GUIA PRÁCTICA PARA EL USO DE LA INSTRUMENTACIÓN ELETROMECÁNICA (ROTATORIA) EN EL TRATAMIENTO DE CANALES RADICULARES.

PROF. DR. JESÚS DJALMA PÉCORA. TITULAR DE ENDODONCIA FORP – USP.

ALEXANDRE CAPELLI. CD, ESPECIALISTA EN ENDODONCIA Y POST – GRADO DE ENDODONCIA EN LA FORP – USP.

EDUARDO LUIZ BARBIN. CD, MD Y ESPECIALISTA EN ENDODONCIA.

FÁBIO HEREDIA SEIXAS. CD, ESPECIALISTA EN ENDODONTIA E PÓS GRADUANDO DE ENDODONTIA DA FORP-USP.

*TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL: DR. MANUEL ANTONIO ESPINOZA MOLINA

REVISION: DR. HENRY W. HERRERA MENA.

INTRODUCCIÓN.

Los aparatos usados para accionar los instrumentos rotatorios pueden ser de dos tipos: a) eléctrico y b) aire comprimido.

Las técnicas que utilizan aparatos eléctricos para accionar las limas deben ser definidas como técnicas de instrumentación electromecánica, una vez que la electricidad va a proporcionar la acción mecánica de los instrumentos.

Las técnicas que utilizan aparatos accionados por aire comprimido deben ser entendidas como técnicas de instrumentación pneumo – mecánicas.

A pesar de que las técnicas electro y pneumo – mecánicas son actuales, se debe resaltar que ya en 1945, PUCCI describió la acción de las limas y los ensanchadores accionados por la pieza de mano.

La instrumentación rotatoria, de manera general, no consiguió ser bien aceptada en el medio endodóntico debido a los problemas emergidos de las limas de acero inoxidable, que guardaron la misma conicidad y la flexibilidad de las limas manuales. Instrumentos accionados por los motores como el Giromatic (Micro – Mega) y el Racer (W&H, Austria), fueron desaconsejados, pues se mostraron menos eficientes comparados con las limas manuales.

Con el aparecimiento de la aleación de Níquel-Titanio (Ni – Ti) fue posible el desarrollo de diversos instrumentos rotatorios para la preparación de los canales radiculares.

El desarrollo de los sistemas que utilizan instrumentos endodónticos fabricados en Níquel - Titanio (Ni – Ti) fue un acontecimiento revolucionario, que incorporó una nueva tecnología en la fabricación de las limas o sea, la fabricación de dichas limas paso a ser realizada por el método de torquelado y no por el método de torsión. Esta nueva tecnología hizo posible el torquelado de limas con conicidades (TAPER) diferentes de las limas manuales de acero-inoxidable. De esta manera, las limas de Ni – Ti presentan las conicidades que varían de 0.02 a 0.12, dependiendo del fabricante, mientras que las limas de acero-inoxidable apenas presentan conicidad 0.02.

Así, se hizo posible el torquelado de limas de Ni – Ti con diversos diseños (ProFile^®, Pow – R^®, Quantec^®, K3™, ProTaper™, Hero 642®).

La tecnología se desarrolló rápidamente, y hoy existe ya en un único instrumento varias conicidades. Los cambios ocurridos en los instrumentos de Ni – Ti fueron muchos, a saber:

a) ángulo de corte;

b) espirales con un área más grande de escape;

c) superficies de apoyo (Radial Lands);

d) conicidad (Taper).

Estas alteraciones posibilitaron la confección de diversos instrumentos totalmente diferentes de las limas tipo Kerr.

Así, estos instrumentos nuevos deben recibir otra denominación, por lo tanto no ejecutan el movimiento de limado y, sí de ensanchado.

Estos instrumentos, que presentan gran conicidad, actúan en las paredes del canal radicular en pequeñas bandas (áreas de contacto) y, este efecto posibilita la ventaja siguiente: reducción de la superficie de contacto con el aumento de la eficacia de la acción del instrumento. La concentración de fuerzas ocurre en un área menor de dentina radicular. Los instrumentos de una conicidad grande deben limitarse a ser utilizados en porciones rectas o en curvaturas suaves. Los instrumentos de poca conicidad se deben utilizar en las curvaturas más acentuadas. Esto porque la flexibilidad se reduce a medida que se aumenta el Taper.

CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN.

En vista de lo expuesto, se aconseja que antes de ejecutar cualquier técnica rotatoria, el profesional observe en el examen radiográfico, del diente a ser tratado, lo siguiente: a) diámetro anatómico del canal; b)angulación de la raíz; c) dirección de la curvatura.

El diámetro anatómico: observar la relación existente entre el diámetro anatómico del canal y la conicidad y el diámetro de la punta del instrumento. Ejemplo: en un canal con el diámetro amplio se utiliza un instrumento de gran conicidad. Tiene una relación entre el diámetro de la punta del instrumento con el diámetro anatómico del canal. Esta relación se debe observar para facilitar el tratamiento.

Angulación de la raíz: las raíces que presentan angulaciones abruptas (FIG), son más difíciles y exigen el uso del instrumento rotatorio sin que sea sobrepasado su límite de flexibilidad.

NOTA: Los instrumentos de gran conicidad poseen su flexibilidad situada próxima a la punta. Los instrumentos "abridores de espacio" (Orifice Shaper) no presentan flexibilidad. Los instrumentos de menor conicidad (0.02; 0.03; 0,04) tienen su flexibilidad distribuida por toda su extensión.

Dirección de la curvatura: en los casos con angulaciones en forma de bayoneta (doble curvatura) o de curvaturas abruptas, los cuidados se deben redoblar, una vez que el "estrés" y la fatiga causados en el instrumento son más grandes, posibilitando más la incidencia de fractura.

Con base a las informaciones sobre la anatomía radicular observada por medio del examen radiográfico y las características de la flexibilidad de los instrumentos, podemos prever cuánto cada instrumento acturá en las paredes del canal radicular. Ejemplo: canales con curvaturas abruptas deben recibir la atención siguiente:

Hasta la curvatura: instrumentos de gran conicidad

a) evaluación de la longitud del diente;

b) determinar en milímetros, donde comienza la curvatura;

c) colocar un "Tope" guía en el instrumento, que tendrá que alcanzar el principio de la curvatura;

d) irrigar abundantemente con NaOCL (hipoclorito de sodio) el canal radicular y accionar el aparato electromecánico de manera que la lima de Ni – Ti penetre hasta la longitud predeterminada.

NOTA: El sobrepase de esta medida determinada previamente podrá aumentar la incidencia de fractura.

En la curvatura: los instrumentos de poca conicidad.

a) Colocar un "Tope" en el instrumento de Ni – Ti, de poca conicidad (de mayor flexibilidad) en la longitud de trabajo; b) accionar el aparato electromecánico, de manera que la lima del Ni – Ti actúe en las paredes dentinarias, aliviando la curvatura y preparando el canal hasta la longitud de trabajo.

NOTA: Irrigar copiosamente con la solución de hipoclorito de sodio siempre entre cada intercambio de instrumento.

Preparación final del canal: los instrumentos de conicidad intermedia.

Después de la preparación de la región cervical, de la curvatura y del canal, una nueva instrumentación tendrá que ser realizada, modelando para dar una forma cónica continua y suave, o sea, sin escalones.

Este paso puede ser realizado con instrumentos de una mayor conicidad, pues la curvatura ya fue aliviada.

NOTA: En caso de que el instrumento ofrezca resistencia para alcanzar la porción apical, se realiza una nueva preparación cervical con el instrumento de gran conicidad.

TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN ELECTROMECÁNICA. "Quick Flaring" de CAPELLI, (2000) * Comunicación personal.

Esta técnica hace posible la instrumentación de los canales radiculares con curvaturas arriba de 40 grados y puede ser realizada de manera fácil, económica y rápida porque utiliza pocos instrumentos, de modo alternado.

Descripción de la Técnica "Quick Flaring.

Instrumentos: para ejecutar esta técnica el profesional podrá utilizar las limas de Ni – Ti de varias procedencias. Es posible mezclar, para un mismo caso clínico, los instrumentos de varios fabricantes, optando al más adecuado según cada etapa del tratamiento.

Motores eléctricos y contra – ángulos pneumo-mecánicos: cualquier marca. De preferencia motores eléctricos, que posibiliten el control de la velocidad. Esta técnica sugiere el uso de 300 RPM (rotaciones por minuto).

Técnica: Pasos que se deben seguir para la ejecución de la técnica "Quick Flaring": PREPARACIÓN CERVICAL

ü Establezca una cirugía de acceso a la cámara pulpar, eliminando todas las posibles retenciones para proporcionar un acceso directo a las entradas de los canales radiculares.

ü Irrigar con la solución de hipoclorito de sodio (utilizar una solución más concentrada en casos de necrosis pulpar).

ü Explorar la entrada del orificio de los canales radiculares con un instrumento de acero-inoxidable (lima manual número 10 o 15).

ü Irrigar la cámara pulpar.

ü Colocar en el contra- ángulo un instrumento de Ni – Ti de conicidad 0.06 con el diámetro de la punta (D0) de 25 o 30.

ü Regule el motor que será utilizado a 300 RPM.

ü Verifique, con el instrumento todavía sin rotación, cuánto penetra pasivamente en el interior del canal radicular. Anote ésta medida. Con ésta medida se puede determinar cuánto tiempo el instrumento necesitará para alcanzar el inicio de la curvatura, o sea, para preparar la porción más recta del canal. La cámara pulpar se debe inundar con la solución del irrigante durante esta etapa. Una vez establecido cuánto el instrumento penetró, se tiene una noción de cuántos milímetros es necesario penetrar el instrumento y, cuánto tiempo debe permanecer con él dentro del canal radicular, una vez se debe proceder en dirección apical 1 milímetro por cada segundo. FIGURA (Pecking motion)

ü Para continuar, accione el motor y, con movimientos suaves de vay - ven, como si se estuviera dando pequeñas picadas con el instrumento, se inicia la instrumentación, acompañando el largo eje del canal radicular. No ejecute movimientos de báscula.

CLIC PARA VER EL MOVIMIENTO CORRECTO EN BLOQUE

CLIC PARA VER EL MOVIMIENTO CORRECTO EN DIENTE DIAFANIZADO

Observación: haga clic en la imagen inicial de la película para comenzar.

Realice esta actividad hasta que el instrumento penetra en los milímetros previamente definitivos en la etapa anterior. No permanezca con el instrumento dentro del canal por más tiempo que el necesario para alcanzar la longitud establecida. Girando a 300 RPM el instrumento realiza, a cada segundo, 5 vueltas alrededor de su eje.

Irrigar copiosamente con la solución de hipoclorito de sodio.

Se debe elegir un instrumento nuevo de Ni – Ti, que posea una conicidad mayor (0.08 ó 0.10) a la previamente utilizada, o cualquiera 0.06. En D0 debe permanecer entre 25 a 30. Realice con este instrumento los mismos pasos usados con el instrumento de conicidad 0.06.

CLIC: PARA VER PREPARACIÓN CERVICAL

2. PREPARACIÓN DE LA CURVATURA.

Esta etapa exige una atención especial, porque es la fase de la instrumentación donde ocurren los mayores índices de fractura.

Use enseguida, un instrumento de menor conicidad (mayor flexibilidad) que los utilizados previamente para la preparación de la porción cervical. Esto porque, el instrumento trabajará sin interferencias cervicales y, vencerá la curvatura más fácilmente debido a su flexibilidad.

Este instrumento se debe utilizar dentro del canal hasta sentir una ligera resistencia y, para progresar con el instrumento en la dirección apical, se hace necesario aplicar más fuerza.

NOTA: La fuerza usada en la instrumentación nunca debe ser mayor que aquélla utilizada para escribir con un lápiz de punta fina.

Irrigue copiosamente, aspire e inunde el canal otra vez.

Para seguir, realice una nueva preparación cervical usando el último instrumento de la fase de preparación cervical (conicidad 0.08, 0.10 ó 0.12). Aquí se observa que ese instrumento, anteriormente ya utilizado, irá a penetrar más de lo que penetraba. Así, se tiene una conicidad mayor de esa porción del canal radicular.

Después del nuevo ensanchamiento de la porción cervical, el canal recibirá con una mayor facilidad y, sin resistencia, el instrumento usado en la preparación de la curvatura.

Irrigue otra vez el canal radicular.

CLIC AQUÍ: PARA VER LA PREPARACIÓN DE LA CURVATURA

3. PREPARACIÓN FINAL DEL CANAL RADICULAR.

Las etapas anteriores posibilitaron la preparación de la porción cervical y de la curvatura del canal radicular. Queda la última etapa, que será necesaria para eliminar cualquier irregularidad y proporcionar una conicidad uniforme continua al canal radicular.

Seleccione un instrumento del Ni – Ti de conicidad intermedia a las previamente usadas y realice la instrumentación hasta la longitud de trabajo.

NOTA: En caso de que este instrumento no llegue de manera suave hasta la longitud de trabajo, no lo fuerce. Cámbielo por uno de menor conicidad o realice una nueva preparación del tercio cervical con un instrumento de una conicidad más grande.

CLIC AQUÍ: PARA VER FINAL DE LA PREPARACIÓN DEL CANAL RADICULAR

CONSIDERACIONES FINALES.

INFORMACIONES IMPORTANTES QUE DEBEN SER OBSERVADAS SIEMPRE:

a) análisis radiográfico minucioso.

b) conocimiento del límite de la flexibilidad de los instrumentos.

c) cinemática aplicada a los instrumentos.

Cuánto mayor sea la curvatura del canal, mayor el TAPER del instrumento utilizado en la porción cervical.

Cuánto más grande la curvatura del canal, MENOR el TAPER del instrumento utilizado en la porción apical.

NOTA!!!!! CUANTO MÁS COMPLEJA SEA LA ANATOMÍA DE LOS CANALES RADICULARES, MAYOR SERÁ LA CANTIDAD DE INSTRUMENTOS USADOS, MAYOR DEBE SER EL TAPER DEL INSTRUMENTO USADO EN LA REGION CERVICAL Y MENOR EL TAPER DEL INSTRUMENTO UTILIZADO EN LA REGIÓN APICAL.

CASOS CLÍNICOS.

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Esta página fue elaborada con apoyo del Programa Incentivo a la Producción de Material Didáctico del SIAE. Con las tutelas de los autores: Prof. Dr. Jesús D. Pécora, Alexandre Capelli y Eduardo Luiz Barbin.