Limite apical do preparo endodôntico

Endodontics - Endodoncia

Prof. Dr. Jesus Djalma Pecora
Fábio Heredia Seixas
Alexandre Capelli

Limite do Preparo dos Canais Radiculares

A ciência evolui por um processo dinâmico, onde as divergências de pensamentos fazem com que se busque sempre o aprimoramento de técnicas e materiais. No entanto, a necessidade da limpar e modelar os sistemas de canais radiculares é uma verdade aceita mundialmente. Para que a limpeza do sistema de canais radiculares seja eficiente em toda a sua extensão, há a necessidade de uma medida de trabalho, ou seja, um comprimento em que a lima exercerá sua instrumentação; essa medida leva o nome de comprimento de trabalho.

Deve-se ter em mente o princípio de geometria, onde uma reta é determinada por dois pontos. Portanto, um ponto será dado pelo referencial externo da coroa do dente e o outro, pelo local limite da ação dos instrumentos no interior dos canais radiculares.

NOTA!!!
Em dentes com muita destruição coronária, onde o referencial se apresenta com estrutura irregular, torna-se necessário um ponto que será utilizado como referencial externo, que deve ser preparado com broca, em procedimento de alisamento da superfície.
Essa operação tem o objetivo de facilitar a visualização deste ponto, durante a instrumentação. Assim, para se conhecer o valor exato do comprimento de trabalho (CT), faz-se necessário estabelecer dois pontos:

1o O referencial externo
2o O limite apical que determinará o ponto final da instrumentação.

Determinado esses dois pontos, tem-se o CT (comprimento de trabalho).

Limite Apical do Preparo (Instrumentação):

Para estabelecer o limite apical da instrumentação, deve-se saber o que se segue:

Onde está o forame apical?

O forame não sai sempre no mesmo local, em todas as raízes.

Ele é facilmente detectado por meio de um instrumento fino colocado no interior do canal radicular (# 06, 08, 10, 12 ou 15).

As radiografias orto-radiais e anguladas mostrarão se o instrumento atingiu o forame apical. É importante salientar que uma boa técnica radiográfica proporcionará o mínimo de distorções. Mesmo assim, elas ocorrem, o que faz-se necessário o conhecimento prévio do comprimento médio de cada dente.

Uma vez obtida essa medida, resgistre-a como Comprimento Total. O comprimento total reduzido de 1 mm ou 0,5 mm fornecerá o CT (comprimento de trabalho). Essa medida tem causado ligeira discussão entre os pesquisadores. A obtenção dessa medida tenta encontrar a constricção exata entre o canal dentinário (campo de ação do Endodontista) e o canal cementário sem que ocorra a invasão deste, bem como possível trespasse do instrumento além ápice, causando desconforto para o paciente por induzir inflamação nos tecidos periapicais devido à agressão que isso representa.

A prática da obtenção da constricção dos canais dentinários com os cementários (limite CDC) ainda hoje é realizada por alguns Endodontistas por meio de sua sensibilidade com a lima no interior dos canais. Esses profissionais se baseiam em sua capacidade táctil, acreditando possuírem grande sensibilidade manual em alcançar o limite de instrumentação apenas com a lima, mas os resultados obtidos não condizem com a verdade, uma vez que não necessariamente a ponta do instrumento está compatível com o diâmetro anatômico. Muitas vezes, e normalmente, o instrumento travou na região cervical, ficando assim a ponta do instrumento completamente livre, evidenciando uma constricção cervical e não apical.

O comprimento total também pode ser obtido por meio de aparelhos eletrônicos. Normalmente esses aparelhos emitem sons característicos quando o instrumento atinge o comprimento desejado.

Considerações sobre o terço apical!

Quanto à área de trabalho do Endodontista ser o canal dentinário, não é novidade e todos os pesquisadores concordam! A medida exata ou até mesmo o seu limite apical, se 0, 5, 1 ou outra medida qualquer, é que tem gerado grande polêmica.

Como se sabe, o canal radicular é composto por dois cones invertidos, sendo o maior o canal dentinário e o menor, o canal cementário. Ainda não há método clínico correto e seguro para determinar o limite exato. Por esse motivo, várias medidas têm sido empiricamente preconizadas.

Essa preocupação, em descobrir o limite apical, é facilmente explicada, pois nos casos de polpa viva, o trauma causado por instrumentos no periápice, ou seja, no "coto pulpar" ou melhor, no "coto apical" (pois o tecido que compõe esse coto é periodontal e não pulpar), não gera bons resultados na terapêutica, causando inflamações periapicais e submetendo o paciente a um desconforto pós-operatório. A manutenção desse "coto" se faz importante, pois existe vitalidade nessa região, o que possibilitaria melhor resultado na terapêutica. Por outro lado, em casos de necrose pulpar com a presença de lesão periapical, essa região está profundamente contaminada por microorganismos, necessitando assim ser descontaminada (Souza, 2003).

Vários cuidados no tratamento endodôntico são necessários para uma terapêutica bem aplicada. Dentre eles, podemos citar a manutenção da patência do canal com o intuito de liberar o ápice, radicular e não extruir material contaminado além ápice principalmente nos casos de necrose pulpar.

Outra questão mal interpretada pelos Endodontistas é a limpeza do forame apical nos casos de necrose pulpar. O que gera uma certa dúvida entre os profissionais é o fato de que a patência do canal radicular pode ser efetuada sem que a limpeza do forame seja realizada.

Se o canal está patente, isto quer dizer que o canal esta livre, ou seja, o termo patência se refere à liberação do forame apical e esta pode ser passiva, sem que haja sua descontaminação, ou ativa. Nos casos em que o canal encontra-se contaminado, o que se indica é a limpeza do forame, ou seja, sua descontaminação, que será realizada no canal dentinário até o canal cementário por meio de um instrumento (De Deus, 1992, Cohen & Burns, 1998, Souza, 2003).

Outra consideração quanto ao limite apical é enfatizada por De Deus (1992) ao afirmar que, sob o ponto de vista mecânico, quanto mais próximo se chega ao ponto final e quanto menor a amplitude da instrumentação, sem bombeamento, conservando-a constante, muitíssimo menor será o risco a os desvios apicais como os "zips", perfurações ou até mesmo, formação de degraus.

Como determinar o correto diâmetro anatômico e, por conseguinte o real instrumento inicial.

Durante o preparo biomecânico, o diâmetro anatômico é determinado por meio da identificação do primeiro instrumento que no comprimento de trabalho encontrou resistência nas paredes dentinárias, prendendo-se a elas (Grossman et al. 1988).

Tanto a detecção da região de constricção apical como a determinação do tamanho do instrumento é realizada por meio da sensibilidade táctil do profissional, e estão baseados na suposição que o canal radicular é atresiado em sua porção apical e a lima passaria sem restrições até este determinado ponto do canal radicular.

Philippas (1961) relata que as formações contínuas e progressivas de dentina no soalho da câmara pulpar diminuem o diâmetro do canal radicular, principalmente no seu terço cervical.

Para a efetiva instrumentação dos canais radiculares atresiados ou na ausência contaminação dos canais radiculares (pulpectomia), recomenda-se rotineiramente o alargamento da porção apical do canal radicular utilizando pelo menos três instrumentos acima do primeiro que determinou o diâmetro anatômico (Walton & Torabinejad, 1996; Weine, 1996). Este procedimento tem como objetivo remover cento e cinqüenta micras, que, teoricamente, seriam suficientes para englobar a pré-dentina e a dentina infectada por bactérias que por ventura poderiam ali existir.

Nos casos de contaminação do sistema de canais, há a necessidade de quatro instrumentos acima da lima inicial para a remoção de duzentas micras, que seriam suficientes para a remoção da pré-dentina e dentina contaminada com pequena margem de segurança.
Wu et al. (2002) relataram que a determinação do diâmetro anatômico baseado na habilidade de detectar, por meio da sensibilidade táctil, a constricção apical do canal radicular é um método falho e empírico para realizar esta etapa do preparo biomecânico.
Melhores resultados com relação à determinação do diâmetro anatômico foram alcançados pelo pré-alargamento dos terços cervical e médio do canal radicular. A eliminação de interferências nessas regiões proporcionou medições mais apuradas (Stabholz et al. 1995; Leeb 1983; Contreras et al. 2001; Tan & Messer, 2002).

Wu et al. (2002), em estudo realizado em pré-molares, relataram que o primeiro instrumento que se prende no comprimento de trabalho não reflete o real diâmetro anatômico. Com os resultados encontrados, os autores afirmam que preparar o canal com três instrumentos acima daquele que determinou o diâmetro anatômico não assegura a remoção da dentina contaminada e a limpeza completa da região apical.

No passado, muitos autores conduziram suas pesquisas clínicas baseados na habilidade de detectar a constricção apical por meio da sensibilidade táctil, e a constricção apical é considerada de fato um "mito" para muitos autores.

Neste sentido, os autores Tan & Messer (2002) afirmam que os métodos tradicionais de determinação do diâmetro anatômico da porção apical têm subestimado de modo significativo o real diâmetro desta região, e sugerem que seria mais correto determinar o tamanho de cada canal individualmente e, posteriormente determinar qual o tamanho do instrumento que asseguraria que a região apical seria adequadamente modelada e limpa. Os autores também verificaram que o pré-alargamento dos terços cervical e médio dos canais possibilita a obtenção de um instrumento mais próximo do real diâmetro anatômico.

Melhores resultados com relação à determinação do diâmetro anatômico foram alcançados pelo pré-alargamento dos terços cervical e médio do canal radicular. A eliminação de interferências nessas regiões proporcionou medições mais apuradas (Stabholz et al. 1995, Leeb 1983, Contreras et al. 2001, Tan & Messer, 2002).

Outra dificuldade na determinação do diâmetro anatômico foi relatada por Wu et al. (2000a), que demonstraram a prevalência de canais ovais na porção apical de canais radiculares de dentes humanos. Neste estudo, os canais ovais são definidos como possuidores de uma secção longa no sentido vestíbulo-lingual, quando observados em cortes transversais por meio de microscópio óptico. Outra característica presente neste dentes foi o pequeno raio de curvatura medido por um "software" e microscópio óptico de mensuração. Quando existe a presença desses canais de secção longa e pequeno diâmetro, torna-se difícil tocar todas as paredes do canal com o instrumento, e áreas não instrumentadas podem permanecer.

O conceito de alargamento apical foi pobremente estudado e poucos trabalhos mostram até o presente momento a influência do alargamento apical no sucesso ou fracasso da terapia endodôntica, ficando o curativo de demora supervalorizado e tido como solução para a presença de bactérias remanescentes no interior do canal radicular após o trabalho biomecânico.

Wu & Wesselink (2001), concluíram que áreas não instrumentadas foram encontradas em muitos canais ovais após o preparo com técnica de força balanceada (Roane et al. 1985). Segundo os autores, este problema não pode ser resolvido pelo aumento do tamanho dos instrumentos apicais. Sabe-se que os instrumentos de aço-inoxidável não possuem flexibilidade em seus maiores calibres e sua utilização causaria deformações na porção apical. Estas deformações são relatadas na literatura como causas de insucessos na terapia endodôntica, devendo, portanto, ser evitadas ao máximo.

A viabilidade de preparar o terço apical com instrumentos mais calibrosos necessita ser investigada (Tan & Masser, 2002). Questões necessitam ser respondidas. Os canais preparados com instrumentos mais calibrosos ficarão limpos, e isto significa dizer livres de remanescentes pulpares e "débris" dentinários? Este alargamento dos canais na sua porção apical não causará um enfraquecimento do elemento dental?

Com o desenvolvimento de uma nova geração de instrumentos endodônticos confeccionados a partir da liga de níquel - titânio (Ni-Ti), tornou-se possível preparar os canais radiculares com instrumentos mais calibrosos sem haver a ocorrência de erros como degraus, perfurações e "zips" (Serene, 1995).

Limpeza do canal cementário

A realização da limpeza do canal cementário não indica que ocorrerá a perda do batente apical tão importante para na obturação dos canais radiculares.

Tomemos por exemplo hipotético a realização da instrumentação de um incisivo central superior em que a lima inicial, ou seja, aquela que se ajustou perfeitamente no diâmetro anatômico desse dente, foi a #30 e a de memória, a #50. O batente criado no limite do comprimento de trabalho é o equivalente à lima #50. Isto quer dizer que, se realizarmos a limpeza do canal na sua totalidade com a lima #30 ou #35, o batente apical não será dilatado.

A alegação de alguns profissionais para a não realização dessa manobra está na dor pós-operatória ou até mesmo na extrusão de material contaminado para os tecidos periapicais. Quanto à dor pós ou trans-operatória, podem ser sanadas pela anestesia do dente no tratamento ou até em alguns casos da utilização de analgésicos, mesmo por que, com a liberação do forame apical, a sensação dolorosa geralmente desaparece ou diminui em pouco tempo (Souza, 2003). Isso é facilmente explicado, uma vez que, na realização da limpeza foraminal, o canal fica liberado para a drenagem do edema muitas vezes causado pelo instrumento que passou do limite apical ou raspas de dentina extruídas provindas da instrumentação.

Toda instrumentação produz "smear layer" e "débris", (raspas de dentina e restos de polpa), umas técnicas mais outras em menor quantidade, mas o importante para o Endodontista não é a quantidade produzida, e sim que esses produtos da instrumentação sejam removidos pela irrigação e aspiração.

Vansan (1993) comprovou, por meio de seus estudos, que todas as técnicas propiciam a extrusão de material para o periápice, cabendo então ao profissional a escolha da técnica que possui o menor grau de extrusão, provando que a simples liberação do forame não vai extruir mais que a própria instrumentação dos canais radiculares.

Como limpar o forame apical?

Primeiramente temos que localizar o forame. Esta manobra poderá ser facilmente realizada com um instrumento bem fino, ou seja, com diâmetro menor que a lima inicial. Cabe a este instrumento a manutenção da patência do canal durante toda a instrumentação, pois a lima memória se restringirá ao limite do comprimento de trabalho. Esta lima sempre será usada até o comprimento total do dente com leves movimentos oscilatórios e com pequena amplitude.

Pelo fato de o instrumento de manutenção da patência ser de pequeno calibre, não haverá ação deste na limpeza do forame, cabendo, então, à lima que se adaptou ao diâmetro anatômico do canal, sua limpeza. Ou seja, a limpeza efetiva do forame será realizada com o instrumento inicial no comprimento total do dente e após a confecção do batente apical, esta lima não modificará o batente, pois se parte do princípio que a lima memória que confeccionou o batente será de três a quatro números maior que a lima inicial, portanto a limpeza do forame não irá distorcer o batente confeccionado.

Limpeza do forame nos casos de polpa necrosada apresentando lesão periapical

Nesses casos, tanto o canal dentinário, quanto o cementário estão contaminados, cabe então ao profissional sua limpeza dando condições para o organismo reparar a lesão periapical. Esta limpeza, como já foi salientada anteriormente será efetuada pela lima inicial no comprimento total do dente após a confecção do batente apical.

Limpeza do forame nos casos de polpa necrosada sem lesão periapical

Nesses casos, a lesão pode existir, mas sua imagem não ser detectada radiograficamente. Este fato é explicado, pois, a imagem radiográfica da lesão periapical só é evidenciada quando ocorre destruição do osso medular envolvendo a cortical óssea, enquanto essa lesão estiver confinada no osso esponjoso (medular), ela não será evidenciada radiograficamente. Por outro lado, esta lesão pode realmente não existir, permanecendo então o "coto apical" em condições de vitalidade.
Várias manobras têm sido indicadas para a detecção da vitalidade desse "coto", mas seus resultados não são completamente seguros. Como os recursos semio-técnicos não transmitem segurança na detecção desta vitalidade, a conduta frente a esses casos será a limpeza do forame apical (Souza, 2003).

Limpeza do forame nos casos de polpa viva

Como a polpa do dente está viva, o ápice não se apresenta contaminado, portanto a limpeza do canal cementário não se faz necessária.

A não necessidade da limpeza do forame não nos exime da manutenção da patência do canal, pois como já salientado anteriormente, a instrumentação poderá gerar raspas de dentina que se depositaram no terço apical bloqueando o forame apical, podendo levar a perda do comprimento de trabalho. Por esse motivo, a manutenção da patência do forame apical é de extrema importância.

A patência nos casos de polpa viva é realizada após o estabelecimento do comprimento de trabalho com a lima mais fina possível, por exemplo, a #08. Esta lima será introduzida com muito cuidado 0,5mm a mais que a lima inicial no comprimento de trabalho e realizando leve movimento oscilatório de pequena amplitude.

Note que, tanto nos casos de polpa necrosada, quanto nos casos de polpa vital, um instrumento fica responsável pela manutenção da patência, a diferença é que nos casos de polpa necrosada o diâmetro de dessa lima dependerá do diâmetro da lima inicial, já nos casos de polpa vital sempre utilizaremos a lima mais fina possível.

Outra diferença, é que nos casos de polpa necrosada, a lima para a patência percorrerá toda a extensão do canal. Já nos casos de polpa vital, atingirá apenas 0,5mm a mais que o comprimento de trabalho.

Outra indicação para a manutenção da patência apical nos casos de polpa viva é na instrumentação dos canais que apresentarem curvatura e/ou atresiados, ficando assim desnecessária esta manobra nos canais calibrosos e retos, pois a perda do comprimento de trabalho é mais difícil.

ATENÇÃO!!!!

Em casos de dentes necrosados, com ou sem lesões apicais, deve-se tomar os seguintes cuidados:
1º Observar tudo o que foi explicado sobre o referencial externo.
2º Realizar a instrumentação cervico-apical, limpando toda a área cervical e média do canal radicular.
3º Procurar atingir a região apical com todo cuidado para não provocar extrusão de restos necróticos, microrganismos e soluções irrigantes.
4º As radiografias darão noções do tamanho do dente.
5º Usar aparelho eletrônico com instrumentos finos para detectar o forame apical.
6º Tendo a medida que vai do referencial até o forame apical, preparar cuidadosamente essa área.
7º Após o preparo do forame apical, recuar 1,5 mm e instrumentar com mais pelo menos cinco instrumentos de diâmetros ascendentes. (Caso tenha determinado corretamente o diâmetro anatômico apical).
Todas essas etapas devem ser realizadas com muita irrigação, com soluções halogenadas (Hipoclorito de sódio, que pode ser utilizado nas concentrações de 0,5%; 1,0%; 2,5% e 5,0%).
8º Com a instrumentação rotatória a patência é mais fácil de ser mantida, pois impacta dentina na região apical.

Se o leitor desejar maiores informações, indicamos consultar os livros Endodontia (5a Ed, 1992), escrito pelo eminente professor Quintiliano Diniz De Deus, ao qual a Endodontia brasileira rende suas mais expressivas homenagens, e Endodontia Clínica (2003), escrito pelo professor Ronaldo Araújo Souza.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DE DEUS, Q. D. Endodontia 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992.

COHEN, S.; BURNS, R. C. Pathways of the Pulp 7 ed. St. Louis: Mosby, 1998.

SOUZA, R. A. Endodontia Clínica São Paulo: Santos, 2003.

VANSAN, L. P. Estudo comparativo "in vitro" da quantidade de material extruído apicalmente durante a instrumentação dos canais radiculares. Ribeirão Preto, 1993, 65p. Dissertação (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Department Webmaster: Júlio César Spanó, J. D. Pécora, Eduardo L. Barbin and Danilo M. Z. Guerisoli
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