ESTUDO “IN VITRO” DA INFILTRAÇÃO MARGINAL CORONÁRIA EM CANAIS RADICULARES OBTURADOS.
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia, Programa Odontologia Restauradora, opção Endodontia.
RESUMO | INTRODUÇÃO | RETROSPECTIVA DA LITERATURA | PROPOSIÇÃO | MATERIAL E MÉTODO
RESULTADOS | DISCUSSÃO | CONCLUSÃO | REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS | SUMMARY
O objetivo do presente trabalho consistiu
em avaliar, “in vitro”, a infiltração marginal coronária
de canais radiculares obturados com observância dos seguintes fatores:
efeito da remoção da “smear layer” durante a instrumentação
dos canais e utilização de dois tipos de cimentos obturadores.
Evidenciou-se a infiltração
marginal coronária pela tinta Nanquim. Para isto, utilizou-se sessenta
e quatro caninos de estoque, dotados aproximadamente do mesmo tamanho.
Lavavam-se os dentes, antes estocados em solução de timol
a 0,1%, durante 24 horas em água corrente, para a remoção
de resíduos desta solução. Realizou-se a instrumentação
dos canais radiculares com limas do tipo K (Moyco Union Broach® - USA)
e com adoção da técnica “step-back”. Utilizou-se hipoclorito
de sódio a 1% como solução irrigante, num volume de
10 ml por canal. Dois dentes compuseram o grupo controle positivo e dois,
o negativo.
Dividiram-se os demais dentes em 3 grupos
iguais. Grupo I, tiveram 10 dentes obturados com cimento Sealer 26Ò
e 10 dentes com cimento do tipo Grossman, com cones de guta-percha e com
adoção da técnica da condensação lateral.
Grupo II, os canais radiculares receberam uma irrigação final
com 15 ml de solução de EDTA a 17%, por 10 minutos e a seguir
tiveram os seus canais obturados, de modo idêntico ao Grupo I. Grupo
III, os canais radiculares receberam a aplicação adicional
de Laser Er:YAG com os parâmetros de 140mJ, 15Hz e energia total
de 42J e, a seguir, obturaram-se os canais radiculares conforme o Grupo
I.
A seguir, selaram-se os dentes com CimpatÒ
e estocados a 37ºC em umidade relativa de 95%, por uma semana. Após
este tempo, romoveu-se o selador provisório e as superfícies
externas dos dentes foram impermeabilizadas com três camadas de cianoacrilato.
Imergiram-se os dentes em tinta Nanquim onde permaneceram à 37ºC
por 60 dias.
Decorrido o tempo de armazenagem, os dentes
foram descalcificados em ácido clorídrico a 5%, desidratados
em bateria de álcool ascendente e diafanizados em salicilato de
metila. Após a diafanização mediu-se a infiltração
coronária. Os resultados evidenciaram que o cimento Sealer 26Ò
permitiu menor infiltração coronária que o cimento
tipo Grossman, de modo estatísticamente significante (p<0,01).
A utilização de procedimentos que removem a “smear layer”
(hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% e hipoclorito de sódio
a 1% + Laser Er:YAG) não apresentaram diferença estatisticamente
significante entre si (p>0,05), e propiciaram menor infiltração
marginal coronária que os canais irrigados somente com a solução
de hipoclorito de sódio a 1% (p<0,01).
O sucesso do tratamento endodôntico
é determinado pelo preparo, limpeza, desinfecção e
obturação hermética e tridimensional de todo o sistema
de canais radiculares.
Assim, um canal radicular adequadamente
selado é imprescindível para que ocorra êxito na terapia,
e isto pode ser constatado por uma quantidade de trabalhos onde a eficiência
seladora das obturações foi analisada nas mais diferentes
condições experimentais (HOLLAND et al., 1974, 1991a e b,
e 1997; ESTRELA et al., 1994; PESCE et al., 1995, 1997; FERRAZ 1999).
A maioria das pesquisas que analisam a
qualidade seladora das obturações dos canais radiculares,
e via de regra, o fazem por via apical. Porém, nas últimas
duas décadas, especial atenção foi dada à infiltração
marginal coronária.
Entendeu-se que o sucesso do tratamento
endodôntico, ao longo do tempo, é, também, resguardado
pelo selamento coronário, preservando o canal radicular de possíveis
contaminações reincidentes. A infiltração marginal
coronária vem se destacando como uma das mais importantes e preocupantes
causas do insucesso endodôntico, por comprometer o selamento hermético
dos canais radiculares (SWANSON & MADISON 1987; MADISON et al. 1987;
TORABINEJAD et al. 1990; SAUNDERS & SAUNDERS 1994; TAYLOR et al., 1997).
A infiltração coronária
é a passagem de fluidos, microorganismos e substâncias na
interface entre o material de preenchimento e as paredes do canal radicular,
podendo provocar a contaminação do periápice. Por
esse motivo, a infiltração coronária é considerada
um dos fatores determinantes para o insucesso do tratamento endodôntico.
A fase final do tratamento endodôntico
consiste em obturar todo o sistema de canais radiculares, de modo completo
e compacto, com agentes não irritantes, com boas propriedades físico-químicas,
capazes de assegurar um selamento hermético, dificultando a microinfiltração,
impedindo a reinfecção e criando um ambiente biológico
favorável para que se processe a cicatrização dos
tecidos periapicais (COHEN & BURNS 1994).
O selamento hermético é um
dos aspectos que gera maior controvérsia, pois faz parte de um ideal
ainda não alcançado, sempre em busca de um material que preencha
todos os requisitos físicos, químicos e biológicos
determinados pelo meio científico.
HOVLAND & DUNSHA (1985), demonstraram
que a infiltração ocorre nas interfaces da dentina e cimento;
entre o cimento e os cones de guta-percha, por entre o cimento e pela dissolução
e ou desintegração deste material.
A recontaminação do tratamento
endodôntico, comprometendo o selamento obtido, pode ocorrer em algumas
circunstâncias como: cárie recorrente, expondo o material
de obturação; fraturas de estruturas dentárias e de
material obturador; deslocamento e ou queda da restauração;
demora na colocação da restauração definitiva
e queda do cimento selador provisório.
Alguns fatores podem influir na infiltração
coronária, tais como: a) preparo e limpeza dos canais radiculares;
b) técnica usada para obturar os canais radiculares; c) cimentos
obturadores utilizados e d) tempo para que ocorra a percolação
total da obturação dos canais.
No que diz respeito à limpeza dos
canais radiculares, há grande preocupação de que a
presença da “smear layer” nas paredes dentinárias dos canais
radiculares favoreça a infiltração marginal (SAUNDERS
& SAUNDERS, 1992; BEHREND et al., 1996; VASSILIADES et al., 1996 e
TAYLOR et al., 1997).
A remoção da “smear layer”
pode ser conseguida, além do uso de soluções ácidas
(ácido cítrico), com o uso do EDTA, preconizado por ØSTBY
(1957). A ação do EDTA na remoção da “smear
layer” foi, pela primeira vez, observada por McCOMB & SMITH (1975)
e, a seguir, constatada por inúmeros pesquisadores (YAMADA et al.
1983; MADER et al. 1984; GARBEROGLIO & BECCE 1994, SEN et al.,1995).
Atualmente, com o desenvolvimento de vários
aparelhos de Laser (Er:YAG, Nd:YAG, CO2 e Argônio), que podem ser
utilizados no interior dos canais radiculares, muitas pesquisas foram realizadas
e comprovaram a eficiência dessa nova tecnologia em promover canais
radiculares mais livres de “débris” e “smear layer” (TANI &
KAWADA, 1987; LEVY, 1992; MACHIDA et al.; 1995; AZAN KHAN et al., 1997;
BLUM & ABADIE, 1997; COBB et al., 1997; MATSUOKA et al.; 1998; TAKEDA
et al., 1998 a, b e c, 1999; CECCHINI et al., 1999).
Quanto ao emprego das técnicas de
obturação de canais radiculares, observou-se que a técnica
da condensação lateral foi utilizada em muitos trabalhos
e tem sido empregada com uma técnica controle, em trabalhos comparativos
(MADISON et al., 1987; MADISON & WILCOX, 1988; KHAYAT et al., 1993;
WU et al., 1993; SAUNDERS & SAUNDERS, 1992 e 1994; TROPE et al., 1995
e BAUNGARDNER et al., 1995).
Uma grande variedade de cimentos obturadores
de canais radiculares foi objeto de estudo frente à infiltração
marginal coronária. Essas pesquisas evidenciaram que a infiltração
marginal coronária ocorre em maior ou menor grau, em todos os tipos
de cimentos testados (MADISON et al., 1987; CHOW et al., 1993; KHAYAT et
al., 1993; WU et al., 1993; SAUNDERS & SAUNDERS, 1994; TIDSWELL et
al., 1994; MOSHONOV et al., 1995; e LEONARD et al., 1996).
Outro fator bastante controvertido no estudo
da infiltração marginal coronária é o tempo
necessário para que ocorra a percolação total no canal
obturado. Os resultados não são semelhantes, pois o tempo
necessário para que a infiltração ocorra é
dependente de várias condições e, dentre elas, podem-se
citar: a) tamanho da molécula do corante utilizado; b) viscosidade,
densidade e tensão superficial da solução identificadora
empregada e c) microorganismos utilizados. Assim, TORABINEJAD et al. (1990)
relataram ser necessário tempo entre 24 a 48 dias, dependendo do
tipo de microorganismo; KHAYAT et al. (1993) constataram contaminações
totais de canais obturados em 30 dias; WU et al. (1993) evidenciaram contaminação
total em apenas sete por cento dos canais obturados no tempo de cinqüenta
dias.
As contradições são
próprias das pesquisas, pois cada metodologia empregada tem suas
particularidades. Porém, um fato é inconteste e está
presente em todos as pesquisas aqui citadas: a ocorrência da infiltração
marginal coronária em canais obturados.
Nos dias atuais, o Laser de Er:YAG vem
sendo cada vez mais aplicado como coadjuvante na limpeza dos canais radiculares
por ser capaz de remover “débris” e “smear layer” sem causar danos
térmicos às paredes dos canais e à superfície
externa dos dentes (MATSUOKA et al.; 1998; TAKEDA et al., 1998 a, b e c,
1999; CECCHINI et al., 1999 e PÉCORA et al., 2000a) e ainda não
foi pesquisado o seu efeito sobre as circunstâncias que evitam a
infiltração marginal coronária de canais obturados,
dentre elas a remoção da “smear layer”.
Assim, propõe-se, neste trabalho,
investigar a infiltração marginal coronária com observância
da ação do Laser Er:YAG e da solução de EDTA
a 17%, aplicados após a instrumentação dos canais
radiculares com solução de hipoclorito de sódio a
1% e posterior obturação com cimentos do tipo Grossman e
cimento à base de resina epóxica.
Para melhor entendimento, a revisão de literatura será abordada nos seguintes tópicos:
2.1 Infiltração coronária.
2.2 O Laser de Er:YAG na remoção da “smear layer” das paredes de dentina dos canais radiculares.
2.1 Infiltração coronária.
A literatura tem enfocado, durante muitos
anos, o estudo sobre a infiltração marginal apical, em canais
obturados. Entretanto, o selamento coronário desses dentes pode
ser tão importante quanto o selamento apical, resultando no sucesso
ou insucesso da terapia endodôntica (MADISON & WILCOX, 1988).
SWANSON & MADISON (1987) avaliaram
a infiltração coronária, após a exposição
dos canais radiculares à saliva artificial, por vários períodos
de tempo. Foram utilizados setenta dentes unirradiculares, obturados pela
técnica da condensação lateral e com o cimento Roth®.
As aberturas coronárias foram seladas com cimento provisório
e os dentes colocados em umidificador por 48 horas, até o endurecimento
do cimento endodôntico. Em seguida, foram removidos os selamentos
provisórios, e os dentes imersos, com as câmaras pulpares
abertas, em saliva artificial por períodos de 3, 7, 14, 28 e 56
dias. Após decorrido o tempo experimental, para cada grupo, os dentes
eram removidos da saliva e colocados em tinta Nanquim por 48 horas para
evidenciar a infiltração. Os resultados mostraram, por meio
de medidas lineares de corante, que todos os grupos expostos à saliva
apresentaram considerável penetração do evidenciador,
que variava de 79 a 85% do canal radicular. Não se observou diferença
estatística significante entre os grupos expostos à saliva
nos diferentes períodos de tempo.
MADISON et al. (1987) compararam a infiltração
coronária em canais obturados pela técnica da condensação
lateral com guta-percha e três tipos de cimentos: Sealapex®,
AH 26® e Roth®. Após a obturação, a cavidade
de acesso endodôntico foi selada com cimento provisório e
colocada em umidificador por 48 horas. Imediatamente após, foram
removidos os selamentos provisórios e os canais obturados foram,
expostos à saliva durante uma semana, em seguida foram imersos em
tinta Nanquim, por 48 horas. Os resultados mostraram que o AH 26® apresentou
infiltração coronária significantemente maior (p?0,02)
quando comparado com os outros cimentos testados, e que não havia
diferença significativa entre os cimentos Sealapex® e Roth®.
WHITE et al. (1987) avaliaram a capacidade
de penetração dos materiais obturadores (Phema®, Roth®,
AH 26®) nos canalículos dentinários, com e sem a presença
de “smear layer”. Os canais receberam, durante a sua biomecânica
irrigação com hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA
17%. Por meio da microscopia eletrônica de varredura, os autores
demonstraram que a remoção da “smear layer” melhorava a qualidade
do selamento das obturações, permitindo o imbricamento mecânico
dos cimentos nos canalículos dentinários, sem diferença
estatística significante entre os cimentos. Os autores salientaram
que a presença da “smear layer” tornava a penetração
dos cimentos nos canalículos dentinários impraticável.
MADISON & WILCOX (1988) realizaram
um estudo “in vivo”, com o intuito de verificar a infiltração
coronária de canais radiculares obturados. Para isso, eles utilizaram
64 dentes posteriores de macacos. Os dentes tiveram os canais obturados
pela técnica da condensação lateral e três tipos
de cimentos (AH26®, Roth®, Sealapex®). As aberturas coronárias
foram seladas com cimento provisório até o endurecimento
do cimento obturador. Após 72 horas, os selamentos coronários
provisórios foram removidos, ficando os canais expostos à
cavidade bucal durante uma semana. Os animais foram sacrificados e os dentes
foram extraídos e imersos em tinta Nanquim por 48 horas. Os resultados
demonstraram presença de infiltração ao corante em
todos os grupos, porém sem diferença significativa entre
os cimentos testados.
Trabalhos de relevante importância
para as pesquisas sobre infiltração apical e coronária
foram realizados por GOLDMAN et al. (1989) e posteriormente por HOLLAND
et al. (1990 e 1991a e b). Esses autores demonstraram, em seus estudos,
a necessidade de utilizar a aplicação de vácuo, como
etapa da metodologia de trabalho, em função da presença
dos bolsões de ar como elemento de resistência à penetração
do identificador empregado, seja ele um corante, um radioisótopo
ou outro tipo qualquer de substância apropriada para verificação
das infiltrações.
TORABINEJAD et al. (1990) avaliaram o tempo
necessário que a saliva artificial contaminada com duas espécies
de bactérias (Sthaphylococcus epidermidis e Proteus vulgaris) pudessem
penetrar em toda a extensão do canal radicular obturado, no sentido
cérvico-apical. Para isso, foram utilizados 45 dentes com canais
obturados pela técnica da condensação lateral e cimento
Roth®. Os resultados demonstraram que, em um período médio
de aproximadamente de 48 dias o P. vulgaris alcançava o ápice
radicular, enquanto que o S. epidermidis necessitava de um tempo médio
de 24 dias. Os autores salientaram que canais radiculares obturados expostos
ao meio bucal por mais de trinta dias deveriam ser retratados.
MAGURA et al. (1991) avaliaram “in vitro”,
a infiltração coronária por meio de penetração
de saliva humana, utilizando dois métodos de análise: exame
histológico e penetração de corante. Utilizaram 160
dentes, obturados pela técnica da condensação lateral
e cimento Roth’s®. As aberturas de acesso foram seladas com IRM e colocadas
em umidificador por uma semana. Em seguida, 100 dentes tiveram as restaurações
provisórias removidas, e juntamente com os demais que permaneceram
com as coroas seladas, foram mantidos em saliva humana à 37ºC
e 100% de umidade em períodos de 2, 7, 14, 28 e 90 dias. Os resultados
mostraram que a penetração de saliva avaliada pelo corte
histológico foi significantemente menor quando comparada com a análise
da infiltração de corante. Quanto maior o tempo de exposição
à saliva, maior era a infiltração coronária.
Ao final de três meses de imersão dos dentes em saliva, ocorreu
um aumento significante da infiltração marginal em todos
os grupos, que permaneceram ou não com cimento provisório,
sem diferença estatística significante entre eles. Os autores
enfatizaram que canais radiculares obturados, não restaurados definitivamente
no período de três meses, devem ser retratados.
SAUNDERS & SAUNDERS (1992) estudaram
o efeito da remoção da “smear layer” sobre a infiltração
coronária em sessenta canais que foram obturados com dois tipos
de cimentos: Tubliseal? e Vitrebond?. Para a remoção da “smear
layer” foi utilizado uma solução de ácido cítrico
a 40%. Após a obturação, as cavidades coronárias
foram seladas, e os dentes permaneceram em umidificador por uma semana.
Anteriormente ao teste de infiltração, foi realizada a termociclagem
em temperaturas de 4?C, 37?C, 55?C, por um período de 8 horas. Em
seguida, os dentes foram secados, isolados externamente com cianoacrilato,
e colocados em tinta Nanquim, com o acesso coronário aberto, por
noventa horas. Posteriormente, os dentes foram descalcificados, desidratados
e diafanizados para permitir a visualização e a mensuração
da penetração linear de corante. Os resultados mostraram
que a remoção da “smear layer” reduzia significantemente
a infiltração coronária, com os dois cimentos testados.
Porém, quando comparados os cimentos entre si, a infiltração
coronária com o cimento Tubliseal? foi significantemente maior que
o Vitrebond? (p ? 0,001).
PÉCORA (1992) estudou o efeito das
soluções de Dakin e EDTA, isoladas, alternadas e misturadas,
sobre a permeabilidade da dentina radicular. As misturas e associações
foram utilizadas na proporção 1:1. Verificou que o uso do
EDTA durante a instrumentação promove aumento da permeabilidade
de modo estatisticamente semelhante ao uso da solução de
Dakin. Porém, o uso misturado ou alternado dessas soluções
aumenta significantemente a permeabilidade da dentina radicular.
FIDEL (1993) estudou as propriedades físico-químicas
(escoamento, tempo de trabalho, espessura do filme, estabilidade dimensional,
solubilidade e desintegração, radiopacidade, adesividade
e pH) dos cimentos (Sealer 26®, Apexit®, CRCS®, Fill Canal®
e PR-Sealer®). Os testes foram realizados de acordo com a especificação
número 57 da ADA (1983). Concluiu que os menores valores de adesividades
à dentina eram obtidos quando a superfície dentinária
não recebia a aplicação de EDTA. Após a aplicação
do agente quelante sobre a dentina, os cimentos exibiram aumento de suas
adesividades, com exceção do cimento Sealapex®.
CHOW et al. (1993) avaliaram a penetração
de endotoxina bacterianas através da porção coronária
de canais radiculares, que foram obturados com o uso da técnica
da condensação lateral. Eles utilizaram o cimento Roth®.
Os autores observaram que endotoxina colocada no terço coronário
do canal radicular atingiram a região apical num período
de 20 dias.
WU & WESSELINK (1993) realizaram uma
extensa revisão de literatura sobre infiltração coronária
e apical, analisando as metodologias empregadas para a realização
dos experimentos. Eles concluíram que havia uma diversificação
muito grande, tanto nas metodologias empregadas quanto nos resultados obtidos,
e baseados nas suas conclusões, fizeram algumas recomendações
tais como: a) emprego de vácuo; b) maior controle no comprimento
e anatomia dos canais utilizados, sempre pertencentes ao mesmo grupo de
dentes, levando-se em consideração a patência e diâmetro
do forame; c) o pH da solução identificadora e d) uso de
soluções identificadoras de peso molecular menor possível.
Esses autores salientaram, ainda, que a infiltração coronária
é, provavelmente, de maior importância do que a infiltração
marginal apical, pois é mais fácil ocorrer a contaminação
via coronária do que por anacorese.
WU et al. (1993), estudaram a infiltração
coronária em canais radiculares obturados com a adoção
do método de propagação de água acionado por
um mecanismo de ar comprimido com pressão de 1,2 atmosfera. Com
o uso deste método os autores verificaram que a água penetrava
nos espaços presentes nos canais radiculares obturados. Eles compararam
a penetração da água com a penetração
de um tipo de bactéria (Pseudomonas aeroginosas) e concluíram
que a penetração de fluidos, na maioria das vezes, impedem
a passagem das bactérias.
KHAYAT et al. (1993) determinaram o tempo
necessário para que bactérias da saliva humana contaminassem
toda a extensão dos canais radiculares obturados por duas técnicas
de obturação (condensação lateral e condensação
vertical). Quarenta dentes foram instrumentados pela técnica “step-back”,
e obturados com cimento Roth®. Os dentes permaneceram com o acesso
coronário exposto em saliva humana, sendo verificados diariamente,
até que houvesse a contaminação em toda a extensão
do canal. Imediatamente após eram removidos da saliva e colocados
em corante por 24 horas. Em seguida, foram descalcificados, desidratados,
e diafanizados para análise dos resultados. Os autores concluíram
que todos os canais, exceto o grupo controle negativo, foram contaminados
em menos de 30 dias. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os dois métodos de obturação.
VALERA (1993) avaliou a infiltração
coronária após o corte mediato e imediato das obturações
dos canais radiculares, em profundidades que variavam de terço médio
até terço apical. Foram utilizados 108 dentes, obturados
pela técnica da condensação lateral e cimento Sealapex®.
Ao término das obturações, os dentes foram distribuídos
em 9 grupos, de acordo com as condições em teste para a confecção
dos preparos para núcleo. Após o armazenamento ou não
em saliva artificial e imersão em corante os dentes foram desgastados
longitudinalmente para medir a infiltração linear ocorrida.
Os resultados mostraram que em relação aos cortes imediatos
e mediatos não houve diferença estatística significante;
a presença de saliva aumentou significantemente a magnitude da infiltração
marginal, tanto nos cortes mediatos ou imediatos e numa análise
comparativa em relação ao nível de corte pôde-se
observar uma tendência a menores infiltrações no terço
apical.
SAUNDERS & SAUNDERS (1994) analisaram
a influência da “smear layer” sobre a infiltração coronária
em canais que foram obturados pela técnica Thermafil e condensação
lateral e uso do cimento Ketac-Endo®. Para a remoção
da “smear layer” foi utilizado uma solução de ácido
cítrico a 40%. Após a obturação os dentes ficaram
armazenados em água destilada deionizada 37?C, com as cavidades
abertas, por período que variou de 7 dias ou 4 meses. Anteriormente
ao teste de infiltração, foi realizada a termociclagem em
temperaturas de 4?C, 37?C, 55?C, mantidos durante 8 horas. Para a verificação
da infiltração coronária os dentes eram colocados
em tinta Nanquim durante 90 horas, com o acesso coronário aberto,
e suas superfícies externas isolada com cianoacrilato. Os resultados
evidenciaram que, nos canais obturados onde havia sido romovida a "smear
layer" e obturados com a técnica Thermafil, ocorria uma redução
significante da infiltração coronária em um período
de 7 dias. Entretanto, após decorridos quatro meses não encontrou
diferença estatística de infiltração em todos
os grupos observados (p? 0,005).
FIDEL et al. (1994) estudaram a adesão
de cimentos obturadores de canais radiculares que continham hidróxido
de cálcio (Sealer 26®, CRCS®, Apexit® e Sealapex®)
à dentina humana, com e sem aplicação de EDTA. Os
autores concluíram que o Sealapex® e o Apexit® tiveram a
menor adesão, e que a aplicação do EDTA aumentava
a adesão dos cimentos à dentina radicular, à exceção
do cimento Sealapex®.
TIDSWELL et al. (1994) estudaram a influência
da “smear layer” na infiltração coronária de canais
radiculares obturados com duas técnicas e com um cimento à
base de ionômero de vidro. Os dentes, após terem seus canais
radiculares obturados foram mantidos em água à 37oC por seis
semanas e depois, submetidos à termociclagem em temperaturas de
5 à 55oC por 24 horas. Após isto, os dentes foram imersos
em tinta Nanquim por 90 horas. A seguir, os dentes foram descalcificados,
desidratados e diafanizados em salicilato de metila a fim de medir a infiltração
coronária. Os autores não observaram diferenças estatísticas
significantes quanto à presença e ausência da “smear
layer”, após uso de EDTA.
TROPE et al. (1995) avaliaram a capacidade
de penetração de endotoxina bacteriana através de
canais obturados pela técnica da condensação lateral
e cimento Roth’s 801®. Oito dentes foram obturados somente com guta-percha
sem o cimento. As coroas dos dentes foram removidas na junção
amelocementária, impermeabilizadas externamente, deixando o acesso
coronário exposto, em contato com endotoxinas extraídas da
Actinobacillus actinomycetimcomitans. Foi avaliada a presença de
endotoxinas após 24 horas, e a cada 3 dias, por um período
total de 21 dias. Para a análise da infiltração, os
dentes foram colocados em azul de metileno a 2%. Os resultados mostraram
que 31,5% dos dentes apresentaram penetração de endotoxina
ao final de 21 dias, provando que as endotoxinas podem mover-se através
da obturação radicular. Os autores relataram a importância
do cimento como coadjuvante das obturações de canais, principalmente
para a inibição da penetração de endotoxinas.
MOSHONOV et al. (1995) estudaram a infiltração
marginal coronária por meio do uso da bactéria Staphylococcus
epidermis, em canais radiculares obturados com cimento AH 26®, Roth
801® e Ketac-Endo®. Os autores observaram a turbidez ou a mudança
de coloração do meio de cultura colocada apicalmente em cada
raiz, durante um período de 30 dias. O meio era incubado à
37oC. Os autores salientaram que os produtos metabólicos das bactérias
podem induzir alteração do meio de cultura através
da obturação do canal, antes das bactérias atingirem
a região apical.
SEN et al. (1995) realizaram ampla revisão
de literatura sobre a presença da “smear layer” na terapia endodôntica
e relataram várias conclusões, dentre elas se destacam: a)
a “smear layer” interfere na adesão e penetração do
cimento endodôntico dentro dos canalículos dentinários;
b) quando não removida, a “smear layer” pode lentamente desintegrar-se
e dissolver-se em torno do material obturador; c) uma vez removida a camada
de “smear layer”, o selamento endodôntico deve ser bem realizado
pois há o risco de reinfecção dos canalículos
dentinários; d) o uso seqüencial de uma solução
de hipoclorito de sódio e uma solução de EDTA é
recomendado para uma boa remoção da “smear layer”.
SAUNDERS & SAUNDERS (1995) investigaram
a infiltração marginal coronária em canais obturados
com duas técnicas e com dois cimentos à base de hidróxido
de cálcio. Os dentes foram imersos em solução salina
à 37oC, por um ano. Depois disto, os dentes sofreram termociclagem
com variações de temperatura entre 5 e 55oC, por 24 horas
e a seguir foram imersos em tinta da Índia por 2 horas sob vácuo
e mais 90 horas sem vácuo. Os dentes sofreram diafanização
e a infiltração foi analisada. Os autores puderam ordenar
as interações, da melhor para o pior, da seguinte forma:
condensação lateral x Apexit®; condensação
lateral x Sealapex®; JS Quickfill® x Apexit® e JS Quickfill®
x Sealapex®.
PALLARÉS et al. (1995) compararam
a adaptação da obturação à parede do
canal radicular na presença ou não da “smear layer”. Um grupo
foi irrigado com uma solução de ácido cítrico
à 50% e uma solução de hipoclorito de sódio
a 5,25% . Outro grupo foi irrigado somente com uma solução
de hipoclorito de sódio a 5,25%. Todos os dentes foram obturados
por meio da técnica da compressão mecânica de guta-percha
e cimento AH 26®. Os grupos foram avaliados, por meio de microscopia
eletrônica de varredura, e os resultados mostraram que o cimento
obturador não penetrou nos canalículos dentinários,
na presença da “smear layer”. Porém, constatou-se penetração
do cimento nos canalículos dentinários nos canais onde a
“smear layer” era removida, com uma profundidade de penetração
variando de 10 a 15 ?m atingindo até 60 ?m de profundidade.
BAUMGARDNER et al. (1995) estudaram “in
vitro” a infiltração coronária de três diferentes
técnicas de obturação. Utilizaram-se 64 dentes humanos
unirradiculares que foram instrumentados e obturados com cimento Roth®
utilizando as técnicas de compactação vertical, condensação
lateral e Thermafil®. Os dentes tiveram suas câmaras pulpares
seladas provisoriamente com Cavit e permaneceram em câmara umidificada
à 40oC por 48 horas. Após a remoção do selador
provisório, os dentes foram imersos em tinta Nanquim por um tempo
de 48 horas. A seguir os dentes foram descalcificados, desidratados e diafanizados
com salicilato de metila e a infiltração linear foi medida.
Os resultados evidenciaram que a técnica condensação
lateral + vertical mostrou-se superior no que diz respeito a permitir a
infiltração do que as técnicas de condensação
lateral e Thermafil®.
BERUTTI (1996) investigou a possibilidade
de recontaminação, por saliva, do canal radicular obturado,
via coronária, na interface dentina/material obturador. Para a realização
deste experimento, removeu-se um milímetro de cemento na região
cervical por meio de raspagem manual e em seguida, foi aplicada uma solução
saturada de ácido cítrico durante um minuto. Em seguida,
após lavar e secar as raízes, as superfícies externas
foram impermeabilizadas com cianoacrilato, com exceção da
região cervical. Os dentes foram mantidos em saliva humana por um
período de 20 a 80 dias, e, posteriormente imersos em tinta Nanquim
para determinar a infiltração. Em todos os dentes ocorreu
infiltração do corante na interface dentina/material obturador,
aumentando em profundidade de modo diretamente proporcional ao tempo de
exposição.
MICHAILESCO et al. (1996) descreveram um
novo método para verificação de infiltração
utilizando bactéria fluorescente - Pseudomonas fluorescens ATCC
13525. A presença de bactéria foi detectada por meio de fluorímetro
e microscopia eletrônica de varredura, possibilitando a mensuração
em profundidade da penetração de bactérias em toda
a extensão do canal radicular. Foram utilizados 70 dentes com canais
obturados por três técnicas diferentes (condensação
lateral, Schilder, McSpadden) e utilizou-se o cimento Roth®. Após
as obturações, as aberturas coronárias foram seladas
com cimento provisório e mantidas em umidificador por 72 horas.
Imediatamente após, os selamentos provisórios foram removidos
e os dentes foram colocados em contato com as culturas por um período
de 15 dias até seis meses. A análise estatística dos
resultados mostrou que não houve diferença estatística
significante entre os grupos obturados pela técnica da condensação
lateral e por termoplastificação da guta-percha.
CHAILERTVANITKUL et al. (1996) investigaram
“in vitro” o efeito da remoção da “smear layer” sobre a infiltração
marginal coronária, por meio de penetração da bactéria
(Streptococcus sanguis). Utilizaram-se cento e vinte dentes, que tiveram
os canais obturados por duas técnicas (condensação
lateral e Trifecta®) e com cimento Apexit®. Para a remoção
da “smear layer” foi usado uma solução de ácido cítrico
40%. Após o endurecimento do cimento obturador, os dentes foram
mantidos, com o acesso coronário exposto em contato com a cultura
bacteriana durante 90 dias. Os resultados mostraram que não havia
diferença estatística significante de penetração
de bactérias em canais obturados com remoção ou não
da “smear layer”.
GUIGNES et al. (1996) analisaram “in vitro”
as modificações ocorridas na permeabilidade dentinária
após o preparo biomecânico dos canais radiculares com uso
de uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e com
a solução de EDTA e, também, com uso de diferentes
técnicas de instrumentação (com limas tipo K, tipo
H e ultra-sônica). Correlações foram feitas entre as
variações encontradas na permeabilidade diante da presença
ou não da “smear layer”. Os autores concluíram que existe
uma relação inversamente proporcional entre permeabilidade
dentinária e presença da “smear layer”. O uso da solução
de EDTA permite um considerável aumento da permeabilidade dentinária.
VASSILIADIS et al. (1996) estudaram o efeito
da remoção da "smear layer" sobre a infiltração
coronária de canais radiculares obturados com cones de guta-percha
e cimento Roth®. Foram utilizados 52 dentes, divididos em dois grupos:
no primeiro grupo, os canais radiculares foram irrigados com solução
de hipoclorito de sódio e, no segundo, com solução
de hipoclorito de sódio e solução de EDTA. Após
a obturação dos canais radiculares e o endurecimento do cimento,
os dentes foram imersos em solução de carante azul de metileno
a 2% pelo tempo de 48 horas. Os resultados mostraram que o uso de solução
que remove a "smear layer" promove canais radiculares obturados com menores
índices de infiltração coronária.
LEONARD et al. (1996) avaliaram a infiltração
marginal apical e coronária de canais obturados com cimento à
base de ionômero de vidro e um sistema adesivo associado a uma resina.
Após o preparo biomecânico de 50 dentes unirradiculares a
“smear layer” foi removida com irrigação com uma solução
de EDTA, por um minuto e uso de 10 ml de hipoclorito de sódio a
5,25%. Em metade dos corpos de prova, foi realizado ataque ácido
e colocado o adesivo dentinário nas paredes dos canais radiculares.
A outra metade dos corpos de prova foi obturada pela técnica do
cone de guta-percha único. O cimento utilizado foi o Ketac-Endo®.
As raízes foram impermeabilizadas e os dentes imersos em tinta da
Índia por um tempo de 90 horas. Decorrido este tempo, os dentes
foram descalcificados, desidratados e diafanizados. Os autores concluíram
que o melhor selamento, tanto apical como coronário foi observado
com uso do adesivo e resina C & B Metabond®. Observaram, também,
“microtags” nos canalículos dentinários,
TAYLOR et al. (1997) avaliaram o efeito
da remoção da “smear layer” sobre a infiltração
coronária, utilizando 210 dentes com canais preparados pela técnica
“step-back”, e obturados por diferentes técnicas (condensação
lateral, condensação lateral com compactação
vertical, Thermafil®, Thermafil® com compactação
vertical, termoplastificada de SHILDER, Obtura, Ultrafil) e cimentos obturadores
(AH26®, Roth's 811®, Ketac Endo®). A remoção
da “smear layer” foi realizada com uma solução de REDTA.
Após obturados, os dentes permaneceram 7 dias em estufa a 37?C.
Em seguida, com os acessos coronários abertos e as superfícies
externas impermeabilizadas com cianoacrilato, os dentes foram imersos em
saliva artificial por 10 dias, e, posteriormente em tinta Nanquim, durante
10 dias. Os dentes foram descalcificados, desidratados e diafanizados para
análise dos resultados. Os resultados demonstraram que a remoção
da “smear layer” e obturação dos canais pela técnica
de condensação lateral com compactação vertical
e cimento AH26® tiveram efeito acumulativo significante, na redução
da infiltração coronária.
LEITE (1997) avaliou “in vitro” a capacidade
de diferentes películas seladoras na prevenção da
infiltração coronária após a obturação
de canais radiculares. Nesses trabalho foi usado o Heliobond®, esmalte
de unha, Super Bonder® e Scothbond multi Purpose Plus®, que foram
aplicados sobre as obturações dos canais, na câmara
pulpar de molares inferiores. Os dentes foram imersos por cinco dias em
tinta Nanquim e depois foram descalcificados, desidratados e diafanizados.
Observou-se, neste breve espaço de tempo, que nenhum dos materiais
testados impediu a infiltração do corante, via coronária.
CHAILERTVANITKUL et al. (1997) compararam
“in vitro” a infiltração coronária, pós tratamento
endodôntico, em dentes que tiveram a abertura coronária selada
ou não com cimento de ionômero de vidro (Vitrebond®).
Para esse experimento foram utilizados 40 molares superiores, com canais
obturados pela técnica da condensação lateral e cimento
Tubliseal®. Após a obturação 15 dentes receberam
o selamento coronário com Vitrebond® e 15 dentes permaneceram
com o acesso coronário aberto. Foram colocados em contato com cultura
de Fusobacterium nucleatum, durante 60 dias. Os resultados mostraram que
os dentes submetidos ao selamento coronário com Vitrebond® não
apresentaram infiltração no período de 60 dias, enquanto
60% dos dentes que permaneceram com o acesso coronário aberto mostraram
significativa infiltração no mesmo período.
MALONE & DONNELLY (1997) avaliaram
“in vitro” a contaminação, via coronária, em toda
a extensão, de canais radiculares obturados. Os autores utilizaram
as bactérias presentes na saliva humana, em canais obturados com
cone único de guta-percha e dois tipos de cimentos: Super EBA®
e Ketac-Endo®. Após a obturação dos canais e endurecimento
do cimento obturador, os dentes tiveram seus materiais seladores provisórios
removidos e os canais foram expostos a saliva humana, durante 60 dias.
A seguir, os dentes foram imersos em azul de metileno a 2% para verificação
da infiltração. Os resultados não mostraram penetração
bacteriana até a região apical em nenhum dos grupos experimentais,
durante o tempo do experimento.
McROBERT & LUMLEY (1997) compararam
o selamento coronário de quatro diferentes técnicas de obturação:
Sytem B®, Obtura II®, Alphaseal® e condensação
lateral. Para isto, eles utilizaram pré-molares inferiores cujos
os canais radiculares foram instrumentados com limas Profile® e brocas
Gates-Glidden. Os dentes obturados foram imersos em água até
o endurecimento dos cimentos. Realizaram radiografias para análise
visual da qualidade das obturações. A seguir todas as superfícies
externas das raízes foram impermeabilizadas, com exceção
do acesso coronário. A seguir, os dentes foram imersos em tinta
da Índia por 65 horas e depois, descalcificados para o processo
de diafanização. As infiltrações foram mensuradas.
A técnica de condensação lateral evidenciou os piores
resultados de infiltração coronária em comparação
com as técnicas System B® e Obtura II®.
ALVES et al. (1998) compararam o tempo
necessário para a penetração de endotoxinas de bactérias,
via coronária, em canais radiculares obturados por condensação
lateral e cimento Roth®. Quatro espécies de bactérias
anaeróbias, usualmente associadas com necrose pulpar, foram utilizadas
no preparo das culturas (Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros,
Fusobacterium nucleatum e Prevotella intermedia). Os dentes permaneceram
com o acesso coronário aberto, em contato com as culturas durante
70 dias. Os resultados mostraram que houve penetração de
endotoxinas mais rapidamente do que de bactérias, na interface material
obturador/ dentina. Os autores ressaltaram a importância de uma restauração
coronária adequada e imediata após o tratamento endodôntico.
PINTO et al. (1998) avaliaram o tempo em
que um dente, com canal radicular obturado pode ficar exposto a um meio
aquoso até seu comprometimento total, pela infiltração
do corante via câmara pulpar. Para isto, foram utilizados 24 caninos
superiores obturados pela técnica da condensação lateral
e dois tipos de cimentos: Sealer 26® e tipo Grossman. Após a
obturação do canal, os dentes permaneceram em estufa à
37?C e 100% de umidade relativa, durante 48 horas. Em seguida, os selamentos
provisórios foram removidos e os dentes colocados em corante Rodamina
B. Após 300 dias de experimento, 50% das amostras obturadas com
ambos os cimentos apresentaram infiltração até o terço
médio e 50% até o terço apical. Somente 16% dos dentes
obturados com Sealer 26® e 25% obturados com cimento tipo Grossman
apresentaram infiltração até o terço apical.
Os autores concluíram que a infiltração não
ocorreu rapidamente pois os dois cimentos foram capazes de oferecer boa
resistência à infiltração, e que o método
utilizado não reproduziu todas as condições do ambiente
bucal, e assim tornou-se difícil extrapolar os resultados obtidos
“in vitro” para situações “in vivo”.
PISANO et al. (1998) avaliaram “in vitro”
a capacidade de alguns seladores temporários em proteger o canal
radicular obturado. Assim, 74 dentes humanos unirradiculares tiveram seus
canais radiculares instrumentados e obturados pela técnica da condensação
lateral com cones de guta-percha e cimento Roth 801®. Após a
obturação os cones foram seccionados de modo que os 3,5 mm
coronários da obturação fossem removidos com auxílio
de condensadores aquecidos. Esse espaço foi a seguir preenchidos
com Cavit®, IRM® e Super EBA®. Saliva humana foi mantida em
contato com a porção coronária, enquanto que a porção
apical permanecia submersa em meio de cultura. Após um tempo experimental
de 90 dias, a turbidez do meio de cultura apical evidenciou que 15% dos
dentes selados com Cavit® e 35% dos selados com IRM® e Super EBA®
apresentaram infiltração bacteriana. O grupo controle, ou
seja, o que não recebeu nenhum tipo de selador temporário
apresentou infiltração total em 49 dias.
SOLUTI et al. (1998) investigaram “in vivo”
a infiltração marginal coronária e o tempo necessário
após exposição dos canais obturados ao meio bucal,
por meio de análise histológica dos tecidos periapicais.
Quarenta caninos inferiores de gatos foram utilizados, sendo que, dezesseis
dentes receberam selamento coronário provisório após
o tratamento endodôntico e outros dezesseis ficaram expostos à
cavidade bucal em um período de 1 a 150 dias. Os animais foram sacrificados
e os dentes removidos para análise dos resultados. O exame histológico
dos tecidos periapicais mostrou não haver diferença estatística
significante entre os dentes que permaneceram com os acessos coronários
selados e não, no período de três meses. Entretanto,
após cinco meses de experimento, houve diferença estatística
significante na infiltração marginal coronária entre
os grupos com e sem o selamento provisório. Com base nos resultados
obtidos, os autores sugeriram que após cinco meses de exposição
aos fluidos bucais os canais radiculares obturados devem ser retratados.
OLIVER & ABBOTT (1998) compararam a
infiltração coronária e apical em canais obturados
com cimentos Ketac-Endo® e AH 26® pela técnica da condensação
lateral. Após o endurecimento dos cimentos, as superfícies
radiculares foram revestidas com cianoacrilato, exceto a região
apical e o acesso coronário. A seguir, os dentes foram imersos em
azul de metileno a 2%, submetidos a aplicação de vácuo
e mantidos no corante por dois dias. As raízes foram seccionadas
para visualização da infiltração. Os resultados
desse estudo demonstraram que os selamentos apical e coronário obtidos
com Ketac-Endo® e AH 26® não apresentaram diferença
estatística significante entre si.
SIQUEIRA et al. (1999) avaliaram a infiltração
coronária em canais obturados pela técnica da condensação
lateral com guta-percha e dois tipos de cimentos obturadores contendo hidróxido
de cálcio (Sealapex® e Sealer 26®). Após a abturação
dos canais e endurecimento dos cimentos obturadores, os dentes permaneceram
com o acesso coronário aberto, em contato com saliva humana, que
era coletada em laboratório e trocada à cada três dias,
durante 60 dias. Os resultados mostraram que 35% dos dentes obturados com
cimento Sealer 26® mostraram recontaminação em 60 dias
e 80% dos obturados com Sealapex® mostraram recontaminação
no mesmo período. O tratamento estatístico mostrou que o
Sealer 26® apresentou menos infiltração do que o Sealapex®
(p? 0,01).
MILETIC et al. (1999) compararam “in vitro”
a infiltração coronária e apical com a remoção
da “smear layer”, por meio de penetração de corante e utilização
de vácuo, em canais radiculares obturados com cinco cimentos endodônticos
(Ketac Endo?, AH Plus?, Apexit?, Diaket?). Os canais foram instrumentados
pela técnica “step-back” e obturados pela técnica da condensação
lateral. A remoção da “smear layer” foi realizada com auxílio
de uma solução de EDTA 17% e ácido cítrico
40%. Os resultados do trabalho mostraram que não houve diferença
estatística significante (p?0,05) na infiltração ocorrida
nos diferentes cimentos testados, mostrando todos um selamento satisfatório.
Os autores concluíram que o resultado obtido foi em função
da remoção da “smear layer”.
BARTHEL et al. (1999) compararam “in vitro”
a infiltração coronária utilizando bactérias
(Stafilococcus epidermidis) e corantes (fuccina básica), objetivando
determinar se o tamanho das moléculas, dessas diferentes soluções
traçadoras, influenciavam na infiltração. Noventa
e seis canais foram obturados pela técnica de condensação
lateral com os seguintes cimentos: AH 26?, Ketac-Endo? e Roth 801?. Após
o endurecimento dos cimentos e com o acesso coronário aberto, as
raízes ficaram expostas em recipiente contendo bactérias
durante 38 dias. Uma vez constatado que havia contaminação
bacteriana em toda a extensão do canal radicular, o dente era imerso
em fuccina básica por 48 horas. Os resultados mostraram que houve
penetração
de bactérias em todos os grupos experimentais, com os três
diferentes cimentos obturadores, porém, sem diferença estatística
significante. Quanto à penetração de corante, o cimento
AH 26? apresentou significante aumento na infiltração corono-apical
(p?0,05). Nenhuma correlação pôde ser feita entre os
resultados dos dois testes. Segundo os autores, o tamanho da molécula
pode ser um parâmetro incoerente, quando se quer avaliar a hermeticidade
da obturação do canal radicular, pois não houve concordância
nos resultados encontrados entre os dois testes utilizados para a verificação
da infiltração.Também concluíram que um tempo
muito curto de permanência no corante pode ser inadequado.
FRIEDMAN et al. (2000) realizaram um estudo
em dentes de cães, onde obturaram os canais radiculares pela técnica
da condensação lateral com cones de guta-percha e cimentos
KT-308® (ionômero de vidro) e Roth 801®. Duas semanas após
a obturação, metade dos dentes tiveram o selamento coronário
removido e a parte coronária da obturação foi contaminada
com placa dos dentes do próprio cão e, a seguir, a cavidade
foi, novamente, selada. Após seis meses, os animais foram sacrificados
para a realização da análise histológica. Os
autores constataram que havia mais presença de inflamação
juntos aos tecidos periapicais dos dentes que sofreram a contaminação.
Melhores resultados foram observados com os dentes cujos canais foram obturados
com o cimento de ionômero de vidro.
2.2 O Laser de Er:YAG na remoção da “smear layer” das paredes dentinárias dos canais radiculares.
Com o desenvolvimento e aplicabilidade cada
vez maior dos aparelhos de Laser na Endodontia, muitas pesquisas têm
sido desenvolvidas nas últimas décadas e os resultados são
promissores, principalmente no que concerne a desinfecção
e romoção da "smear layer".
HIBST & KELLER (1989); KELLER &
HIBST (1989) realizaram os primeiros estudos utilizando o Laser Er:YAG
em esmalte e dentina com o objetivo de verificar o efeito da ablação
e os efeitos térmicos causados aos tecidos adjacentes. Eles demonstraram
que a ablação promovida pelo Laser Er:YAG foi bastante eficaz
nos tecidos dentais duros, removendo esmalte e dentina, em parte por uma
vaporização contínua e em parte, em forma de microexplosões.
No entanto, concluíram que a dentina necessita de uma menor energia
que o esmalte para ser removida. A ablação dos tecidos duros
não causou danos térmicos aos tecidos adjacentes nos níveis
de energia utilizados no experimento.
Com base nos trabalhos de HIBST & KELLER
(1989); KELLER & HIBST (1989), o Laser Er:YAG passou a ser mais difundidos
para atuar em tecido duro por não produzir efeitos térmicos
deletérios à polpa dental e aos tecidos periodontais. Sua
aplicação como coadjuvante na limpeza e desinfecção
dos canais radiculares vem sendo, regularmente, estudada nas últimas
décadas.
HIBST & KELLER (1990) conhecendo a
eficácia do laser pulsátil de Er:YAG na remoção
do esmalte e dentina (ablação), investigaram as alterações
da temperatura que ocorriam no interior da câmara pulpar de dentes
submetidos à irradiação com este tipo de laser. Eles
utilizaram energia radiante entre 50 a 500 mJ e com freqüência
de 0,5 a 2 Hz. Verificaram que há um aumento da temperatura nos
tecidos irradiados e condução através destes tecidos,
apesar do esmalte e a dentina serem tecidos com pobre condutibilidade térmica
(9,3.10-3 W/cmK para o esmalte e 5,7.10-3W/cmK para a dentina). Para evitar
ao máximo possível a condução de calor por
esses tecidos, os autores recomendam estar atentos aos parâmetros
a serem utilizados, com observância dos seguintes itens: 1) os diâmetros
das crateras aumentam com a elevação da energia radiante
(mJ); 2) a temperatura no interior do tecido aumenta com a ampliação
dos números de pulsos, ou seja, com a freqüência (Hz);
3) o aumento da energia radiante (mJ) promove pouca elevação
de temperatura, porém, o aumento da freqüência torna
muito maior a temperatura no tecido irradiado Eles constataram que um aumento
da energia radiante de 100 mJ para 300 mJ resultava numa elevação
de 5oK (cinco graus kelvin), porém, um aumento de freqüência
de 1 para 3 Hz promovia um acréscimo de 14oK; e 4) quando a energia
radiante (mJ) e a freqüência (Hz) são mantidas constante
e a largura do feixe útil do raio é aumentada, ampliando
a cratera obtida.
WIGDOR et al. (1993) comparam o aumento
da temperatura promovido pelo uso dos Lasers de Nd:YAG, CO2 e Er:YAG sobre
as estruturas dentais. Esses autores concluíram em suas pesquisas
que o Laser de Er:YAG promoveu os menores danos térmicos que os
demais Lasers, ou seja, de Nd:YAG e o de CO2. Este trabalho salienta que
o Laser de Er:YAG produz menor dano térmico as tecidos dentais e
os autores recomendam sua aplicação por ser mais seguro e
promover ablação do esmalte e da dentina.
VISURI et al. (1996) compararam a adesão
de compósitos à dentina após o preparo da superfície
dentinária com Laser Er:YAG, e uso de brocas em alta rotação.
Posteriormente, foram divididos em grupos que receberam ou não condicionamento
com ácido fosfórico a 10%. O objetivo deste estudo foi verificar
se o laser produzia uma superfície desejada para adesão.
Os resultados mostraram que os dentes irradiados com laser apresentaram
melhor adesão do que os dentes que foram tratados com alta rotação
e condicionamento ácido. A análise por meio da microscopia
eletrônica de varredura mostrou que o Laser de Er:YAG propiciou canalículos
dentinários desobstruídos, mostrando que a aplicação
com Laser Er:YAG na dentina deixa a superfície apropriada para adesão
dos compósitos e sem “smear layer”.
ZEZELL et al. (1996) avaliaram um protótipo
de um aparelho Laser Er:Tm:Ho:LiYF4 (Ho:YLF), que emite em comprimento
de onda de 2,065 micrometros e largura de pulso de 250 microssegundos,
sobre a elevação de temperatura no interior da câmara
pulpar durante o preparo de cavidades. Com os parâmetros de 500 mJ,
5 Hz e 2,079J/cm2, o aumento da temperatura intrapulpar era de no máximo
de 3,8ºC. Os resultados sugerem a possibilidade deste laser ser utilizado
tanto no preparo cavitário como em preparo de canais radiculares.
COBB et al. (1997) compararam “in vitro”
as alterações ocorridas nas paredes dentinárias dos
canais radiculares tratados à Laser Er:YAG com refrigeração
de ar/água, e Lasers de CO2 e Nd:YAG, utilizados com e sem refrigeração.
As amostras tratadas com Laser de CO2 foram submetidas à densidades
de energia que variaram de 100 até 400 J/cm2; com Laser de Nd:YAG
de 286 até 1857 J/cm2 e o Laser de Er:YAG com variação
de 20 até 120 J/cm2. Foram utilizados 42 dentes, distribuídos
em 7 grupos experimentais, dos quais o grupo controle que não foi
irradiado. Os autores concluíram neste experimento que as alterações
na estrutura das paredes dentinárias dos canais radiculares causadas
pelo Laser de CO2 e Nd:YAG estavam diretamente relacionadas à densidade
de energia e não com o uso de refrigeração. Esse dois
Lasers induziram alterações de superfície como carbonizações,
cavitações, remineralizações, fusões
dentinárias e fissuras. Ao contrário, o Laser Er:YAG provocou
alterações radiculares superficiais similares ao condicionamento
ácido, isto é, removeu “smear layer” expondo os canalículos
dentinários, sem evidência de fusão e carbonização.
TANJI et al. (1997) avaliaram o aspecto
micromorfológico das paredes do canal radicular irradiadas à
Laser Er:YAG com diferentes níveis de energia (8,64J/cm2; 11,29J/cm2
e 14,11J/cm2). Foram utilizados 35 dentes com canais preparados convencionalmente
e posteriormente, irradiados com as diferentes energias. O grupo controle
foi tratado com ácido fosfórico a 35%. Os resultados mostraram
que a remoção da “smear layer” com Laser de Er:YAG foi mais
eficaz, deixando os canalículos dentinários totalmente desobstruídos
em toda extensão do canal, com melhores resultados quando utilizaram
energia de 14,11 J/cm2.
TAKEDA et al. (1998a) avaliaram o efeito
da irradiação com Laser Er:YAG na limpeza e remoção
da “smear layer” das paredes dos canais radiculares. Os canais foram preparados
de modo convencional e posteriormente receberam irradiação
à Laser Er:YAG por seguintes parâmetros: 100mJ, 1W de potência
e freqüência de 10Hz durante 3 segundos e o outro grupo foi
irradiado com os mesmos parâmetros porém com 5 segundos. O
grupo controle não recebeu irradiação. A microscopia
eletrônica de varredura evidenciou uma grande quantidade de detritos
e “smear layer” no grupo controle, em toda a extensão do canal radicular,
obliterando os canalículos dentinários. As paredes dos canais
irradiados com Laser Er:YAG não apresentaram detritos,os canalículos
dentinários encontravam-se totalmente desobstruídos, demonstrando
que o Laser de Er:YAG foi eficaz na limpeza e remoção da
“smear layer” em toda a extensão do canal radicular. Não
houve diferença estatística significante entre os resultados
utilizando Laser de Er:YAG com os dois diferentes tempos de irradiação.
TAKEDA et al. (1998b) avaliaram, por meio
da microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de remoção
da “smear layer”, utilizando Laser Er:YAG após a instrumentação
dos canais radiculares pela técnica “step-back”. Como substâncias
irrigantes, utilizaram-se hipoclorito de sódio a 5,25% alternado
com peróxido de hidrogênio a 3%, e irrigação
final com água destilada. Utilizaram-se 36 dentes unirradiculares,
divididos em três grupos. O primeiro grupo foi utilizado como controle,
e não recebeu irradiação. Nos grupos dois e três,
os dentes foram irradiados com Laser Er:YAG com potências de 1 W
e 2 W, respectivamente. Os resultados evidenciaram que o grupo controle
apresentava grande quantidade de “smear layer”, obstruindo os canalículos
dentinários em toda extensão do canal radicular. Os dentes
irradiados com Laser Er:YAG apresentaram-se livres da “smear layer” com
canalículos dentinários abertos. Não houve diferença
estatística significante entre os grupos irradiados com 1 e 2 W
de potência.
TAKEDA et al. (1998c) estudaram o efeito
da utilização de 3 tipos de laser (Argônio, Nd:YAG
e Er:YAG) na remoção da “smear layer” das paredes dos canais
radiculares. Para isso, os canais radiculares foram preparados pela técnica
“step-back” e divididos em quatro grupos. Grupo 1: os canais, após
a instrumentação, foram irrigados com EDTA a 17%. Grupo 2:
os canais foram irradiados com laser do Argônio nos parâmetros
de 1W, 50mJ e 5Hz. Grupo 3: os canais foram irradiados com laser Nd:YAG
com os parâmetros de 2W, 200mJ e 20Hz. Grupo 4: os canais foram irradiados
com Laser Er:YAG com os parâmetros de 1W, 100mJ e 10Hz. Por meio
de microscopia eletrônica de varredura, verificaram que o tratamento
com EDTA a 17% removeu “smear layer” nos terços médios e
coronários, porém não removeu no terço apical.
Os grupos irradiados com Laser de Argônio e Nd:YAG apresentavam-se
livre da “smear layer” em toda a extensão do canal, porém
com fusão e recristalização nas paredes dentinárias,
selando os canalículos dentinários. O grupo 4, irradiado
com Laser Er:YAG, mostrou-se livre da “smear layer” em toda a extensão
do canal, deixando os canalículos dentinários desobstruídos,
sem causar fusão, trincas ou fraturas nas paredes dentinárias.
MATSUOKA et al. (1998) investigaram “in
vitro” o efeito do Laser Er:YAG na limpeza dos canais radiculares, principalmente
na região apical. Avaliaram também a eficácia do fibroscópio
para verificação da remoção de detritos nas
paredes do canal radicular. Foram utilizados 80 dentes unirradiculares,
e após o preparo convencional dos canais com limas tipo #K e pela
técnica “step-back”, foram divididos aleatoriamente em 4 grupos.
Os grupos 1, 2 e 3 foram irradiados com Laser Er:YAG com parâmetros
de 1W, 2W e 3W respectivamente. O grupo 4 foi usado como controle e não
foi irradiado. Após a secção longitudinal dos dentes,
foram observados por estereoscópio e por meio de microscópio
eletrônico de varredura. A avaliação feita pelos dois
métodos, quanto à quantidade de resíduos no terço
apical, foi similar. Os autores concluíram, que o Laser de Er:YAG,
foi eficiente na limpeza da região apical dos canais radiculares
e o uso do fibroscópio foi eficiente para avaliar os resíduos
remanescentes nas paredes dos canais radiculares.
CECCHINI et al. (1998) determinaram os
efeitos do tratamento à Laser Er:YAG nas alterações
de temperatura e estrutura das paredes dentinárias de canais radiculares
irradiados nos seguintes parâmetros: 60mJ ou 120mJ (grupo 1 e 2,
respectivamente) e 10Hz e 40mJ ou 80mJ e 40Hz (grupos 3 e 4, respectivamente).
Os canais foram irradiados por quatro períodos, com duração
de 3 segundos e com 20 segundos de intervalo entre ele, com movimentos
helicoidais da fibra ótica, no sentido ápico-cervical, irradiando
2mm/s ou com a ponta de fibra ótica parada no terço apical
durante 3 segundos. Os resultados mostraram, por meio de microscopia eletrônica
de varredura, que a remoção da “smear layer” foi eficiente
em toda a extensão do canal radicular, desobstruindo os canalículos
dentinários principalmente com os parâmetros de 120mJ e 10Hz.
A avaliação, por meio de par termoelétrico, mostrou
que o aumento de temperatura variou de 2ºC a 4ºC, dependendo
do nível de energia utilizado.
TAKEDA et al. (1999) compararam “in vitro”
a remoção da “smear layer”, após o preparo convencional
dos canais radiculares de 60 dentes pela técnica “step-back”, com
irrigação de hipoclorito de sódio a 5,25%, alternado
com água oxigenada a 3% e posteriormente tratados com diferentes
soluções irrigantes e dois tipos de laser. O grupo 1, 2 e
3 receberam irrigação final EDTA a 17%, ácido fosfórico
a 6% ácido cítrico a 3% respectivamente. O grupo 4, após
o preparo convencional, foi irradiado com Laser de CO2 e o grupo 5, com
Laser Er:YAG. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados
por meio de microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram
que os dentes irradiados com Laser Er:YAG apresentaram remoção
da “smear layer” em toda a extensão dos canais, apresentando canalículos
dentinários desobstruídos, com uma limpeza superior aos outros
grupos experimentais. O Laser de CO2 removeu “smear layer”, porém
causou áreas de carbonização, fusão dentinária,
deixando os canalículos selados. Os grupos tratados com as soluções
irrigantes não removeram totalmente a “smear layer” em toda extensão
do canal, principalmente em terço apical.
CECCHINI et al. (1999) determinaram “in
vitro”, parâmetros seguros no preparo de canais radiculares com Lasers
de Nd:YAG e Er:YAG. Sessenta canais que foram preparados convencionalmente
até a lima K #45, e posteriormente irradiados por meio de fibra
ótica de 375mm (Er:YAG) e 300mm (Nd:YAG). Os parâmetros utilizados
foram de acordo com o tipo de laser, variando de 40-100mJ e 10-15Hz. Os
canais foram irradiados de duas maneiras: a) por 4 vezes, com aplicação
3 segundos, com intervalo de 20 segundos entre cada aplicação
e movimentos helicoidais de apical para cervical irradiando com velocidade
de 2mm/s e b) com a ponta de fibra ótica estacionada à 1mm
do forame apical irradiando por 3 segundos. A observação
do aumento da temperatura mostrou, que para ambos os Lasers, quando utilizados
com movimentos helicoidais, variou em média de 5ºC e, sem movimento,
o aumento foi, em média, de 5ºC a 10ºC. Por meio da microscopia
eletrônica de varredura, observou-se que o uso do Laser Er:YAG não
evidenciava fraturas e fusão dentinária e mostrava uma efetiva
remoção da “smear layer”, desobstruindo os canalículos
dentinários, com melhores resultados com energia de 80mJ, 10Hz.
Com o laser Nd:YAG, houve remoção da “smear layer” com fusão
e recristalização da dentina, selando os canalículos
dentinários.
SOUSA-NETO (1999) avaliou “in vitro” o
efeito da aplicação do Laser Er:YAG sobre a dentina humana,
na adesividade de diferentes cimentos obturadores (Grossman, EndométhasoneÒ,
N-RickertÒ e Sealer 26Ò). Os cimentos foram colocados em
dentina após tratamento com soro fisiológico e Laser Er:YAG.
Os resultados mostraram que aplicando os cimentos à base de óxido
de zinco e eugenol sobre a dentina, tratadas ou não com laser, não
havia diferença estatística significante no que diz respeito
à adesão. O autor explicou que esses resultados eram devidos
ao fato da adesão desses cimentos ser dada pela carga elétrica
da colofônia, usada em sua fórmula, e não por embricamento
mecânico. Os resultados mostraram que a aplicação do
Laser Er:YAG na dentina aumentou a adesão dos cimentos obturadores
à base de resina epóxica.
CUSSIOLI (1999) estudou “in vitro” a aplicação
do Laser Er:YAG e da solução de EDTAC na superfície
dentinária sobre a adesividade de cimentos à base de resina
epóxica (AH PlusÒ, TopsealÒ, AH 26Ò, Saler
PlusÒ). O cimento FillcanalÒ à base de óxido
de zinco e eugenol foi utilizado como controle. A força de adesão
foi detectada através de uma Máquina Universal de Ensaios.
Os resultados mostraram haver diferença estatística ao nível
de 1% de probabilidade entre as condições de tratamento da
dentina e os diferentes cimentos endodônticos. A dentina tratada
com Laser Er:YAG propiciou maior adesividade. A estatística mostrou
que os cimentos testados podiam ser classificados em uma ordem decrescente
de adesividade: TopsealÒ e Sealer 26Ò com valores estatisticamente
semelhantes; AH 26Ò; Sealer PlusÒ; FillcanalÒ com
menor valor de adesividade.
PÉCORA et al. (2000b) analisaram
“in vitro” a permeabilidade dentinária após o preparo dos
canais radiculares com diferentes soluções irrigantes e irradiação
com Laser Er:YAG. Para isso foram utilizados 25 dentes, divididos em 5
grupos, que receberam os seguintes tratamentos: grupo 1 - irrigação
com água destilada deionizada; grupo 2 - hipoclorito de sódio;
grupo 3 - água destilada deionizada mais irradiação
com Laser Er:YAG; grupo 4 - hipoclorito de sódio mais irradiação
com Laser Er:YAG e grupo 5 - irradiação com Laser Er:YAG.
Os parâmetros do laser utilizados foram 15Hz, 14mJ, energia total
de 42J, 300 pulsos. Os resultados mostraram que o uso de água destilada
deionizada mais irradiação com Laser Er:YAG foi mais efetivo,
aumentando consideravelmente a permeabilidade dentinária.
Assim, com base na literatura especializada,
observa-se que a aplicação da irradiação do
Laser Er:YAG é eficiente para a remover a "smear layer" de canais
radiculares infectados.
O objetivo do presente trabalho consiste em estudar “in vitro” a infiltração marginal coronária em canais radiculares obturados, com observância dos seguintes fatores de variações:
3.1 dois modos de remoção da “smear
layer” das paredes dentinárias dos canais radiculares (solução
de EDTA a 17% e Laser Er:YAG);
3.2 dois cimentos obturadores de canais radiculares
(Sealer 26Ò e tipo Grossman).
Neste trabalho, utilizaram-se sessenta e
quatro dentes humanos, unirradiculares, com canais retos, de estoque, obtidos
do banco de dentes do laboratório de Pesquisas em Endodontia do
Departamento de Odontologia Restauradora da FORP-USP, armazenados em solução
de timol a 0,1% a nove graus centígrados até o momento de
uso.
Para serem utilizados, lavavam-se os dentes,
que estavam armazenados em solução de timol, em água
corrente por vinte e quatro horas, com o objetivo de eliminar traços
dessa substância anti-séptica.
Realizou-se a cirurgia de acesso endodôntico
com broca carbide número 1557, acionada em alta rotação
e refrigerada com “spray” de água e, também, com o uso de
uma broca de aço (tipo Batt ) acoplada em um contra-ângulo
acionado por micromotor de baixa rotação. Uma vez concluída
esta etapa, os dentes tiveram suas câmaras pulpares irrigadas abundantemente
com solução de hipoclorito de sódio a 1%, para remoção
de tecido pulpar e raspas de dentina.
Estabeleceu-se o comprimento de trabalho
introduzindo-se uma lima tipo K #10 (Moyco Union Broach® - USA), até
ser vista no forame apical de cada dente. Reduziu-se essa medida em um
milímetro. Assim, estipulou-se o limite da instrumentação
a um milímetro aquém do forame apical.
Instrumentaram-se os canais pela técnica
“step-back”, preconizada por MULLANEY (1979), por meio de instrumentação
seriada, no comprimento de trabalho, estabelecida para cada dente até
a lima tipo K #50 (Moyco Union Broach® - USA), e subseqüente recuo
de 1 milímetro a cada instrumento, escalonando até o instrumento
K #80. Durante todo o processo de instrumentação, utilizaram-se
10 mililitros de hipoclorito de sódio a 1% para a irrigação
do canal, sendo que, durante a troca de cada lima, irrigou-se o canal com
1 mililitro dessa solução. Realizou-se a irrigação
final com 10 mililitros de água destilada e deionizada.
A solução de hipoclorito
de sódio a 1% foi aviada e titulada no Laboratório de Pesquisa
em Endodontia da FORP-USP.
Após o preparo químico-mecânico
dos canais radiculares de todos os dentes, estes foram distribuídos
aleatoriamente em três grupos de 20 dentes cada.
GRUPO I - Dividiram-se os vinte dentes
deste grupo em dois subgrupos com 10 dentes cada. Os dentes do primeiro
subgrupo tiveram seus canais radiculares obturados com cimento do tipo
Grossman e os dentes do segundo subgrupo tiveram seus canais radiculares
obturados com cimento Sealer 26®. Para a obturação, utilizou-se
a técnica da condensação lateral da guta-percha.
GRUPO II - Os vinte dentes deste grupo
tiveram seus canais radiculares irrigados adicionalmente, após a
instrumentação, com 15 ml de solução de EDTA
a 17%, aplicados lentamente, de modo a perfazer dez minutos e, a seguir,
foram irrigados com 10 ml de água destilada deionizada. Em seguida,
dividiram-se os dentes, assim preparados, em dois subgrupos com dez dentes
cada e obturados de modo idêntico aos do Grupo I.
GRUPO III - Os vinte dentes deste grupo
tiveram seus canais radiculares instrumentados como no Grupo I e irradiados
com Laser Er:YAG. O laser foi aplicado no canal radicular e na superfície
dentinária da porção coronária por meio de
uma fibra óptica (E2055) com diâmetro de 350 micrometros.
A fibra óptica era colocada no interior do canal radicular, no comprimento
de trabalho e o laser era acionado. A fibra óptica era, então
,deslocada de apical para cervical com movimentos helicoidais de modo lento
e com uma velocidade de 2 milímetros por segundo. Utilizou-se o
Laser Er:YAG com os seguintes parâmetros: 140 mJ, 15Hz, 42J. A seguir,
dividiram-se os dentes, assim preparados, em dois subgrupos, com dez dentes
cada e foram obturados de modo idêntico aos do Grupo I.
O Laser Er:YAG utilizado neste trabalho
foi o modelo KAVO K E Y 1242 (Kavo Dental GmbH Vertriebsgesellschaft, Alemanha),
que pode ser visto nas Figuras 1e 2.
Figura 1. Aparelho de Laser Er:YAG, modelo KAVO K E Y 1242, produzido pela Kavo Dental GmbH Vertriebsgesellschaft.
Figura 2. Visor do aparelho
de Er:YAG mostrando os parâmetros usados para irradiação
dos dentes.
4.1 Obturação dos canais radiculares.
Uma vez realizado o preparo dos canais de
acordo com cada grupo, secaram-se os dentes com pontas de papel absorvente
(Dentsply® Petrópolis). A seguir, selecionou-se o cone principal
de guta-percha de cor branca (Herpo® Rio de Janeiro), compatível
com o calibre da lima memória de instrumentação, ou
seja, lima tipo K#50, no comprimento de trabalho.
Os cimentos obturadores utilizados foram:
tipo Grossman (manipulado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia
da FORP-USP) e o Sealer 26® (Dentsply® Petrópolis), como
mostra a Figura 3.
Figura 3. Cimentos utilizados: Sealer 26® e tipo Grossman.
Espatularam-se os cimentos em uma placa
de vidro até se obter a consistência preconizada por GROSSMAN
(1974).
O cimento do tipo Grossman (GROSSMAN, 1974)
utilizado foi aviado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia da
FORP-USP com a seguinte formulação: Pó - Óxido
de zinco 42% (Merck, Alemanha); Breu 27% WG; Subcarbonato de Bismuto 15%
(Merck); Sulfato de Bário 15% (Merck) e Tetraborato de Sódio
Anidro 1% (Merck). O líquido utilizado para a manipulação
deste cimento foi o Eugenol (Diemberger, Barra Bonita).
Obturaram-se os dentes pela técnica
de condensação lateral com compactação vertical,
de acordo com o preconizado por DE DEUS (1992). Nesta técnica, após
a seleção do cone principal, levou-se o cimento obturador
para o interior do canal radicular com auxílio de alargador endodôntico
#25, e após introduziu-se o cone principal também envolvido
em cimento. A seguir, colocaram-se cones secundários com o auxílio
de espaçadores digitais (Finger plugs - Dentsply Maillefer®
Suíça) para criar espaço no canal radicular, com movimento
de compressão lateral.
Os cones secundários eram também
envolvidos em cimento obturador, levados aos espaços abertos, sendo
que esta operação era repetida até que não
se conseguisse mais inserir o espaçador. Realizou-se a compressão
lateral de forma bastante suave, mas com o objetivo de preenchimento tridimensional
do sistema de canais radiculares.
Uma vez concluída a condensação
lateral, um instrumento aquecido ao rubro era usado com objetivo de remover
o excesso extracoronário de cones. O restante que permaneceu no
interior do canal foi condensado com auxílio dos condensadores de
Paiva.
Concluída a obturação,
limpou-se a câmara pulpar com um pequeno pedaço de esponja
embebida em álcool para remoção do excesso de cimento
obturador. Após a limpeza da câmara pulpar, colocou-se uma
bolinha de algodão na entrada do canal e preecheu-se a câmara
pulpar com cimento provisório (Cimpat®).
A seguir, colocaram-se os dentes em estufa
a 37 graus centígrados, com umidade relativa de 95 por cento durante
uma semana, para endurecimento do cimento obturador.
4.2 Preparo dos dentes para a verificação da infiltração coronária.
Uma vez completado este tempo, secaram-se
os dentes em uma gaze e, em seguida, receberam um revestimento composto
por três camadas de cianoacrilato (Super Bonder Loctite Brasil Ltda),
realizado com pincel, em toda a superfície externa das raízes,
de modo a impermeabilizá-las.
Depois da polimerização do
cianoacrilato, removeram-se os selamentos provisórios das câmaras
pulpares e imergiram-se os dentes em tinta Nanquim (Fabber Castell®),
e submetidos à uma câmara a vácuo por dez minutos.
Para isso, utilizou-se uma bomba de vácuo (Pffiffer, Alemanha),
com pressão negativa de 27 quilogramas por centímetro quadrado.
A seguir, os dentes permaneceram imersos em tinta Nanquim, mantidos em
estufa a 37 graus centígrados durante sessenta dias.
Neste trabalho, utilizaram-se dois dentes
como controle positivo e dois como controle negativo.
Os dentes do controle positivo diferenciaram-se
dos demais dentes dos Grupos I, II e III por serem obturados somente com
cones de guta-percha sem a utilização de cimento obturador.
Os dentes do controle negativo, por sua
vez, distinguiram-se dos demais dentes dos Grupos I, II e III por terem
sido totalmente revestidos por três camadas de cianoacrilato.
Cumpre salientar que submeteram-se os dentes
do controle positivo e negativo à imersão em tinta Nanquim
de modo exatamente igual aos demais dentes do experimento.
Ao final dos 60 dias de imersão,
removeram-se os dentes do corante e lavados em água corrente durante
uma hora. Retiraram-se as camadas de cianoacrilato (Super Bonder®Loctite
Brasil Ltda) com auxílio de uma lâmina de bisturi número
15.
Completada esta etapa, colocaram-se os
dentes em um recipiente plástico, onde verteu-se solução
de ácido clorídrico a 5% (Merck, Alemanha), para promover
a descalcificação. Colocou-se este recipiente de plástico
sobre um agitador magnético (Tecnal, São Paulo), que mantinha
o ácido em agitação constante.
Trocava-se o ácido clorídrico
a cada vinte e quatro horas, até completar a descalcificação
dos dentes.
Uma vez descalcificados, lavavam-se os
dentes em água corrente por vinte e quatro horas, com objetivo de
se eliminarem traços da solução ácida.
A seguir, desidratavam-se os dentes em
bateria de álcool (Merck Alemanha) ascendente (70, 80, 96 e 100%),
com banho de 4 horas em cada um deles.
Obtida a desidratação, procedia-se
à diafanização dos dentes em salicilato de metila
(Vetec, Rio de Janeiro).
Processada a diafanização,
levavam-se os dentes em uma lâmina de vidro ao microscópio
de mensuração (Nikon, Japão), para avaliar as profundidades
de infiltração coronária (Figura 4).
Mensuravam-se os valores de infiltração
coronária tendo como ponto-de-referência o corte transversal
da guta-percha, na embocadura do canal radicular, e o ponto de maior penetração
longitudinal do corante. A medida da infiltração era dada
em milímetros.
Anotavam-se os valores da infiltração
do corante (tinta Nanquim) e os submetiam-se dados obtidos à análise
estatística.
Figura 4. Microscópio de mensuração (Nikon).
O modelo matemático do presente estudo é composto por dois fatores de variação independentes. O primeiro é chamado de Tratamento Prévio à Obturação do Canal Radicular, composto por três componentes (hipoclorito de sódio a 1%, EDTA a 17% e Laser Er:YAG) e o segundo, Cimentos Endodônticos, apresentando dois componentes: cimentos tipo Grossman e Sealer 26®. Cada uma das interações Tratamento Prévio à Obturação do Canal versus Cimentos Endodônticos apresentam 10 repetições. O número total de dados é de 60 valores numéricos correspondentes à infiltração coronária do corante, em milímetros. Estes dados são advindos do produto fatorial de três tratamentos prévios à obturação do canal radicular, dois cimentos endodônticos e dez repetições, 3x2x10=60. Os dados estão expressos na Tabela I.
TABELA I. Valores, em milímetros, da infiltração marginal coronária do corante.
Realizaram-se testes preliminares utilizando
os dados originais da Tabela I e um “software” estatístico (GMC
7.0), com a finalidade de verificar a normalidade e a homoscedasticidade
da distribuição amostral, a fim de decidir sobre que tipo
de estatística deveria ser empregada, paramétrica ou não-paramétrica.
Esses testes iniciais compreendiam cinco
testes, nos quais se calculavam os parâmetros amostrais, fazia-se
a distribuição das freqüências acumuladas das
curvas experimental e normal matemática, além de traçar
o histograma de freqüências em intervalos de classe medido pelo
desvio padrão da amostra e teste de aderência à curva
normal. Por último, verificava-se a homoscedasticidade amostral
pelo teste de Cochran. Os resultados desses testes serão expostos
a seguir.
5.1 Parâmetros amostrais.
Pela análise da Tabela II, observa-se que houve quantidade considerável de valores situados no intervalo de classe a que pertence a média amostral, e quase simetria da distribuição dos dados em torno da média (21 dados abaixo contra 17 acima da média). Estes parâmetros falam em favor de uma distribuição normal.
TABELA II. Cálculo dos parâmetros amostrais. Valores originais.
5.2 Distribuição de freqüências.
A Tabela III mostra que a distribuição das freqüências absolutas por intervalo de classe apresenta tendência central: 0; 5; 16; 22; 13; 4; 0.
Tabela III. Distribuição de freqüências por intervalos de classe e acumuladas. Valores originais.
A seguir, traçou-se o gráfico
da Figura 5 a partir dos percentuais acumulados de freqüências,
que constam na Tabela III.
Esse gráfico registra duas linhas
superpostas, uma correspondente à curva normal matemática
e a outra à curva experimental.
O grau de concordância ou de aderência
entre essas duas curvas é avaliado pela maneira como ambas se ajustam.
A discrepância relativamente pequena entre elas traduz uma boa possibilidade
de a distribuição amostral ser normal.
5.3 Percentuais acumulados de freqüências.
Figura 5. Curva experimental e normal dos percentuais de freqüências acumulados.
A Figura 6 mostra o histograma das freqüências dos dados originais. Nessa figura, observa-se a distribuição central dos dados experimentais e certa simetria em relação à média, com números mais ou menos equivalentes abaixo e acima dela.
5.4 Histograma de freqüências.
Figura 6. Histograma de freqüências da distribuição dos erros amostrais e curva normal.
5.5 Teste de aderência à curva normal.
A Tabela IV apresenta os resultados do teste de aderência da distribuição de freqüências por intervalo de classe da distribuição normal em relação à mesma distribuição dos dados amostrais. Verifica-se que a probabilidade de a distribuição experimental ser normal é de 61,04%.
TABELA IV. Teste de aderência à curva normal. Valores originais.
5.6 Teste de homogeneidade de Cochran.
Este teste compara a maior variância,
individualmente considerada, contra a soma de todas as variâncias
envolvidas na amostra. O valor calculado resulta da divisão da variância
de maior valor pela soma de todas as variâncias utilizadas no estudo
estatístico. Os valores críticos testados para 6 variâncias
e 9 graus de liberdade para cada uma são 0,3682 e 0,4229, respectivamente
para os níveis de 5 e 1% de significância. O teste realizado
apresentou valor calculado de 0,3142, menor portanto do que qualquer dos
dois valores tabelados citados, indicando a homogeneidade das variâncias
envolvidas na amostra. Esses dados estão expressos na Tabela V.
TABELA V. Teste de homogeneidade de Cochran. Valores originais.
A análise do conjunto de resultados obtidos nesses testes preliminares levou à conclusão de que a distribuição amostral era normal e homogênea, o que autorizava a aplicação da estatística paramétrica.
5.7 Análise de Variância.
O teste estatístico que melhor se adaptava ao modelo experimental era a análise de variância. O resultado da análise de variância pode ser visto na Tabela VI.
TABELA VI. Análise de variância. Valores originais.
A análise de variância acusou
diferença estatística significante (p<0,01), tanto entre
tratamentos aplicados previamente às paredes dos canais radiculares
bem como entre os cimentos utilizados. Evidenciou, também, diferença
estatística significante (p<0,05) na interação
tratamentos x cimentos.
Assim, a análise de variância
esclarece que há diferença estatística significante
entre os cimentos Sealer 26Ò e o cimento tipo Grossman. O cimento
Sealer 26Ò promoveu menor infiltração marginal coronária
do que o cimento tipo Grossman.
5.8 Teste de Tukey.
A fim de esclarecer quais dos tratamentos envolvidos na análise de variância seriam significantemente diferentes entre si, efetuou-se um teste de Tukey complementar para comparar as médias referentes aos tratamentos realizados previamente à obturação dos canais radiculares (Tabela VII).
Tabela VII. Teste de Tukey: entre tratamentos.
O teste de Tukey acusou diferença
estatística entre as médias referentes ao tratamento prévio
da dentina com hipoclorito de sódio a 1% (sem remoção
da “smear layer”) e os tratamentos realizados com a remoção
da “smear layer” ou seja, hipoclorito de sódio a 1% + Laser Er:YAG
e hipoclorito de sódio + EDTA a 17% (p < 0,01), porém
mostrou não haver diferença estatística significante
entre os tratamentos (com remoção da “smear layer”), ou seja,
com hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% e do hipoclorito de sódio
a 1% + Laser Er:YAG.
A fim de esclarecer quais das interações
envolvidas na análise de variância seriam significantemente
diferentes entre si, efetuou-se teste de Tukey complementar para comparar
as médias referentes às interações (Tabela
VIII).
Tabela VIII. Teste de Tukey: entre interações.
O teste de Tukey entre interações
esclareceu que as interações cimento tipo Grossmam versus
tratamento prévio do canal com hipoclorito de sódio a 1%
+ EDTA a 17%, o cimento Sealer 26Ò versus tratamento prévio
do canal com hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% e o cimento
AH 26Ò versus tratamento prévio do canal com hipoclorito
de sódio a 1% + Laser Er:YAG apresentavam-se estatisticamente semelhantes
entre si e com os menores valores de infiltração marginal
coronária que as demais interações estudadas.
As interações cimento Sealer
26Ò versus tratamento prévio do canal com hipoclorito de
sódio a 1% e cimento tipo Grossmam versus hipoclorito de sódio
a 1% + Laser Er:YAG apresentavam-se estatisticamente semelhantes entre
si e permitiam valores de infiltração marginal coronária
maiores que as interações cimento tipo Grossman versus hipoclorito
de sódio a 1% + EDTA a 17%, Sealer 26Ò versus hipoclorito
de sódio a 1% + EDTA a 17% e Sealer 26Ò versus hipoclorito
de sódio a 1% + Laser Er:YAG.
A interação cimento tipo
Grossman versus hipoclorito de sódio a 1% apresentou o maior valor
de infiltração marginal coronária que as demais interações
estudadas.
O gráfico da Figura 7 ilustra de
modo mais claro os resultados obtidos com os valores médios das
interações tratamento versus cimentos.
Figura 7. Gráfico das interações entre tratamentos e cimentos.
As Figuras 8, 9, 10, 11, 12 e 13 ilustram as infiltrações marginais coronárias da tinta Nanquim nos canais radiculares obturados. As Figuras 14 e 15 mostram os dentes com canais radiculares obturados e utilizados como controle positivo e negativo, respectivamente.
Um dos axiomas da Endodontia expressa que o selamento
tridimensional do canal radicular, por meio da obturação,
constitui um objetivo de fundamental importância para o sucesso do
tratamento.
A obturação hermética
deve propiciar não só um selamento apical bem realizado como
também em toda a extensão do canal e na sua porção
coronária. Não há parte da obturação
do canal radicular mais importante do que outra, pois só o conjunto
todo permite obter o sucesso no tratamento. Falhas no selamento apical
e ou no selamento coronário permitirão a passagem de líqüidos,
substâncias e microorganismos de um meio para outro.
Estudos desenvolvidos nestas últimas
duas décadas têm demonstrado que canais radiculares expostos
diretamente à saliva do meio bucal podem se tornar contaminados
em poucos dias ou meses (TORABINEJAD et al., 1990; KHAYAT et al., 1993;
Wu et al., 1993).
No presente trabalho, avaliou-se a infiltração
marginal coronária de canais radiculares obturados com dois tipos
de cimentos após o preparo biomecânico, com adoção
do hipoclorito de sódio a 1% como solução irrigante
e de dois modos de se promover a remoção da “smear layer”,
ou seja, com o uso de uma irrigação final de EDTA a 17% e
da aplicação adicional do Laser Er:YAG
O uso da solução de EDTA
a 17%, preconizada por ØSTBY (1957), deveu-se ao fato de que esta
solução quelante remove a “smear layer” das paredes dentinárias
de canais instrumentados, como foi confirmado por diversos pesquisadores
(McCOMB & SMITH, 1975; YAMADA et al., 1983; MADER et al., 1984; SEN
et al., 1995; BEHREND et al., 1996; TAYLOR et al., 1997), dentre outros.
O Laser Er:YAG foi utilizado neste experimento
porque é um tipo de Laser que apresenta comprimento de onda de 2,94
µm (2940 nanometros) e interage bem com a água e permite ablação
termomecânica dos tecidos duros sem causar danos térmicos
deletérios à polpa e aos tecidos periapicais e, ainda, tem
a propriedade de remover a “smear layer” das paredes dentinárias
dos canais radiculares instrumentados (HIBST & KELLER, 1989; KELLER
& HIBST, 1989; HOKE et al., 1990; TAKEDA et al., 1998a; TAKEDA et al.,
1999; CECHINI et al., 1999; PECORA et al., 2000b).
A técnica da condensação
lateral da guta-percha foi escolhida por ser a técnica mais utilizada
nas clínicas e ser utilizada como controle quando se comparam técnicas
de obturação dos canais radiculares (MADISON et al., 1987;
MAGURA et al., 1991; SAUNDERS & SAUNDERS, 1992, 1994 e 1995; CROW et
al., 1993; KHAYAT et al., 1993; WU et al., 1993; TIDSWELL et al., 1994
e FERRAZ, 1999). Além disso, essa técnica preconiza a inclusão
de cones acessórios adicionais, que obturam os espaços existente
e oferecem resistência à infiltração coronária
(BAUMGARDNER et al., 1995)
O cone de guta-percha utilizado neste experimento
foi o de cor branca para facilitar a visualização do identificador
da infiltração, durante a mensuração no microscópio.
No momento da imersão dos dentes obturados no identificador da infiltração,
foi aplicado vácuo por 10 minutos com o objetivo de se remover os
bolsões de ar de acordo com GOLDMAN et al. (1989) e HOLLAND et al.
(1990 e 1991a e b).
Como identificador da infiltração
marginal, optou-se pela tinta Nanquim por ser insolúvel aos tratamentos
com ácido, álcoois e salicilato de metila, soluções
essas utilizadas no processo de diafanização dos dentes com
os canais obturados. (PÉCORA et al., 1991).
A técnica de diafanização
foi adotada para a verificação da infiltração
marginal coronária pelos seguintes motivos: a) permite visão
tridimensional dos dentes clarificados b) permite leitura mais real da
profundidade de penetração do identificador; c) não
altera a anatomia interna dos dentes; d) baixo custo; e) apresenta baixo
índice de erro (PÉCORA et al., 1991, 1992 e 1993) e, além
disto, foi empregada por vários pesquisadores que estudaram a infiltração
marginal coronária (SAUNDERS & SAUNDERS 1992, 1994 e 1995; TIDSWELL
et al., 1994; BAUMGARDNER et al., 1995; LEONARD et al., 1996).
Os dados da infiltração marginal
coronária, obtidos neste trabalho, foram submetidos à análise
dos parâmetros amostrais que indicaram sua normalidade e homocedasticidade
e assim aplicou-se a análise de variância (Tabela VI), que
evidenciou o seguinte: a) há diferença estatística
significante entre os cimentos utilizados (p<0,01). O cimento Sealer
26® apresentou menor infiltração do que o cimento do
tipo Grossman, com média de infiltração de 6,10 e
8,17 milímetros respectivamente; b) Há diferença estatística
significante (p<0,01) entre os tratamentos prévios utilizados
e c) Há diferença estatística significante (p<0,05)
nas interações cimentos versus tratamentos.
A diferença entre os cimentos pode
ser explicada pelo fato de o cimento tipo Grossman ter sua adesão
à dentina baseada em cargas eletrostáticas geradas entre
a dentina e a resina vegetal (breu) presente em sua fórmula (SOUSA-NETO,
1997) e o cimento Sealer 26Ò, por ser um cimento à base de
resina epóxica, imbrica nas irregularidades da dentina como também
penetra nos canalículos dentinários (FIDEL, 1993; CUSSIOLI,
1999).
O teste de Tukey entre tratamentos (Tabela
VII) esclarece que a utilização do hipoclorito de sódio
a 1% permitiu maior infiltração do identificador que os demais
grupos testados de modo estatisticamente significante (p<0,01), com
média correspondente a 9,47 milímetros. Os dentes tratados
com irrigação final com EDTA a 17% e o grupo tratado com
aplicação adicional do Laser Er:YAG apresentaram-se estatisticamente
semelhantes entre si no que concerne à infiltração
marginal coronária, com médias de 5,40 e 6,43 milímetros,
respectivamente. Assim, observa-se que o uso de procedimentos que removem
a “smear layer” promovem menor infiltração do identificador
utilizado. A remoção da “smear layer” permite maior contato
do cimento com as paredes dentinárias do canal radicular, dificultando
a infiltração do identificador pela interface dentina/material
obturador.
Esses achados concernentes à remoção
da “smear layer” dificultar a infiltração marginal coronária,
estão de acordo com SAUNDERS & SAUNDERS (1992, 1994); BEHREND
et al.(1996), LEONARD et al. (1996), TAYLOR et al. (1997).
A fim de esclarecer as interações
entre cimentos versus tratamento da dentina, realizou-se teste de Tukey
complementar das interações (Tabela VIII). Para facilitar
as explicações das interações dos tratamentos
prévios das paredes dentinárias do canal radicular versus
o cimento obturador, usamos as seguintes denominações. a)
uso de hipoclorito de sódio a 1%; b) uso de EDTA a 17% e c) uso
de Laser Er:YAG.
Desse modo, pode-se afirmar que a interação
hipoclorito de sódio a 1% versus cimento do tipo Grossman apresentou
a maior infiltração coronária (média de 10,94
milímetros) em comparação com as demais interações
e de modo estatisticamente significante (p<0,01).
A interação hipoclorito de
sódio a 1% versus cimento Sealer 26Ò e a interação
Laser Er:YAG x cimento do tipo Grossman apresentaram-se me modo estatisticamente
semelhantes entre si e com média de infiltração coronária
na ordem de 8,19 e 8,16 milímetros respectivamente.
As interações EDTA a 17%
versus cimento do tipo Grossman, EDTA a 17% versus Sealer 26Ò e
Laser Er:YAG versus Sealer 26Ò apresentaram-se infiltração
coronária de modo estatisticamente semelhantes entre si e com os
menores valores de infiltração em relação às
demais interações estudadas: 5,40; 5,39 e 4,70 milímetros,
respectivamente.
Esses resultados, mostram de modo claro,
que a utilização de procedimentos que removem a “smear layer”
possibilitam maior resistência à infiltração
marginal coronária. Neste trabalho, em nenhum caso, obteve-se valor
zero de infiltração marginal coronária no tempo experimental
de sessenta dias. Isto significa que os procedimentos utilizados não
impedem a infiltração e, assim, recomenda-se que dentes com
canais radiculares obturados devem receber, o mais rápido possível,
a restauração definitiva. Estes dados vêm corroborar
os achados de MADISON et al. (1987); MAGURA et al. (1991), KHAYAT et al.
(1993), WU et al. (1993), TROPE et al. (1995), BEHREND et al. (1996).
A infiltração marginal coronária
ocorre de modo insofismável. Em nenhuma das interações
estudadas, o Laser de Er:YAG, nos parâmetros aqui utilizados, foi
superior à ação da solução de EDTA a
17% em impedir a infiltração marginal coronária.
Novas tecnologias e novos procedimentos
clínicos devem ser pesquisados com o intuito de se proteger os canais
radiculares obturados contra a infiltração marginal coronária.
Com base neste trabalho, pode-se afirmar
que procedimentos operatórios que ajudem a remover a “smear layer”
devem ser empregados, pois esta remoção propicia certa resistência
à infiltração marginal coronária. Porém,
o papel da remoção da “smear layer” deve ser mais estudada,
uma vez que há contradições entre os pesquisadores,
sendo que alguns são favoráveis à sua remoção
(SAUNDERS & SAUNDERS 1992, BEHREND et al. 1996; VASSILIADES et al.,
1996; TAYLOR et al., 1997), outros salientam que a presença ou não
da “smear layer” não faz diferença (TIDSWELL et al., 1994;
CHAILERTVANITKUL et al., 1996).
A obturação hermética
do canal radicular é uma utopia não atingida até o
presente momento.
Sabemos que o tipo de metodologia empregada
é um fator importante para o estudo da infiltração
de modo geral, porque os corantes, ions e isótopos apresentam tamanhos
moleculares menores que as bactérias e seus subprodutos. Porém,
se o corante identifica a infiltração, significa que há
uma via de passagem e que a bactéria e ou seu subproduto poderão
passará em menor ou maior tempo.
Devemos salientar também que esses
achados corroboram a afirmativa de que um canal radicular obturado deve
receber, o mais rápido possível, a restauração
definitiva e que esta seja bem realizada, pois defeitos de adaptação
marginais, que permitam a infiltração de saliva, podem por
a perder todo o tratamento endodôntico.
RAY & TROPE (1995) mostraram que a
qualidade de uma restauração permanente tem um papel significante
para o sucesso do tratamento endodôntico.
A maior função da obturação
do canal radicular é evitar a penetração de microrganismos
e seus subprodutos e proteger os tecidos perirradiculares de doenças
(FRIEDMAN et al. 2000) Entretanto, hoje sabe-se que novos cimentos, novas
técnicas e novos procedimentos endodônticos devem ser investigados,
uma vez que as infiltrações marginais tanto apical como coronária
são reais.
O presente trabalho abre novas perspectivas
de estudo, tais como: a) estudar novos parâmetros para ação
do Laser Er:YAG no interior dos canais radiculares; b) analisar novos materiais
e procedimentos capazes de impedir ou minimizar a infiltração
marginal coronária;
c) criar novos métodos que possam simular
as condições da cavidade bucal como o fluxo contínuo
do identificador, pH, alterações térmicas que simulam
as refeições, adotar pressão sobre os dentes que reproduzem
as condições mastigatórias e d) realizar pesquisas
“in vivo”, que são escassas na literatura.
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, pode-se concluir que:
1 O cimento Sealer 26Ò promoveu menor infiltração marginal coronária que o cimento tipo Grossman;
2 O grupo de dentes irrigados exclusivamente com solução de hipoclorito de sódio a 1% (sem remoção da “smear layer”) apresentou maiores valores de infiltração marginal coronária do que aqueles irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 1% e submetidos a aplicações adicionais de EDTA a 17% e de Laser Er:YAG,
2.1 Os grupos submetidos a aplicações adicionais de EDTA a 17% e de Laser Er:YAG apresentaram valores de infiltração marginal coronária estatisticamente semelhantes entre si;
3 A maior infiltração marginal coronária ocorreu com a interação hipoclorito de sódio a 1% (sem remoção da “smear layer”) versus cimento do tipo Grossman,
3.1 As interações hipoclorito de sódio a 1% (sem remoção da “smear layer”) versus cimento Sealer 26Ò, e hipoclorito de sódio a 1% + Laser Er:YAG versus cimento tipo Grossman, apresentaram valores intermediários de infiltração marginal coronária,
3.2 As interações hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% versus cimento tipo Grossman; hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% versus cimento Sealer 26Ò e hipoclorito de sódio a 1% + Laser Er:YAG versus cimento Sealer 26Ò apresentaram os menores valores de infiltração marginal coronária;
4 A solução de EDTA a 17% deve ser utilizada como irrigante final, bem como a aplicação do Laser Er:YAG deve preceder a obturação de canais radiculares com cimento Sealer 26Ò e cimento tipo Grossman, pois promovem diminuição da infiltração marginal coronária.
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The aim of this study was to determine,
in vitro, coronal leakage of sealed root canals, evaluating the effect
of smear layer removal during root canal instrumentation and the use of
two sealers.
Coronal leakage was measured by penetration
of India ink. Therefore sixty four canines (with approximately the same
size) obtained for laboratory stock and kept in 0.1% thymol were used.
The teeth were washed in water during 24 hours to remove thymol residue.
The root canals were instrumented with K files (Moyco USA) with the step
back technique, and 10 ml of 1% sodium hypochlorite was used as an irrigating
solution. Two teeth were used as positive controls and two teeth were used
as negative controls.
The teeth were divided into 3 groups. Group
1, 10 teeth were sealed with Sealer 26® and 10 teeth were sealed with
Grossman cement. Group 2, the root canals received final irrigation with
15 ml of 17% EDTA during ten minutes and were then sealed as Group 1. Group
3, the root canals received additional Er:YAG laser application in the
following parameters: 140 mJ, 15 Hz and total energy of 42J, and then sealed
as in Group 1.
The teeth were then sealed with Cimpat
and kept at 37º C and 95% humidity during one week. Then the temporary
sealer was removed and the external root surface was impermeabilized with
three layers of cyanoacrylate. The teeth were then immerged in India ink
at 37ºC during sixty days.
After this storage period, the teeth were
decalcified in 5% hydrochloric acid, dehydrated in increasing alcohol and
clarified in methyl salicilite. Coronal leakage was then measured. Results
show that Sealer 26® permitted less coronal leakage than Grossman cement
(p<0.01). The different procedures of smear layer removal (1% Sodium
Hypochlorite + 17% EDTA and 1% Sodium Hypochlorite + Er:YAG laser) did
not show statistical significant difference (p>0.05) and permitted less
coronal leakage than root canals irrigated only with 1% Sodium Hypochlorite
(p<0.01).