widths of the laterality movements verified that 54,16% of the patients presented values among 6-10 mm.
UNITERMS: Tempromandibular joint; temporomandibular joint disorders; signs and symptoms.

1. INTRODUÇÃO

As desordens do sistema mastigatório incluiu qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos maxilares , das ATMs, dos músculos bucofaciais, dos músculos mastigadores e dos suprimentos vasculares e nervosos desses tecidos. Os resultados das desordens podem ser variados e amplos23.
Através dos tempos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm sido designados por uma variedade de termos19. RAMFJORD & ASH22 (1971) introduziram o termo distúrbios funcionais da articulação temporomandibular, alguns termos descreviam fatores etiológicos prováveis, como distúrbio ocluso mandibular9 e mioartropatia da articulação temporomandibular10.
BELL2 (1982) sugeriu o termo desordens temporomandibulares, que não engloba somente problemas isolados da articulação temporomandibular mas incluiu todos as desordens associados com a função do sistema mastigatório19.
As DTMs incluem a síndrome da dor miofascial, desordens articulares, deslocamento, osteoartrite, artrite infecciosa e reumatóide, hipomobilidades e anquiloses17.
A epidemiologia das perturbações funcionais do sistema mastigatório recebeu atenção crescente nos últimos anos. Isto é refletido em várias investigações publicadas, que mostraram uma alta e inesperada freqüência dos sintomas das desordens mandibulares na população estudada18.
No trabalho de LUZ & OLIVEIRA17 (1994), o sexo feminino apresentou uma alta freqüência nas DTMs, sendo a faixa etária entre 21-30 anos a mais afetada. CORREIA4 (1983) realizou estudo sobre a prevalência de sintomatologia nas disfunções da ATM e suas relações com dados pessoais e perdas de elementos dentais. Concluiu que existe maior prevalência no gênero feminino, na faixa etária entre 21 e 30 anos. A presença de dor bilateral foi a principal queixa, seguida de limitação funcional (30,77%).
Sinais clínicos de desarranjos internos da ATM foi um achado em 19% dos pacientes analisados na pesquisa de LUNDH & WESTESSON16 (1991), e 7% apresentaram estalos recíprocos da ATM com limitação na movimentação mandibular. Este índice é estatisticamente baixo em relação aos ruídos funcionais encontrados por outros autores tais como HANSSON & NILNER13 (1975), LUNDH & WESTESSON14, 15(1985/1988) que encontraram um índice de 65% e entre 17% e 23% respectivamente para os estalos da ATM.
OLIVEIRA20 (1980) realizou um estudo em pacientes portadores de DTMs com ruídos articulares. O tipo mais freqüente foi o estalo, com 73,3%, sendo que dor articular foi constatada em aproximadamente 50% dos pacientes. A maior incidência ocorreu no gênero feminino, com 68,4%, e na faixa etária de 21 a 40 anos (57,7%).
DONEGÁ5 et al. (1997) analisando a sintomatologia de pacientes com disfunção intra articular da ATM, verificaram que a dor pré auricular foi a queixa principal de 40,7% dos pacientes. O sexo feminino foi predominante numa relação de 3,2:1 com o sexo masculino e a faixa etária compreendida entre 21-30 anos apresentou uma maior prevalência com 33,3% dos casos.
Aproximadamente 70% dos pacientes com dor na ATM também se queixam de problemas no ouvido. Isto ocorre, devido a proximidade do ouvido com a ATM, que cria uma condição freqüente de dor reflexa nos casos de DTMs 19.
A sensibilidade muscular à palpação apresentou um índice de 42% no estudo desenvolvido por GRAHAM11 et al. (1982) onde avaliou-se a relação entre a incidência da dor miofascial com as condições oclusais dos pacientes.
Segundo OKESON19 (1992), a condição oclusal pode aumentar a hiperatividade muscular diurna a um grau maior que a atividade noturna e dessa forma condições oclusais desfavoráveis podem aumentar ao máximo a atividade e tônus do músculo que por sua vez leva ao colapso.
MOLIN18et al. (1976), avaliando a freqüência dos sintomas de desordens mandibulares em uma população masculina jovem, constatou que 16% apresentaram uma sensibilidade muscular a palpação em uma ou mais áreas da região da ATM e nos músculos da mastigação. A abertura bucal máxima apresentou uma média de 55.1 mm dentre os 253 pacientes analisados.
A máxima abertura bucal de 311 pacientes (29.1%) ficou no intervalo de 50-54 mm e o músculo pterigóideo lateral foi o mais sensível a palpação (29%) no estudo desenvolvido por HANSSON e NILNER13 (1975), onde sugeriu-se que as disfunções dos músculos mastigatórios são elevados e que estima-se que 25-30% dos pacientes examinados necessitam de algum tipo de tratamento.
PROCÓPIO21 (1992), em estudo das relações de amplitudes máximas dos movimentos mandibulares, em uma amostra de pacientes com DTMs, verificou que 32,6% apresentavam abertura máxima £ 39mm, 40% apresentavam protrusão máxima £ 4mm, 20%, lateralidade direita máxima £ 4mm, e 14,5%, lateralidade esquerda máxima £ 4mm. Assim é de fundamental importância o reconhecimento dos sinais e sintomas que envolvem as desordens temporomandibulares. Este trabalho tem como proposição analisar os sinais e sintomas dos pacientes com DTMs.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliados 60 pacientes atendidos na Disciplina de Oclusão II da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Através de entrevista foram obtidos os dados pessoais dos pacientes e a queixa principal. A coleta dos dados foi feita pelos alunos da graduação da Faculdade, com devida instrução prévia (aula teórica) dos exames realizados.
Foram avaliados pela palpação bilateral os seguintes músculos ou regiões para verificar sensibilidade ou sintomatologia dolorosa: masséter, pterigóideo medial, temporal anterior, temporal médio, temporal posterior, músculo posterior do pescoço, esternocleidomastóideo, supra hiódeo e infra hiódeo e pterigóideo lateral.
A presença de ruídos articulares do tipo estalo foram verificados através do auxílio de um estetoscópio. A mensuração dos dados: abertura bucal máxima (adicionado o valor do trespasse vertical), protrusão (adicionado o valor do trespasse horizontal) e movimentos de lateralidade (a partir da linha média e com os dentes em contato) foram realizados com o auxílio de réguas flexíveis e lápis.

3. RESULTADOS

Em relação a idade e sexo a tabela 1 mostra os resultados obtidos. A maior incidência das DTMs foi verificada no sexo feminino (80%) e compreendida na faixa etária de 21-30 anos (28,33%).
Tabela 1: Distribuição da amostra em relação ao sexo e idade
Faixa etária 11 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Total
Masculino 3 2 2 2 3 - 12
Feminino 8 17 9 9 2 2 48

A dor na ATM foi a queixa principal de 21,36% dos pacientes, seguido da dor de cabeça com 13,67%. É importante salientar que em relação a queixa principal, a grande maioria dos pacientes relataram durante a anamnese mais de uma queixa. A tabela 2 ilustra os resultados.
Tabela 2: Freqüência da queixa principal
Queixa Principal Dor na ATM Dor de cabeça Estalos Dor muscular Dor de ouvido Dificuldade de abrir a boca Travamento mandibular Desgaste dental Bruxismo Zumbido no ouvido Crepitação Total
Número 25 16 16 15 14 13 5 5 5 2 1 117
% 21,36 13,67 13,67 12,82 11,96 11,11 4,27 4,27 4,27 1,70 0,85 100

Os ruídos articulares do tipo estalo apresentaram uma incidência de 75% no presente estudo, sendo que 41,66% desses estalos eram bilaterais. A distribuição dos pacientes de acordo com os ruídos articulares verificados à ausculta é apresentada na tabela 3.
Tabela 3 : Freqüência dos ruídos articulares; estalos.
Lado Direito Esquerdo Bilateral Total
Número 11 9 25 45
% 18,33 15,00 41,66 75,00

A distribuição dos pacientes em relação a abertura bucal máxima é observada na tabela 4. Verificamos que 41,66% dos pacientes apresentaram uma máxima abertura bucal entre 31-40 mm e que apenas 3 pacientes (5%) esta abertura estava entre 10-20mm.
Tabela 4: Distribuição dos pacientes de acordo com o movimento da máxima abertura bucal.
Abertura bucal máxima 10-20mm 21-30mm 31-40mm 41-50mm 51-60mm
Número 3 11 25 16 5
% 5,00 18,33 41,66 26,66 8,33

Os movimentos de lateralidade direita e esquerda entre 6-10 mm correspondeu a uma porcentagem de 54,16% dos casos. A tabela 5 lista os resultados obtidos.
Tabela 5: Distribuição da amostra em relação aos movimentos de lateralidade direita e esquerda.
Lado Direito Esquerdo Total %
0-5mm 19 18 37 30,83
6-10mm 32 33 65 54,16
11-15mm 8 8 16 13,33
16-20mm 1 1 2 1,66

O maior número de casos em relação a protrusão ficou concentrada entre 6-10 mm, que atingiu um índice de 48,33% dos pacientes analisados como mostra a tabela 6.
Tabela 6: Distribuição dos pacientes em relação ao movimento de protrusão mandibular.
Amplitude 0-5mm 6-10mm 11-15mm
Número 26 29 5
% 43,33 48,33 8,33

A tabela 7 enumera a incidência de dor e sensibilidade à palpação muscular. O músculo pterigóideo lateral foi o mais afetado com 86,66%, seguido pelo músculo pterigóideo medial e músculo masséter.
Tabela 7: Dor muscular à palpação.
Lado Direito Esquerdo Ambos Total
Masseter 13,33% 16,66% 23,33% 53,33%
Pterigóideo medial 10,00% 11,66% 27,00% 66,66%
Temporal anterior 6,66% 8,33% 23,33% 38,33%
Temporal médio 6,66% 13,33% 16,66% 36,33%
Temporal posterior 8,33% 10,00% 23,33% 41,66%
Músculo post. pescoço 10,00% 11,33% 25,33% 46,66%
Esternocleidomastóideo 13,33% 18,33% 18,33% 50,00%
Supra e infra hiódeos 6,66% 15,00% 15,00% 36,66%
Pterigóideo lateral 15,00% 18,33% 53,33% 86,66%

4. DISCUSSÃO

No presente trabalho de análise da sintomatologia de pacientes com desordens temporomandibulares, verificamos que o sexo feminino foi predominante com 80% dos casos estudados estando de acordo com alguns estudos (LUZ & OLIVEIRA17, 1994; CORREIA4, 1983; COOPER3, 1993; GELB & BERNSTEIN8, 1983 ). DONEGÁ5 et al. (1997) verificou que em pacientes com disfunções intra articulares a incidência do sexo feminino foi de 76,66%. A faixa etária mais acometida pelas DTMs foi a de 21-30 anos no presente estudo com 31,66%, sendo 28,33% do sexo feminino e 3,33% do sexo masculino na respectiva faixa etária. Assim como o estudo de LUZ e OLIVEIRA17 (1994) onde 13 (29,54%) dos 44 pacientes com DTMs estavam na faixa etária de 21-30 anos e o de GELB & BERNSTEIN8 (1983).
A queixa principal mais freqüente foi a dor na ATM (21,36%), seguida dos estalos articulares e dores de cabeça que apresentaram a mesma porcentagem (13,67%). A dor na ATM como queixa principal dos pacientes com DTMs no presente estudo está de acordo com os achados de UETANABARA27 et al. (1999) onde foram avaliados 225 pacientes, dos quais a mesma queixa apresentou a maior freqüência, com 32% dos casos. DONEGA5 et al. (1997), concluíram em sua pesquisa que a dor pré auricular foi o achado mais comum dos 30 pacientes com disfunção intra articular. Dores articulares e sons articulares poderão se constituir na queixa principal do paciente, ou a condição poderá ser subaguda e não descoberta até que a palpação ou teste de provocação sejam utilizados26.
No estudo feito por GROSS & GALE12 (1983) a prevalência dos sons articulares foi de 34,7%, porém, não especificaram se era do tipo estalo ou crepitação. A prevalência dos estalos articulares da ATM segundo o estudo de DWORKIN6 et al. (1990) foi de aproximadamente 40% dos casos analisados e de 70% na pesquisa desenvolvida por AGERBERG & CARLSSON1 (1972). Apesar dos estalos articulares apresentarem a segunda queixa dos pacientes neste estudo, 75% dos pacientes o apresentaram, demonstrando muitas vezes, que este tipo de ruído articular não está acompanhado de sintomatologia dolorosa e podem passar desapercebidos pelos pacientes.
Na avaliação dos movimentos mandibulares máximos, foram observados com maior freqüência a abertura bucal entre 31-40mm (41,66%). RIEDER24 et al. consideram uma limitação uma abertura menor que 40mm. Nos movimentos de lateralidade a freqüência foi maior na amplitude compreendida entre 6-10mm o que é considerada normal, segundo FRICTON7 et al. (1988).
A presença da dor muscular a palpação foi um achado freqüente principalmente no pterigóideo lateral (86,66%) e masséter, o que está de acordo com alguns trabalhos8, 13, 18. Estudos sobre o conjunto de DTMs relataram ser freqüente o envolvimento dos grupos musculares citados (PROCÓPIO22, 1992).

5 CONCLUSÕES

1.O sexo feminino apresentou uma maior freqüência nas DTMs, numa proporção de 4:1 em relação ao sexo masculino.
2.Aproximadamente 28% dos pacientes com DTMs, estão na faixa etária de 21-30 anos.
3.Dor na ATM foi a queixa principal de 21,36% dos pacientes.
4.O ruído articular do tipo estalo apresentou uma alta incidência, sendo os estalos bilaterais o mais freqüente (41,66%).
5.Houve predomínio (41,66%) na amplitude de máxima abertura bucal máxima entre 31-40mm.
6.Os movimentos de lateralidade direita e esquerda entre 6-10mm apresentaram porcentagens mais elevadas (54,16%)..
7. Em relação a protrusão a maioria (48,33%) apresentou uma amplitude entre 6-10mm.
8. A sintomatologia dolorosa do músculo pterigóideo lateral, apresentou-se em 86,66% dos pacientes analisados.

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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