PERIAPICOPATÍAS
Endodontics - Endodoncia
INTRODUCCIÓN.
Antes de iniciarnos en el estudio sobre las periapicopatías, vamos hacer algunas consideraciones sobre el periápice.
La Asociación Americana de Endodoncia define el periápice (Periodontium apical) como un complejo de tejidos que circunda la porción apical de la raíz de un diente: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
Las funciones de los tejidos de la región periapical son las siguientes: sustento, inserción, nutritiva, nerviosa y defensa.
En el capítulo anterior, o sea en las pulpopatías, vimos que el tejido pulpar presenta poca capacidad de reparación, en virtud de estar circundado por un tejido duro (dentina) y todavía presenta, un suplemento sanguíneo restringido. No hay posibilidad de formar irrigación colateral rápida en la pulpa.
Los tejidos periapicales, lo contrario del pulpar, presentan condiciones muy satisfactorias que favorecen la reparación de su salud. Todas las lesiones periapicales de origen pulpar, aparentemente son irreversibles sin tratamiento endodóntico. La necrosis del área apical puede ser reversible con el tratamiento, en virtud de posibilitar abundante circulación colateral.
Si la fuente de irritación periapical fuera removida por medio de un buen tratamiento endodóntico, existe potencial para la recuperación apical completa.
La región periapical esta constituida de estructuras que presentan íntimas relación entre si, tales como el ápice radicular, ligamento periodontal apical y hueso alveolar. Al examinar una radiografía, el operador debe observar que el ápice del diente presente las siguientes condiciones:
Causas de las alteraciones periapicales:
Los microorganismos predominantes en las alteraciones periapicales de origen endodóntico son las bacterias anaeróbicas (Bacteroides e Fusobacterium). Los Bacteroides gengivalis ocasionan abscesos con rápida diseminación. Los Bacteroides intermedius y los Bacteroides endodontalis causan abscesos localizados.
Nota!!!!
Las bacterias anaeróbicas son sensibles al oxigeno. Así, al realizar una penetración desinfectante, utilice reacciones químicas que liberen oxigeno naciente.
La infección puede quedar localizada apenas en la región periapical o difundirse fuera de esta. Esto va a depender de varios factores de orden local y general.
La respuesta clínica a los agentes nocivos que atraviesan el foramen va a favorecer un cuadro clínico agudo o crónico. Aquí será explicada una clasificación clínica da las diversas alteraciones patológicas de el periápice, con el intento de simplificar su comprensión.
El desarrollo de las periapicopatías es dinámico el relato escrito es estático, por tanto, la figura abajo favorece el entendimiento dinámico de los acontecimientos de los procesos periapicales.
PERICEMENTITIS APICAL AGUDA O PERIODONTITIS APICAL AGUDA.
La pericementitis apical aguda es una inflamación aguda de los tejidos situados alrededor del ápice radicular de un diente.
Etiología :
Traumáticos:
Los factores traumáticos son comunes, principalmente en caídas, golpes y accidentes con bicicletas, automóviles y en piscinas. Los accidentes son más comunes de lo que se imagina.
Maniobras operatorias iatrogénicas:
Químicos:
A) Uso de substancias químicas irritantes por si solas o por acción de sus vapores, cuando ultrapasan el foramen apical.
B) Productos tóxicos de la degradación proteica. Estos productos pueden ser llevados al ápice por medio de instrumentos usados de modo incorrecto en el canal radicular necrosado.
Microbianas : Las bacterias y sus toxinas atraviesan el ápice y alcanza el espacio periodontal.
En los casos de pericementitis ocasionada por traumas, tanto la pulpa dental como el tejido periodontal puede estar estéril y, así, la remoción del trauma puede llevar a la cura.
La acción de irritantes químicos también puede presentar tejido periodontal estéril. El irritante debe ser removido, cuando sea posible, por medio de la remoción de medicación colocada e irrigación del canal radicular con una solución que no irrite el periodonto apical, por ejemplo, el agua destilada o suero fisiológico.
Observar atentamente la medida de trabajo, durante la instrumentación de el canal radicular, porque la sobre instrumentación puede ocasionar pericementitis traumática y provocar malestar
Cuadro clínico:
NOTA!!!
Se debe diferenciar a pericimentitis apical aguda del absceso apical agudo .
La pericementitis apical aguda infecciosa es una fase mas precoz del absceso dento alveolar aguda .
Tratamiento:
El pronóstico será favorable en el diente vital en los casos de pericementitis traumática, en el momento que el trauma sea retirado en las primeras 48 horas.
Cuando hay necesidad de tratamiento endodóntico el pronóstico será favorable para el diente.
GRANULOMA APICAL (GRANULOMA PERIAPICAL, PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA)
El Granuloma apical es una masa de reacción de granulación (tejido conjuntivo neoformado con inflamación crónica), localizado alrededor del ápice radicular.
El Granuloma surge en respuesta al estímulo nocivo de baja intensidad, proveniente del canal radicular. El Granuloma esta constituido morfológicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas y sustancia fundamental. El Granuloma puede tener excelente capacidad de regeneración y rápidamente se convierte en tejido periapical normal, cuando el irritante es removido, o sea, el canal radicular es tratado.
Los granulomas se presentan en mayor incidencia que los quistes
Cuadro Clínico:
El Granuloma apical es casi siempre asintomático. El diente afectado no responde a las pruebas de vitalidad. Radiográficamente el Granuloma es una rarefacción apical circunscrita con forma oval o circular.
Todavía no es posible realizar el diagnóstico radiográfico diferencial entre el quiste y granuloma . Solamente el examen histopatológico es capaz de dar un diagnóstico con confianza.
Tratamiento:
Tratamiento del canal radicular.
QUISTE (QUISTE APICAL, QUISTE RADICULAR, QUISTE PERIAPICAL)
El quiste apical se clasifica entre los quistes de origen dental.
En cuanto a la localización ellos pueden ser apicales, laterales, inter-radiculares y residuales.
La manera exacta de formación del quiste apical es todavía desconocida. El quiste apical se origina después de la mortificación pulpar, por la estimulación de los remanentes de células epiteliales localizadas en el periápice. La reacción inicial típica de formación del quiste apical es la proliferación del epitelio contenido en el granuloma apical. El quiste apical es asintomático.
El diente afectado no responde a los exámenes de vitalidad pulpar .
Tratamiento:
El Tratamiento del canal radicular es el tratamiento a seguir para realizar la preservación. Si ocurre regresión de la lesión, la cura fue obtenida, caso contrario, se realizara la cirugía apical para a remoción del quiste.
Absceso Apical
El absceso apical o periapical es una colección purulenta circunscrita envolviendo los tejidos que circundan a porción apical de un diente.
NOTA!!!!
En lo que se refiere a su evolución el absceso puede ser: Agudo e Crónico
Absceso Alveolar Agudo (AAA)
Absceso Apical Agudo - Absceso Periapical Agudo - Periodontitis Supurativa Aguda.
Por definición, el absceso apical agudo (AAA) es un proceso inflamatorio agudo, caracterizado por la formación de pus, que afecta los tejidos que envuelven la región apical. Tiene una evolución rápida y causa dolor violento.
Causas:
El absceso apical agudo puede ser causado por agentes físicos, químicos y microbianos, que son causadas por alteraciones inflamatorias irreversibles del órgano pulpar, con posterior infección.
Los microorganismos que causan la infección pulpar pueden pasar del interior del canal radicular para el periápice y causar el AAA. El Absceso apical agudo puede ser causado por el dentista, por medio de movimientos inadecuados, en los casos de penetración del desinfectante, provoca extrusión de materiales tóxicos e microorganismos para la región apical.
Además de eso, el AAA puede desarrollarse como consecuencia de una pericementitis apical aguda o, aun más, de una rarefacción apical crónica, como el granuloma dental o el absceso apical crónico. Cuando el absceso alveolar agudo se desarrolla partir de la exacerbación de un granuloma apical o de un absceso apical crónico, recibe el nombre de Absceso Fénix(el que resurgió).
Cuando en un caso clínico de AAA, la radiografía muestra un área grande de rarefacción apical, estamos delante de un Absceso Fénix, porque el absceso apical agudo no provoca, de inmediato, área de rarefacción.
Cuadro clínico:
NOTA !!!
Casos de exteriorización del absceso agudo por la superficie cutánea, puede ocurrir fístula cutánea. Algunas veces puede ocurrir drenaje vía el seno maxilar (empiema), cuando el proceso patológico involucra los dientes superiores posteriores. También se puede dar el drenaje del absceso en la cavidad nasal, originada de dientes superiores anteriores.
NOTA!!!
El absceso apical agudo se deriva de una infección en la cavidad pulpar y el absceso periodontal, se desarrolla por la vía de la bolsa periodontal.
En los casos de absceso periodontal y absceso gingival el diente puede presentarse con vitalidad pulpar.
Tratamiento:
Como en todo absceso, el tratamiento del Absceso Apical Agudo, consiste en establecer un drenaje oportuno y eliminar la causa.
Si el paciente presenta fiebre o pertubaciones tóxicas, se debe administrar antibióticos apropiados para atingir un nivel sanguíneo alto y rápido. En el caso que el paciente no sea alérgico, se indica penicilina. Caso contrario, eritromicina.
El drenaje debe ser procurado para que se pueda resolver el proceso lo más rápidamente posible. Este drenaje puede ser hecho vía canal, vía ligamento periodontal, trepanación apical e incisión.
En la fase inicial del absceso, el acceso a la cavidad pulpar o la trepanación periapical para permitir la salida del exudado, será suficiente para aliviar el dolor del paciente, en la mayoría de los casos.
Procedimientos:
1 - Cirugía de acceso hasta la cámara pulpar para el drenaje del pus.
2 - Dejar el pus drene libremente por algunos minutos.
3 – Aislar el diente (colocar la grapa en otro diente)
4 - Irrigar abundantemente el canal radicular con una solución halogenada.
5 - Certificarse que el canal radicular y el foramen apical estén libres de detritos.
6 - Realizar, cuando ya no haya exudado, la medicación del diente.
7 - Atender al paciente 24 horas mas tarde. A fin de auxiliar en el alivio del dolor, dejar el diente que presenta el absceso apical agudo en infra oclusión y dejarse medicación general (analgésico y antibiótico) Luego de desaparecido los síntomas, se realiza el tratamiento de endodoncia de rutina.
Cuando el paciente se presenta con tumefacción inicial, además de realizar lo que fue relatado, use un agente físico frio en la cara (compresas frías) y aplicación de calor (enjuagues con agua normal) en interior da boca. Se puede colocar en el agua un poco de sal de cocina. La sal cambia la presión osmótica y actúa contra microorganismos. Esta maniobra puede facilitar el drenaje del pus para la cavidad bucal y evitar que el paciente tenga el drenaje por la piel, que dejará una cicatriz fea.
Para establecer el drenaje por incisión, el paciente debe estar bajo acción de antibiótico antes de la intervención. El antibiótico debe ser administrado por lo menos una hora antes de la operación
Para mayor información consulte libros de Cirugía y Patología.
.
ABSCESO CRÓNICO
El Absceso apical crónico también es conocido como: Absceso Periapical Crónico y Periodontitis Supurativa Crónica.
Causas:
NOTA !!!
El absceso crónico no presenta sintomatología.
El es detectado por el examen radiográfico de rutina. Cuando ele se presenta con fístula, es detectado por examen clínico.
Tratamiento :
Tratamiento del canal radicular del diente en cuestión.
GRACIAS POR SU VISITA
Departmento de Webmaster: Júlio César Spanó & J. D. Pécora, Danilo Guerisoli and Eduardo Luiz Barbin
Copyright 1997 Departamento de Odontología restaurativa
Fecha 15 de deciembre de 2005
Esta página fue elaborada con el apoyo Programa Incentivo hacia la producción de Material Didáctico de SIAE,
Para la Dirección de Graduación y Pos-Graduación de la USP.
Traducido por: Prof. y Dra. Vilma Cea de Marin.
Profesora del área de Restaurativa
Revisado por: Dr. Henry W. Herrera Mena y
Dr. Manuel Antonio Espinoza Molina