LASER DIODO 655nm NO DIAGNÓSTICO DA CÁRIE OCLUSAL

DIODE LASER 655nm IN OCCLUSAL CARIES DIAGNOSYS

FÁTIMA ANTONIA APARECIDA ZANIN


Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do título de Mestre à Universidade Camilo Castelo Branco, no curso de Pós Graduação em Clínica Odontológica, área de concentração em Dentística Restauradora

Orientador: Prof. Antonio Luiz Barbosa Pinheiro, PhD
Co-Orientador: Prof. Dr. Dirceu Vieira
São Paulo, 1999, 104p.



SUMMARY | RESUMO | INTRODUÇÃO | PROPOSIÇÃO | REVISÃO | DISCUSSÃO | CONCLUSÕES | REFERÊNCIAS


Etiologia e Evolução da Cárie Oclusal | Características Histológicas do Esmalte Dental | Características Anatômicas da Superfície Oclusal | Diagnóstico Convencional da Cárie na Superfície Oclusal | Diagnóstico a Laser da Cárie Oclusal | Laser- conceitos básicos

RESUMO
 

Os métodos convencionais empregados no diagnóstico da cárie dental tais como: o exame visual, o tátil e o radiográfico possuem precisão limitada, principalmente nas áreas de sulcos e fissuras. Além disso, lesões cariosas em estágio inicial freqüentemente mostram uma superfície dental intacta, o que torna o diagnóstico pelos métodos convencionais mais difícil.

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o diagnóstico da cárie oclusal através da medição da fluorescência induzida pelo laser diodo de 655 nm (DIAGNOdent, KaVo, Alemanha). Esse novo método permite um exame não invasivo e quantificável da substância dura dental, de tal forma que o tamanho da lesão possa ser medido. O método baseia-se no fato de que substâncias duras desmineralizadas e bactérias fluorescem quando excitadas por radiação de laser com comprimentos de onda situados entre 550 e 670nm. O equipamento emite luz laser através de uma ponteira luminosa flexível. Esta luz incide e penetra no dente, sendo que parte dela é refletida e captada por sensores especiais na ponta da fibra que à levam a luz até os componentes eletrônicos do equipamento, os quais processam os dados e fazem a mensuração. O resultado da medição é indicado no visor com valores entre 0 e 99. Existe uma correlação direta entre o valor medido e o tamanho da lesão o que permite uma quantificação dos registros odontológicos.

As cáries ocultas oclusais, difíceis de serem diagnosticadas pelo exame visual e tátil por possuírem superfícies macroscopicamente intactas, são evidenciadas pelo método de fluorescência através do uso do laser diodo de 655 nm.

Após a revisão da literatura nos parece lícito afirmar que este novo método apresenta um alto grau de precisão na detecção e diagnóstico da cárie oculta oclusal. Este sistema a laser apresenta ainda resultados reproduzíveis, que permitem a monitoração da evolução das lesões iniciais de cárie, possibilitando que, cada vez mais que estas lesões sejam detectadas em uma fase onde métodos preventivos possam ser empregados para inativá-las.



 

1. INTRODUÇÃO

A luz laser tem maravilhado o ser humano em cada uma de suas tentativas de viver com mais conforto, com mais saúde e com mais sabedoria. A luz laser não é uma luz natural, é produzida pelo homem a partir da emissão estimulada de radiação (Einstein, 1917).

A luz laser está relacionada com os sonhos humanos de conquista, de evolução, de poder, torna possível o que se considerava impossível, colaborando significativamente com áreas que variam desde a ciência aeroespacial até ao diagnóstico na Medicina e Odontologia. Ela ainda pode ser utilizada em processos celulares, ora estimulando ora inibindo e até mesmo destruindo componentes.

A "Guerra nas Estrelas" no Golfo Pérsico em 1996 causou espanto ao mundo pela precisão com a qual os alvos eram atingidos com o auxílio da mira à laser utilizada no direcionamento das bombas e mísseis. A destruição de células também pode ser realizada para o tratamento de diversas patologias, como no caso da destruição de células neoplásicas, usando por exemplo, a terapia fotodinâmica (TFD), que é um processo no qual uma reação fotoquímica citotóxica é desencadeada pela exposição de um tecido fotossensibilizado por uma luz laser (Pinheiro,1998). Lesões neoplásicas também podem ser removidas com lasers cirúrgicos, tais como o Laser de CO2, Nd:YAG, Argônio etc.

A técnica de espectroscopia por fluorescência tem mostrado bons resultados na diferenciação de tecidos normais e displásicos. Ela tem despertado grande interesse, por parte dos cientistas e médicos, devido ao fato de que a fluorescência pode ser induzida e detectada por meio de fibras óticas (Welford & Winston, 1989). Desta maneira o diagnóstico da arterosclerose pode ser feito através de catéteres do tipo fibra ótica, que podem ser facilmente introduzidos em endoscópios e outros instrumentos de exame, permitindo assim uma análise "In Vivo" em tempo real, sem a necessidade da remoção de tecido (Welford & Winston, 1989).

Zandoná et al. (1998-a) mostraram em experimentos recentes, que na Odontologia, a técnica de espectroscopia por fluorescência está sendo empregada com êxito no diagnóstico da cárie dental através da análise de diferenças espectrais entre o tecido dental sadio e o tecido descalcificado. Resultados promissores têm sido demonstrados com o uso da luz laser com comprimentos de onda variando do espectro violeta ao verde, como no caso do laser de Argônio, que ao excitar o esmalte cariado faz com que este apareça mais escuro em comparação com a luminescência do esmalte sadio.

Nos estudos de Hibst (1998), o comprimento de onda do espectro violeta ao verde (laser de Argônio) foi substituído pelo laser diodo na faixa do espectro vermelho. Assim foi desenvolvido um novo detector de cárie fluorescente por um laser diodo na faixa visível (vermelho) com comprimento de onda de 638 ou 655 nm. Com o desenvlovimento do DIAGNOdent, um laser com comprimento de onda de 655 nm, observou-se que a cárie fluoresce com mais intensidade do que o esmalte ou dentina saudável, e por isso é mais fácil a sua detecção. Outra vantagem do laser de diodo sobre o laser Argônio é o custo mais baixo, facilidade operacional e tamanho, permitindo uma utilização clínica mais fácil.

A luz fluorescente dos defeitos do dente reflete e é avaliada pelos componentes eletrônicos do aparelho. Há uma correlação direta entre o valor medido e o tamanho da lesão (Reich et al, 1997).

Através da bibliografia existente, observou-se que este novo aparelho laser Diodo de 655nm oferece resultados melhores no diagnóstico da cárie oclusal quando comparado às técnicas convencionais em sulcos e fissuras (Lussi et al, 1998-a; Reich et al, 1997; Hibst & Gall 1998) Sua aplicação clínica permite que medidas preventivas possam ser iniciadas no tempo devido evitando a progressão da cárie e a conseqüente necessidade de métodos restauradores invasivos.

A incidência da carie dental nos últimos 50 anos tem diminuído devido a introdução da fluoretação da água, o uso de cremes dentais com flúor e a uma maior ênfase à Odontologia preventiva (Winston e Bhaskaf, 1998). O declínio na prevalência de cáries em crianças nos países ocidentais durante o período de 1970 a 1980 foi documentado por Marthaler (1990). Nos Estados Unidos, em crianças de até 12 anos, 50% nunca tiveram contato com a doença cárie. Outros 50% das crianças que apresentavam algum tipo de alteração de cárie em seus dentes, 80% apresentavam um novo tipo de lesão que ocorria na superfície oclusal dos dentes (Dodds, 1996). Estas lesões cariosas demoram mais para se desenvolver permanecendo incipientes por um longo período, oculta abaixo dos sulcos e fissuras oclusais, o que dificulta o seu diagnóstico.

No Brasil, os programas de saúde bucal, aliados à fluoretação das águas, o uso de cremes dentais fluoretados, só mais recentemente tiveram um efeito promissor na saúde bucal da população. De acordo com o 1º Levantamento Nacional Epidemiológico em Saúde Bucal (Cárie Dental ) de 1986, em escolares de 6 a 12 anos o índice CPO-D atingia 6,65 aos 12 anos, o que incluía o Brasil entre os campeões mundiais de cárie (OMS,1991). A partir deste estudo iniciou-se pela primeira vez, o desenvolvimento de programas de saúde bucal coordenados por entidades de classe e instituições governamentais, que orientaram a população a respeito da necessidade de prevenção e consultas regulares ao cirurgião dentista. O 2º Levantamento Nacional Epidemiológico em Saúde Bucal (Cárie Dental) de1996 detectou uma redução nos indices de cárie dental em escolares de até 12 anos, atingindo um índice CPO-D de 3,06, revelando um decréscimo de 53,98%. Em dez anos o índice CPO-D que era de 6,65 em 1996 passou a ser de 3,06 (Ferreira, 1998).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza, como metas a serem alcançadas para o ano 2000, que crianças de até 12 anos tenham um índice CPO-D de valor zero e que 85% da população até os 18 anos deverá manter todos os dentes permanentes (Ferreira, 1998).

Paradoxalmente o sucesso no combate à cárie dental, aumentou o problema no seu diagnóstico. É tremendamente difícil a detecção cáries de esmalte nas reentrâncias da topografia oclusal, principalmente as lesões iniciais, onde um exame radiográfico não as conseguiria evidenciar. Associa-se a este fato que os exames visuais poderiam dar resultados falso-negativo ou falso-positivo. Assim sendo, cáries incipientes não diagnósticadas progrediriam para lesões mais severas. Dentes livres de cáries poderiam ser diagnosticados como cariados e serem restaurados desnecessariamente (Lussi,1993).

Novas metas no combate à cárie dental estão sendo lançadas. O caminho aponta para uma maior orientação, prevenção, e diagnóstico precoce, para que lesões iniciais sejam inibidas e não evoluam. Novas metas no combate à cárie dental estão sendo lançadas. O caminho aponta para uma maior orientação, prevenção, e diagnóstico precoce, para que lesões iniciais sejam inibidas e não evoluam.



 

2. REVISTA DA LITERATURA

2.1. Etiologia e Evolução da Cárie Oclusal

A cárie dental é considerada um doença infecto-contagiosa que atinge a humanidade desde sua fase pré-histórica. Sua incidência aumentou principalmente com a introdução dos açúcares refinados a partir dos anos 500 (Keene, 1980).

A evolução da cárie ocorreu em concomitantemente com o desenvolvimento da Civilização; assim, o aumento das plantações de cana de açúcar no Mundo Novo, no início de 1700 e o subsequente aumento da produção de açúcar de beterraba em 1800, ocasionou uma epidemia de cárie que persiste até hoje em algumas culturas que continuam ingerindo certos monossacarídeos e dissacarídeos, especialmente a sacarose. Durante os anos 1800 começou a indicação da remoção dos tecidos cariados e a restauração dos dentes envolvidos; até então, um dente cariado era considerado uma gangrena cujo único tratamento era a remoção (Stookey, 1996).

Apenas em meados dos anos 30, a função protetora do flúor no controle da cárie dental começou a ser reconhecida, quando estudos epidemiológicos demonstraram que crianças que bebiam água fluoretada apresentavam um número menor de dentes cavitados em relação à população equivalente que vivia em áreas com baixo teor de flúor na água de abastecimento. O flúor da água de beber e também dos alimentos preparados com água fluoretada associados à proteção adicional dos cremes dentais fluoretados, introduzidos a partir de 1955, fizeram com que as taxas de cáries declinassem substancialmente (Winston & Braskaf, 1998).

Dodds (1996) relata que o índice de cárie em crianças de até 12 anos nos EUA diminuiu em 50%. Das crianças que apresentaram cárie, mais de 80% das lesões se manifestaram na região oclusal e as lesões cariosas demoram mais tempo para se desenvolverem do estágio inicial para o estágio avançado (Figura. 1). Stamm (1984) relata que a incidência de cáries vem diminuindo no último meio século o que levou a uma mudança no seu quadro clínico.

O sucesso dos Cirurgiões-Dentistas em combater a cárie tem ampliado os problemas com o diagnóstico. A introdução das terapias com flúor bem como a orientação aos pacientes quanto à higiene bucal resultaram num fortalecimento do esmalte dental que tornou-se mais resistente ao ataque ácido bacteriano e resultou numa redução do processo da cárie. Assim, as lesões passaram a ocorrer em maior número nas superfícies oclusais devido a presença de sulcos e fissuras que permitem o acúmulo de restos alimentares e microorganismos, favorecendo a retenção da placa bacteriana (Anderson et al,1982). Estas lesões são de lenta progressão e não são diagnosticadas facilmente pelos clínicos.

Maltz e Carvalho (1997) relatam que a cárie dental é uma manifestação clínica da infecção bacteriana na cavidade bucal. A atividade metabólica das bactérias causa flutuações no pH da placa e é fortemente influenciada pelas condições existentes na cavidade bucal, tais como: a concentração de flúor, a composição e freqüência da dieta, a composição e o fluxo da saliva, a capacidade tampão da saliva e da placa, etc. Uma série de informações sobre a saúde geral e comportamento do indivíduo também auxiliam a determinação da sua atividade cariogênica.

Figura 1 Pacientes jovens apresentam dentes com sulcos escurecidos em sua superfície oclusal visualmente intacta

Para o estudo da cárie dental é importante o conhecimento dos múltiplos fatores que envolvem a sua evolução. De acordo com Keyes (1962) existe uma tríade de fatores etiológicos primários da cárie dental que relaciona o hospedeiro (dente), dieta (substrato) e microbiota (bactéria).

Thylstrup & Fejerskov (1995) caracterizam a cárie como uma doença ou processo crônico de progressão lenta e que raramente é autolimitante, ou seja, na ausência de tratamento progride até que o dente seja destruído. (Figura 2) O sinal da doença é a lesão cariosa, uma destruição localizada que pode afetar os tecidos duros do dente: o esmalte, a dentina e o cemento. A manifestação da doença cárie vai desde a perda inicial de mineral no nível ultra-estrutural até a destruição total do dente. Os autores descrevem ainda que o início e a progressão da cárie resultam de múltiplos fatores interrelacionados, e que a destruição cariosa não se desenvolve sem acúmulos localizados de bactérias orais na superfície do dente. Entretanto, os dentes podem estar revestidos por bactérias orais sem sinais visíveis da lesão de cárie. Assim sendo, os depósitos microbianos são necessários para causar a cárie, mas sozinhos não são suficientes para iniciar a cárie pois os depósitos microbianos nos dentes dependem de alguns dos mecanismos intra orais responsáveis pela evolução das placas cariogênicas.

Por exemplo, a cavidade oral está freqüentemente exposta a extremos ambientes no que se refere a temperatura, pH, viscosidade, composição química dos alimentos ingeridos.Também, os processos mecânicos orais que agem durante a função natural ou a auto higiene são de fundamental importância na permanência dos microorganismos nas superfícies orais.

Figura 2 Lesão cariosa, uma doença infectocontagiosa que na ausência de tratamento progride até que o dente seja destruído

Ao revisar estudos In Vivo sobre o efeito das forças mecânicas no início, progressão e detecção da lesão de cárie dentária, Thylstrup et al. (1994) descreveram que a eliminação total ou parcial das forças mecânicas intrabucais, realizadas durante a mastigação e/ou escovação, propiciam a formação da placa cariogênica e resultam na dissolução localizada do esmalte, formando a lesão de cárie dentária. Como resultado, temos uma erosão da superfície, fazendo com que o esmalte perca sua aparência brilhante pela presença de irregularidades. Assim, o aumento da porosidade do esmalte leva à perda gradual da sua translucidez, sendo um indicador muito sensível, de pequenas perdas do conteúdo mineral. Desta maneira, Thylstrup et al. (1994) demonstraram que a reexposição parcial ou total às forças mecânicas da mastigação podem levar, além do controle da lesão de cárie, à sua regressão parcial.

Winston e Bhaskaf (1998), num relato sobre a prevenção de cárie no século 21, descrevem que o esmalte é coberto por uma fina película. As bactérias da flora oral normal aderem à película e formam a placa. A placa bacteriana (especialmente Streptococos mutans e lactobacilus) converte os açucares ingeridos, através de glicólise, em ácidos orgânicos fracos, tais como o lático, o pirúvico, o acético, o propiônico, o fórmico e o butírico. Os ácidos produzidos por estas bactérias se difundem através da placa e desmineralizam a superfície do dente, removendo cálcio e fosfato do esmalte e eventualmente causando colapso na estrutura dental, cavitando-a. Este processo de formação da lesão cariosa ocorre após meses ou anos. Entre períodos de acidez, devido à ingestão de alimentos, substâncias tampões como o bicarbonato, presentes na saliva, difundem-se pela placa e neutralizam os ácidos presentes. Isto impede futuras perdas do cálcio e fosfato até o próximo período de produção ácida.

O principal mineral dental consiste em hidroxiapatita de cálcio carbonatado, esta é diferente da hidroxiapatita de cálcio, devido à substituição do cabonato por uma porção de fosfato na hidroxiapatita de cálcio. A hidroxiapatita de cálcio carbonatado é mais solúvel que a hidroxiapatita de cálcio, principalmente em pH < e = 4. Apesar de praticamente insolúvel no pH>7, a hidroxiapatita de cálcio carbonatado torna-se solúvel quando o pH é diminuído (Featherstone, 1990).

Após o uso do açúcar, o pH diminui à medida que a placa bacteriana converte o açúcar em ácido. Em poucos minutos o pH da placa é reduzido para quatro ou menos. A desmineralização acontece enquanto o pH da placa permanece ácido e o fluído da placa é menos saturado que o mineral do dente. Há uma neutralização dos ácidos da placa pelo sistema tampão alcalino da saliva e a remineralização pode ocorrer. A saliva contém ainda íons de cálcio e de fosfato que penetram no esmalte durante a remineralização (Jensen, 1986).

Fejerskov & Thylstrup (1988) também descrevem a cárie dentária como uma doença resultante do desequilíbrio entre os processos dinâmicos de desmineralização e remineralização, com predominância do primeiro. Este quadro leva à perda sistemática de mineral e formação da lesão, cuja localização, configuração e velocidade de progressão, são determinadas pelas condições ambientais locais para formação e crescimento da placa bacteriana.

Carvalho et al. (1989) comentam que a proporção de lesões ativas é reduzida em dentes completamente erupcionados, demonstrando que dentes em fase de erupção são mais sujeitos ao desenvolvimento da cárie dental, devido a condições favoráveis para o acúmulo de placa. Assim sendo, desempenha um papel mais importante na deposição da placa e instalação da lesão de cárie oclusal do que as condições da superfície do dente em si.

2.2. Características Histológicas do Esmalte Dental

O esmalte é um tecido que difere de outros tecidos duros por ser de origem ectodérmica, possuir uma matriz orgânica peculiar e um padrão de mineralização distinto (Ten Cate, 1988). A estrutura básica do esmalte é o prisma (massa firmemente compactada de cristais de apatita), sendo a maior parte de suas características estruturais resultado de um padrão altamente organizado de orientações dos mesmos. O esmalte apresenta linhas incrementais de crescimento chamadas estrias de Retzius. A linha neonatal, quando evidenciada, constitui uma estria de Retzius aumentada. As estrias de Retzius freqüentemente estendem-se a partir da junção amelodentinária para a superfície do esmalte, formando sulcos rasos conhecidos como periquimácias.

Também é registrada a presença da camada aprismática (faixa delgada e contínua de estrutura bem definida caracterizada por apresentar cristais de hidroxiapatita dispostos paralelamente entre si e perpendiculares à superfície externa do dente) notada na superfície e, algumas vezes, no interior do esmalte, espalhada como ilhas (Ripa, 1966 / Mortimer, 1964).

O esmalte dentário é o tecido mais mineralizado conhecido, consistindo de 96% de mineral, 1% material orgânico e 3% de água. A composição do esmalte por volume é de aproximadamente 89% de componentes inorgânicos, 2% componentes orgânicos e 9% água (Berkovitz et al., 1978).

Quanto às propriedades físicas do esmalte dentário, devido ao seu alto conteúdo mineral e características estruturais, ele pode ser considerado um sólido microporoso composto por cristais firmemente unidos o que lhe dá uma aparência semelhante ao vidro. A translucidez característica do esmalte permite, de acordo com a variação da sua espessura, que o dente apresente a cor da dentina. Embora a união dos cristais seja muito firme em nível macroscópico, cada cristal é separado de seu vizinho por finos espaços intercristalinos preenchidos com água ou material orgânico. Estes espaços juntos formam uma fina rede de vias de difusão, que são chamadas de microporos ou poros do esmalte (Thylstrup & Fejerskov, 1995).

Seguindo a valorização do diagnóstico de cárie pelo exame das características visuais, em 1973, Silverstone, avaliando microscopicamente dentes removidos, comentou a presença freqüente de pequenas manchas brancas e opacas na margem cervical da face interproximal, originando o termo "Mancha Branca". Esta aparência da lesão de esmalte é convencionalmente assumida como resultado do aumento interno da sua porosidade, sendo o primeiro sinal clínico da presença da doença cárie dentária.

A aparência da lesão inicial em esmalte, ou seja, a mancha branca opaca, segundo Fejerskov & Thylstrup (1988) é resultante das diferenças nos índices de refração de luz entre a hidroxiapatita (1,62), água (1,33) e ar (1,0). O esmalte, que é um sólido microporoso, em condição de desmineralização torna-se mais poroso, o que conduz a uma alteração na sua propriedade ótica, de tal forma que a luz se dissipa. Este quadro torna-se mais perceptível quando a estrutura dental é desidratada e os espaços intercristalinos, que encontram-se ampliados, são preenchidos com ar. Isto resulta em uma área com aparência menos translúcida ou opaca, podendo-se concluir que há uma mudança na porosidade do esmalte nessa área, indicando perda mineral ou hipomineralização durante a formação do dente (por ex.: fluorose dental).

Thylstrup & Fejerskov (1995), explicando este fato, descrevem que os espaços intercristalinos podem ser preenchidos por ar ( índice de refração = 1) ou por água (indice de refração = 1.33) fato este que promove alteração no grau de translucidez do esmalte (que é um fenômeno ótico). O índice de refração da hidroxiapatita é de 1.62. Se os espaços intercristalinos no esmalte são preenchidos com uma solução aquosa, cujo o índice de refração (1.33) é próximo à da hidroxiapatita (1.62), é como se todos os espaços intercristalinos "desaparecessem", assim o esmalte mantém sua translucidez e sua propriedade ótica não é alterada. Quando secamos uma superfície dental descalcificada de tal forma que os espaços intercristalinos sejam preenchidos por ar (índice de refração = 1.0) teremos uma grande diferença entre o índice de refração da hidroxiapatita e o dos espaços vazios. Assim, o mesmo tecido, quando estiver descalcificado, perde sua translucidez e consequentemente, parece opaco.

O índice de refração, através da variação média de absorção da luz pode fornecer uma estimativa muito precisa da porosidade do tecido e até mesmo distinguir entre áreas de esmalte com diferentes graus de porosidade. Este método de estimativa da perda mineral é utilizado na microscopia com luz polarizada, na microrradiografia e a mais importante aplicação é na clínica, com o uso de raios-x. Considerando que o esmalte hígido consiste quase inteiramente de minerais, é necessária uma perda relativamente grande de cálcio para que ela possa ser detectada pelo RX.

2.3. Características Anatômicas da Superfície Oclusal

A anatomia peculiar da superfície oclusal dos dentes posteriores permite o acúmulo de resíduos alimentares e microorganismos facilitando a retenção de placa (Figura 3); que promove alterações estruturais em seus sulcos e fissuras, tornando o diagnóstico mais difícil.

Reich et al. (1998a) comentaram que cáries primárias na área de fissura permanecem indetectadas em 15 a 40 por cento de todos os casos em que o esmalte permanece intacto escondendo uma cárie dentinária de progressão lenta.

Figún & Garino (1994) observaram que a superfície oclusal dos dentes posteriores, apresenta sulcos que constituem-se em uma interrupção notável na superfície do dente, resultado da permanência das diversas origens de cada cúspide. Os sulcos, ao atingirem maiores profundidades recebem o nome de fissuras, e têm sido definidas por Boucher & Zwemer (1993), como uma descontinuidade ou fenda resultante da imperfeita fusão do esmalte ou coalescência de duas cúspides. Os sulcos ou fissuras podem terminar desaparecendo pela sua diminuição gradativa ou, mais freqüentemente, numa depressão de profundidade e forma variável denominada fossa. Essa anatomia peculiar da superfície oclusal permite a estagnação de resíduos alimentares e microorganismos, tornando-a mais suscetível ao acúmulo de placa, levando com que fossas, sulcos ou fissuras fossem, por muito tempo, consideradas sítios pré-cariosos. Desta maneira, foram desenvolvidos inúmeros estudos com o objetivo de conhecer a micromorfologia oclusal, servindo de guia para determinar a extensão preventiva nos preparos cavitários ou para desenvolver novas terapias (Romano, 1998).

Em 1961, Nagano avaliando 268 secções de superfícies oclusais de dentes permanentes humanos, demonstrou a relação entre a forma e a profun-didade das fissuras. O autor observou que em 34% dos casos as fissuras eram tipo "V" (larga no topo e gradualmente estreitando em direção à base), sendo rasas, e em 14% eram tipo "U" (quase sempre a mesma largura do topo à base), sendo de profundidade média. As tipo "I" (fenda extremamente estreita)

foram encontradas em 19% das secções, as "IK" (fenda extremamente estreita associada com um grande espaço na base) 26% e 7% foram dos outros tipos, sendo todas profundas. Também descreveu que nas fissuras, o início da lesão seguia um padrão intimamente relacionado a sua forma e profundidade, sendo na base das rasas, no meio das médias e no topo das profundas.

Figura 3 A Anatomia característica da superfície oclusal dos dentes posteriores permite a retenção da placa bacteriana

König (1963) demonstrou que o espaço para retenção de placa acima da entrada das fissuras parece ser a mais importante característica e que a profundidade da fissura é de significância secundária no início da cárie. Quanto mais estreita e profunda a fissura, menor será a impactação ou acúmulo de substrato (fissura tipo "I"), sendo menos viável para o ataque cariogênico do que uma que apresente espaço para acúmulo de placa e detritos.

O espaço para retenção de placa acima da entrada da fissura tem sido considerado mais importante para o desenvolvimento da lesão do que a profundidade desta em estudos feitos em épocas diferentes por König (1963), Carvalho et al. (1989), e Ekstrand & Bjorndal (1997).

A forma do esmalte das fissuras na superfície oclusal, segundo Pitts (1991), esconde a olho nú o diagnóstico dos estágios mais precoces da lesão cariosa. Em fissuras completamente limpas, secas e bem iluminadas é possível ver duas linhas de mancha branca contínua ao longo das paredes. O próximo estágio da lesão, é visto como uma linha escura contínua ao longo da base da fissura, sendo difícil diferenciar se é coloração exógena ou presença de uma extensa lesão dentinária oculta. O envolvimento de grande extensão de dentina era acompanhado pelo colapso do esmalte e formação de cavidade. No entanto, tem sido freqüente o esmalte permanecer intacto acima de uma lenta e progressiva lesão de dentina. Os indícios visuais desta lesão incluem a suspeita de mudanças na cor, opacidade ou translucência da estrutura do esmalte delineando a fissura.

2.4. Diagnóstico Convencional da Cárie na Superfície Oclusal

Os métodos de diagnóstico convencional da cárie dental incluem o exame visual, o tátil e o radiográfico e apresentam dificuldades para detectar a presença de lesão de cárie oclusal, principalmente em sua fase inicial.

Os critérios para a detecção da cárie dentária em fossas e fissuras foram padronizados por Jackson apud Romano (1998). Os mesmos, deveriam ser realizados pela observação visual em dentes limpos, secos e iluminados, com auxílio de um espelho bucal e sonda exploradora pontiaguda. A sondagem deveria ser conduzida em todos os ângulos das fossas e fissuras, obedeceria uma ordem rotineira na cavidade bucal e sua ponta seria levemente aguçada antes de cada exame. Uma fossa ou fissura, mesmo manchada, só seria considerada como cariada se com uma "leve pressão" a ponta do explorador prendesse e requeresse uma força de tração para removê-la (Romano, 1998).

Rock (1987), em revista da literatura sobre o diagnóstico precoce da lesão de cárie na superfície oclusal, descreveu que a sonda exploradora, utilizada em auxílio à inspeção visual, deveria ter a ponta romba de aproximadamente 0,4 milímetros (mm) de diâmetro. A sonda exploradora de ponta romba seria usada, principalmente, para remover placa ou detritos da fissura e o diagnóstico seria realizado visualmente com base na coloração ou cavitação.

Ekstrand et al. (1987) concluíram que a sondagem na superfície oclusal com sonda exploradora pontiaguda produz defeitos traumáticos irreversíveis nas áreas desmineralizadas, favorecendo a progressão da lesão. Também descrevem, baseados nas limitadas informações obtidas pelo uso de exploradores e na possibilidade de introduzir um dano iatrogênico, que existe razão para a sondagem ser considerada uma técnica invasiva.

A partir do conhecimento histológico do esmalte normal, podemos descrever os diferentes achados microscópicos obtidos por diferentes métodos de exame da cárie de esmalte, iniciando com o estudo de Darling (1956a), que descreveu realmente existir quatro zonas na lesão inicial de cárie em esmalte sem cavitação: zona superficial, corpo da lesão, zona escura e zona translucente. No entanto, as características de cada zona somente podem ser reconhecidas quando avaliadas por diferentes técnicas. Na microrradiografia, estas lesões mostraram uma clara evidência de tecido desmineralizado, que aparecia como uma área radiolúcida, separada da superfície por uma camada aparentemente íntegra de esmalte não desmineralizado e limitado por uma zona escura.

Estudando em microscopia de luz polarizada, outros cortes de lesões de cárie natural e artificial, Darling (1956a) observou uma maior perda mineral no centro da lesão, declinando em direção às margens profundas da lesão e superfície do esmalte. Continuando os estudos histológicos da lesão em esmalte, Darling (1956b) examinou a presença da zona escura ou positiva em luz polarizada. A zona que aparecia escura estava intimamente relacionada com as margens mais avançadas da desmineralização.

Newbrun et al. (1959) avaliaram em microrradiografias de dentes humanos, com superfície oclusal clinicamente sadia, a incidência de áreas radiolúcidas em fissuras e sulcos oclusais. Os dentes foram montados em gesso, seccionados com uma espessura variando entre 60 e 120 micras. A tomada radiográfica foi padronizada e após, as imagens foram avaliadas, confirmando a dificuldade de se detectar pelo exame clínico a lesão de cárie oclusal, sendo que alguns dentes considerados macroscopicamente intactos revelaram desmineralização na base ou nos lados das fissuras. Os autores comentaram que o modelo da desmineralização em sulcos e fissuras assemelha-se a outras regiões, principalmente à desmineralização preferencial da subsuperfície do esmalte.

Em 1966, Marthaler propôs um sistema padronizado para examinar e registrar as condições da cárie dental baseado principalmente na inspeção visual, isto é, nas mudanças detectáveis na superfície do dente, como a descoloração e/ou cavitação. (Figura 4).

Na superfície oclusal, existe uma dificuldade para se detectar a presença das lesões de cárie, principalmente em esmalte pigmentado (Konig, 1966). Mesmo que o tom marrom, geralmente, seja encontrado cobrindo esmalte cariado, ele pode representar, em alguns casos, apenas uma alt.eração superficial do esmalte sadio (König, 1966). A superfície, também pode estar pigmentada devido a inativação de lesões (Fejerskov & Thylstrup, 1988) ou pela presença de selamento biológico, ou seja, a base de sulcos ou fossas apresentando uma massa amorfa de material com pouca bactéria e com mineralização progressiva (Galil & Gwinnett, 1975).

Carvalho et al. (1989) classificaram a cárie dentária de acordo com os seguintes critérios: (0) esmalte com translucidez normal; (1) esmalte opaco com uma superfície esbranquiçada (lesão ativa); (2) aparência brilhosa da superfície na área opaca com diferentes graus de descoloração acastanhada, amarronzada (lesão estacionada); (3) esmalte esbranquiçado e opaco com destruição localizada da superfície (lesão ativa com cavitação). Esta análise confirmou que cárie e acúmulo de placa em sítios anatômicos específicos estão totalmente relacionados, levando-os a sugerir que a identificação das áreas suscetíveis à cárie na superfície oclusal deveria ser baseada no acúmulo de placa mais do que na configuração estrutural do sistema de fissuras.

Figura 4 Exame visual indicando áreas de descoloração e/ou cavitação

Weerheijm et al. (1990) avaliaram lesões em superfícies de esmalte aparentemente intacto, ocultando uma nítida área radiolúcida na dentina, observada pelo exame radiográfico. Estas lesões eram provenientes de 11 dentes posteriores de nove pacientes com idade entre oito e 16 anos. Descreveram que o teste bacteriológico da dentina demonstrou que a mesma continha Streptococcus (mutans e sobrinus) e lactobacillus, apresentava consistência mole, coloração clara, variando entre branca e marrom; características de lesões ativas. Assim, estas lesões chamadas de "cárie escondida", deveriam ser diagnosticadas e tratadas como lesões ativas em dentina, mesmo apresentando superfície de esmalte aparentemente íntegro.

A importância do exame visual, realizado com ou sem auxílio de sonda exploradora, no diagnóstico da lesão de cárie oclusal, foi avaliada por Lussi (1991). Para tal, foram selecionados 61 dentes permanentes humanos sem cárie aparente nas superfícies lisas. Os mesmos, após fotografia para registro da superfície, tiveram mapeadas as áreas que foram examinadas por um grupo de 42 profissionais não calibrados, sendo 34 para o exame visual e oito para o exame visual e tátil. Os dentes foram seccionados, preparados histologicamente e avaliados quanto à extensão da lesão (Fig 5). Os resultados revelaram que 11% dos dentes não apresentavam lesão, 28% apresentavam lesão subsuperficial, 5% lesão em esmalte e 56% lesão em dentina. O desempenho quanto à sensibilidade/especificidade foram de, respectivamente, 65%/82,5% para o visual e 60,5%/87,4% para o visual/tátil. Lussi (1991) concluiu não existirem diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos avaliados. Sensibilidade seria a capacidade do método de diagnosticar corretamente a presença da doença; já a especificidade avalia a capacidade do método de diagnosticar corretamente a ausência da doença.

A Organização Mundial da Saúde (1991), recomenda que o método de avaliação da cárie dentária deva ser conduzido com um espelho plano, uma sonda exploradora, adotando uma abordagem sistemática. Dentro dos critérios utilizados, os estágios iniciais da doença que precedem à formação de cavidades, não são levados em consideração. Também não são considerados cariados dentes com sinais de manchas esbranquiçadas, descolorações rugosas, e todas lesões questionáveis, como sulcos e fissuras manchados em que o explorador prender mas não apresentar uma base amolecida ou esmalte socavado. Uma superfície oclusal é considerada cariada quando um sulco ou fissura apresentar tecido amolecido na base, detectado pelo explorador ou pela descoloração do esmalte.

Chan (1993) descreveu que a sonda é recomendada por muitos autores por interpretarem que quando uma fissura profunda não tem cárie, o aço do explorador percebe o esmalte duro, enquanto que, em cárie ativa a sua ponta penetra levemente ficando retida.

Segundo Chan (1993), os critérios da Organização Mundial da Saúde medem cárie somente quando a cavitação está presente, o que não corresponde às necessidades clínicas. O autor lembrou que, com a administração efetiva de medidas preventivas, o diagnóstico das lesões iniciais é de grande importância, uma vez que a cárie dentária deve ser considerada um processo de doença, e não um simples evento em um estágio particular.

Em 1993, Lussi comparou a capacidade de diagnóstico da presença da lesão de cárie na superfície oclusal nos métodos de : inspeção visual, radiografia interproximal convencional, inspeção visual-radiografia interproximal convencional e inspeção visual-sonda exploradora. Para tal, selecionou 63 dentes permanentes posteriores humanos, macroscopicamente intactos, extraídos nos últimos seis meses. Os mesmos foram avaliados por 26 profissionais, em condições padronizadas, foram seccionados e avaliados microscópicamente.

Figura 5 Cortes histológicos revelam cárie oculta em dentina, difícil de ser diagnosticada em exame visual e radiográfico. Lussi (1993)

Os resultados demonstraram que a sensibilidade da observação visual foi de 0,12 e a especificidade de 0,93. Quando o parâmetro para diagnosticar lesão em dentina foi a presença de pigmentação cor marrom e/ou preta, a sensibilidade/especificidade encontradas foram de 0,68/0,17 e de 0,60/0,71 para a presença de opacidade no esmalte ao redor da fissura. Isso em dentes bem secos, o que é, algumas vezes, difícil de ser obtido na situação intrabucal. Após este estudo mostro-se que o uso da sonda exploradora em conjunto com a observação visual não conduziu a uma melhora significativa no diagnóstico da lesão de cárie na superfície oclusal. O exame foi realizado por 23 examinadores que realizavam a sondagem padronizada, com leve pressão, e determinou uma sensibilidade de 0,14 e especificidade de 0.93 comparada a 0,12 e 0.93 da observação visual.

Ricketts et al. (1995) concluíram não haver correlação entre a detecção eletrônica com o ECM em relação à contaminação da lesão cariosa por bactérias, bem como da aparência visual da dentina (pálida, meio marrom ou marrom escura) e o nível de infecção. Havia entretanto mais bactérias na dentina úmida e mole, com um aumento no número de S. mutans quando a lesão estava visível radiograficamente.

Em 1995, Romano avaliou a efetividade In Vitro dos métodos de inspeção visual (visual), inspeção visual/radiografia interproximal (raio-x), inspeção visual/sonda exploradora de ponta romba (tátil) e videoscópico (AcuCam) no diagnóstico da condição de sítios da superfície oclusal de molares decíduos. Os exames foram conduzidos de forma padronizada e independente, com critérios pré-definidos, por três examinadores calibrados. Para validação dos dados os sítios foram seccionados, avaliados microscopicamente (40x), fornecendo o "padrão ouro" da amostra. Os resultados indicaram a sensibilidade e especificidade média para o diagnóstico de todas as lesões presentes de, respectivamente, 0,60 e 0,89 para o visual, 0,68 e 0,94 tanto para a raio-x como para o tátil e de 0,96 e 0,56 para o AcuCam. Para o diagnóstico das lesões em dentina, respectivamente, de 0,12 e 1,0 para o visual, 0,43 e 0,99 para o raio-x, 0,16 e 1,0 para o tátil e de 0,82 e 0,82 para o AcuCam. Romano (1995) concluiu que os métodos visual e tátil se comportaram de maneira semelhante, apresentando sensibilidade, sendo muito baixa para diagnosticar lesão em dentina na superfície oclusal de molares decíduos (Sensibilidade = 0,12 para o visual e 0,16 para o tátil).

O objetivo da Odontologia hoje é fazer a detecção dos estágios iniciais de cárie em uma fase na qual possamos evitar sua progressão. O incentivo à utilização de medidas que atuem nos fatores determinantes da doença (hospedeiro, substrato e microbióta), permitem o tratamento não invasivo e a inativação das lesões, independentemente de sua localização (Arrow, 1997, Ekstrand & Bjorndal, 1997). Porém, quando medidas não forem tomadas para interferir no processo da doença, a progressão da lesão, na superfície oclusal, ocorrerá como um processo linear contínuo de destruição (Ekstrand et al., 1995).

Ao observarmos características visuais, no diagnóstico da presença da lesão de cárie na superfície oclusal, outros fatores devem ser considerados como o exame da cavidade bucal e a realização de uma completa anamnese, para ajudar a decidir quanto à provável situação de atividade de cárie do paciente. Além dos exames convencionais, outros exames têm sido propostos, dentre eles a contagem de lactobacilos e a avaliação dos parâmetros salivares, principalmente fluxo e capacidade tampão da saliva. No entanto, os resultados deixam, ainda, bastante a desejar (Nyvad & Fejerskov, 1997)

Segundo Kramer et al. (1997) o diagnóstico da lesão de cárie na superfície oclusal deve ser conduzido pelo método visual, observando em uma superfície limpa, seca e bem iluminada as alterações iniciais do esmalte ao redor das fossas e sulcos. No caso das fossas e sulcos pigmentados, outros fatores relacionados à cavidade bucal e ao paciente, devem ser observados e, sempre que possível, uma radiografia deve ser executada.

Para Kramer et al. (1997), o papel da sonda exploradora no diagnóstico da lesão oclusal seria o de remover detritos para permitir uma melhor visualização ajudando a detectar pelo tato, onde necessário, a existência ou não de cavitação. Em nenhuma circunstância a sonda deveria ser pressionada na lesão. Após a inspeção visual de uma superfície limpa e seca, se uma lesão fosse observada, o examinador usaria a sonda para "tatear" as características da textura da margem e da base da cavidade.

Discutindo a literatura a respeito da avaliação clínica da atividade da lesão de cárie aparente, Nyvad & Fejerskov (1997) comentaram que por décadas, as lesões de cárie têm sido classificadas de acordo com simples critérios físicos de localização, tamanho, presença ou ausência de cavitação, ou profundidade de penetração. Mencionaram também que observações clínicas sugerem que a progressão da lesão de cárie pode ser detida em qualquer estágio de desenvolvimento da lesão, em quase todos os indivíduos, desde que, seja mantida livre de placa dentária. Entretanto, chamaram atenção para o fato de que não existe um nível universal de higiene bucal recomendado. Para os autores, a transição entre lesão ativa e inativa envolve mudanças nas características da superfície, tanto para lesão em nível de esmalte como dentina, na coroa ou raiz dentária. O diagnóstico clínico de atividade das lesões tem sido por meio de métodos histológicos e químicos, sendo, na maioria dos estudos, conduzido em exemplos clássicos de lesão ativa (consistência mole do tecido e coloração com leve pigmentação) e inativa (consistência dura do tecido e coloração escura). No entanto, clinicamente, as lesões de cárie aparecem em muitas formas intermediárias, contento elementos de atividade e inatividade.

Nyvad & Fejerskov (1997) ao avaliarem o estado de atividade do sítio, orientam que a cor não deve ser usada como o único indicador de cárie, uma vez que os parâmetros da textura tecidual e possibilidade de retenção de placa do local parecem mais confiáveis. Todas estas informações obtidas pelos autores corroboram com o conceito dinâmico de progressão da lesão de cárie e enfatizam a relevância dos escores clínicos de atividade. Os autores recomendaram que pesquisas para melhorar os métodos clínicos de avaliação de atividade da lesão de cárie dentária devem ser estimuladas.

Em 1997, Weerheijm descreveu que na literatura encontrou os termos "cáries escondidas", "ocultas" ou "cobertas" para descrever a presença de uma lesão em dentina, não aparente visualmente, mas observada pela radiografia interproximal, quando o esmalte oclusal parecia clinicamente sadio ou com mínima desmineralização (Fig 6). Existindo maiores chances de encontrá-las em áreas que recebem suplemento de flúor, uma vez que mais superfícies dentais permanecem sadias. O autor acima citado descreveu também que, do ponto de vista histológico, é improvável que alguém possa escapar do processo dinâmico chamado cárie. Portanto, não surpreende que alguns grupos de pesquisadores recusem reconhecer a presença da "cárie escondida". Embora, seja sempre possível revelar microcavidades utilizando Microscópio Eletrônico de Varredura, não saberia se estas microatividades poderiam ser detectadas clinicamente. É importante uma interpretação prática, uma vez que existe a possibilidade de não detectarmos lesões em dentina mesmo que existam pequenos sinais clínicos. Assim, Weerheijm (1997) relembrou que mesmo sem sinais óbvios de mudança visual na estrutura dentária, a lesão em dentina pode estar presente, e que, uma radiografia interproximal deveria ser realizada.

Figura 6 Sulcos e fissuras oclusais visualmente intactas podem esconder processo carioso em progressão na dentina

Ekstrand & Bjorndal (1997) estudando a viabilidade de microorganismos, em sítios cariosos mostraram que a forma retentiva do sulco oclusal influenciou nas condições de crescimento de bactérias relacionadas ao processo da cárie. Os autores indicaram como condições desfavoráveis para o crescimento bacteriano, a região abaixo da entrada da fissura, isto explica porque é possível controlar a cárie oclusal utilizando um programa de tratamento não invasivo, focado na limpeza dos dentes, já que os microorganismos localizados na entrada dos sulcos e fissuras foram classificados como viáveis.

Ricketts & Kidd (1997) relataram que "cáries ocultas" é um termo utilizado para descrever a cárie oclusal da dentina que passa desapercebida no exame visual, mas não é suficientemente grande e desmineralizada para ser detectada radiograficamente. O índice de detecções destas lesões dependerá da prevalência de cáries na população, e da freqüência com que é feito o exame clínico e de raios-x interproximais. O autor relatou ainda que a cárie oculta é uma entidade clínica distinta refletindo uma topografia anatômica particular da fissura, com uma etiologia bacteriana diferente, ainda desconhecida. É possível que um melhor exame visual, com uma secagem e limpeza do dente, possa melhorar a detecção de cáries oclusais até o ponto de não existir mais cáries ocultas. Contudo, toda possibilidade tem ainda que ser testada e até que isto ocorra, os Cirurgiões-Dentistas deverão ser sensatos para examinar os raios-x interproximais cuidadosamente para detectar a cárie oculta.

Ekstrand et al. (1998) conduziram um estudo In Vivo com objetivo de investigar a habilidade de clínicos para detectar lesão de cárie oclusal, avaliar sua profundidade, diagnosticar sua atividade e estabelecer um tratamento lógico. Para tal, selecionaram 35 terceiros molares indicados para remoção, provenientes de 35 pacientes com idades entre 20 e 40 anos. Os exames foram conduzidos em duas etapas, sendo que na primeira visita foram realizadas tomadas radiográficas, contagem das superfícies restauradas, avaliação da higiene bucal e da placa sobre a superfície oclusal. Após a limpeza, a lesão foi observada por dois examinadores, usando o sistema visual descrito por Ekstrand et al. (1997). Um terceiro examinador determinou os valores da condutibilidade elétrica medidas pelo Eletronic Caries Meter (ECM). Com objetivo de monitorar a progressão da lesão foi conduzida uma segunda visita, quatro meses após a primeira, sem a presença das anotações iniciais. Nela, foram realizados os mesmos exames, exceto a contagem de superfícies restauradas, e após os dentes foram removidos. Para validação dos dados, os dentes foram seccionados no sentido longitudinal com 250 ?m de espessura, as lesões foram fotografadas e a profundidade e atividade avaliadas (10x). A atividade da lesão foi medida baseada na produção de ácido registrada pela utilização do corante vermelho de metila e por microscopia de luz polarizada.

Para avaliação em luz polarizada, as secções foram fotografadas embebidas em água e em quinolina e examinadas por um único observador. Ekstrand et al. (1998) consideraram lesão ativa àquela que mostrava larga zona superficial, ilhas de esmalte com birrefringência negativa dentro do corpo da lesão de birrefringência positiva, quando embebida em água e/ou a presença de múltiplas zonas escuras quando embebida em quinolina. Os resultados da avaliação histológica revelaram que dois dentes estavam sadios, seis tinham desmineralização limitada na metade externa do esmalte, 15 mostravam desmineralização envolvendo mais que 50% do esmalte e o 1/3 da dentina externa, oito dentes estavam no 1/3 médio da dentina, e quatro no profundo. A correlação de profundidade foi de 0,75 para o visual, 0,71 para o ECM e 0,81 para o radiográfico. Os dados obtidos mostraram forte correlação entre o visual, ECM e avaliação radiográfica tanto para determinar profundidade como atividade da lesão oclusal. A combinação de duas ou mais variáveis do exame clínico não aumentou a associação com atividade da lesão. Assim, Ekstrand et al. (1998) concluíram que os três clínicos foram capazes de detectar, predizer a profundidade e severidade da lesão de cárie e estabelecer um tratamento lógico.

A validade do método visual e radiográfico na detecção da cárie oclusal foi o objetivo de Toledo et al. (1998), estudando 33 molares decíduos que sofreram esfoliação, com ou sem sinal de cárie incipiente. Slides coloridos foram realizados para registrar a superfície oclusal e, de forma padronizada, foram executadas as tomadas radiográficas. Após o exame pelos dois métodos, os dentes foram seccionados para a análise microscópica. Os resultados, comparando os achados visual e radiográfico com o microscópio, revelaram que dos 22 dentes considerados sadios tanto visual como radiograficamente, 19 estavam sadios, três apresentavam lesão, sendo uma limitada ao esmalte e duas em nível de dentina. Quanto aos 11 dentes com sinais de lesão oclusal incipiente, nove mostraram a presença da lesão, sendo quatro em nível de esmalte e cinco em nível de dentina. Dois dentes considerados com lesão, estavam sadios. Assim, Toledo et al. (1998) concluíram que o uso do exame visual e radiográfico não foi fidedigno para mostrar a verdadeira condição de cárie dentária na fissura, como o exibido na avaliação histológica.

Jendrensen et al. (1998) relataram que mudanças importantes nos métodos de diagnóstico têm ocorrido. O modo de proteção à cárie tem sido a rápida detecção da lesão, com remoção do tecido cariado e posterior restauração do dente. A atual compreensão da natureza da cárie requer uma abordagem diferente da que tem sido feita até hoje. Necessita-se uma avaliação bioquímica do risco de cárie e do estado de atividade da cárie, independente se a lesão é clinicamente ou radiograficamente visível. O cuidado ideal é que a doença, quando presente, deve ser curada com um tratamento ativo, antes que as lesões atinjam um estado irreversível.

Featherstone (1996e) descreve a necessidade de novos métodos para detectar cáries. A cárie dental continua sendo o maior problema para adultos assim como em crianças, mesmo que ótimos avanços tenham sido feitos em métodos preventivos nos últimos 20 anos. Novos métodos para a administração de cáries funcionarão melhor se lesões puderem ser detectadas em um estágio inicial, e a intervenção química ao invés da física puder tomar lugar; desse modo preservando a estrutura natural do dente e ajudando a saliva a cicatrizar, ou remineralizar, as áreas de "cáries iniciais". Featherstone (1999-a) informa ainda em seus estudos que a detecção clínica de cáries nos EUA é feita com exame visual, tátil com o "explorador", e radiografias convencionais, e que todos são inadequados para diagnosticar as superfícies oclusais dos dentes, onde a maioria das cáries ocorrem agora. Muitas vezes o Cirurgião-Dentista tem que explorar a cárie perfurando o dente com broca. Novos métodos não destrutivos, que podem determinar a extensão grau das lesões subsuperficiais nas superfícies oclusais, são essenciais para mais avanços na administração clínica das cáries dentais. Métodos ópticos que exploram as diferenças entre cárie de esmalte e dentina mostram uma grande promessa para a exata detecção dessas lesões, assim como, as imagens tridimensionais.

Featherstone (1999) relatou que todas as técnicas para a detecção de cáries têm sido apresentadas através de muitos métodos, com diferentes indicações nos tecidos com menor probabilidade de cárie. Eles são medidos (mensurados) também pela perda de minerais, mudanças na difusão de luz, mudanças na condutividade ou impedância (mudança de fluxo na corrente), mudança na fluorescência, mudanças no conteúdo orgânico e no conteúdo mineral. Nenhum destes métodos atualmente detecta cáries, eles detectam o resultado do processo carioso. Eles podem, por exemplo, detectar a lesão; mas não esclarecem como controla-la. O autor ainda questiona que para um bom diagnóstico vários fatores devem ser avaliados:. Qual a localização? Qual é o estado da saliva? Qual o nível cariogênico das bactérias? Qual é a dieta do habitat? Qual a aparência da lesão? Nós podemos ver isto? Métodos para a detecção de cáries são parte muito importante na técnica de diagnóstico no futuro. Quanto mais métodos e mais precoces as detecções, melhor o diagnóstico, e mais efetiva a abordagem na prevenção O clínico pode ser cognitivo na ordem do mecanismo de cáries, para fazer a proposta de diagnóstico, para usar a detecção como ferramenta no contexto, e com isto produzir um correto plano de tratamento para o paciente.

Para o restabelecimento da anatomia oclusal dos dentes onde a cárie oculta atingiu a dentina e parte da superfície oclusal foi destruída, Vieira (1995) recomenda a utilização de técnicas adesivas conservadoras, associadas a regras da escultura para o restabelecimento da função e estrutura dental.

2.5. Diagnóstico a Laser da Cárie Oclusal

Para a melhor compreensão do método de diagnóstico a laser da superfície oclusal dos dentes, se faz necessário o entendimento do mecanismo de interação desta luz laser com os tecidos onde ela incide.

Os efeitos dos lasers nos diferentes tecidos estão intimamente relacionados com a distribuição da energia depositada (Pinheiro, 1998).

A propriedade óptica de cada tecido determina a extensão e a natureza da resposta tecidual que ocorre através dos processos de absorção, transmissão, reflexão e difusão da luz laser (Pinheiro, 1998).

Toda luz ao incidir sobre uma superfície qualquer desdobra-se, uma parte é refletida e a outra, absorvida de acordo com o ângulo de incidência e das propriedades ópticas da superfície atingida. Em tecidos mineralizados e polidos como o esmalte a reflexão é muito forte e quanto menor o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão, sendo mínima quando o ângulo é de 90°. A luz laser, não sendo absorvida, é utilizada com fins diagnósticos (Rigau i Mas, 1998).

Durante a penetração de uma luz laser paralela em um material com textura heterogênea, como por exemplo o esmalte e a dentina, e por causa de reflexões múltiplas, o raio perde o seu paralelismo e se expande mais e mais, resultando em um efeito conhecido como difusão. Também uma parte de luz laser que incide sobre um tecido pode ser refletida pela superfície sem penetrar ou interagir com ele. O resultado desta reflexão, de acordo com a propriedade óptica do tecido avaliado reflete em proporções variáveis de maneira que pode ser medida através de sensores eletromagnéticos, podendo ser utilizadas em exames diagnóstico.

O equipamento a laser que será avaliado nesta revisão da literatura mede a quantidade de luz fluorescente irradiada dos defeitos (desmineralização) do dente, como resultado da excitação por um laser diodo de 655 nm.

O laser de diodo é um chip semicondutor que funciona como um diodo elétrico (ver aqui). A região ativa do diodo lembra um sanduíche de materiais semicondutores; as duas estruturas cristalinas são dotadas com certa quantidade de material para que possam apresentar características elétricas diferentes, a saber; uma camada de material condutor de carga elétrica positiva ( camada p): AsGa  ( Arseaneto de Gálio) tipo p - dopado com zinco (Zn); a outra camada de material condutor de cargas negativas  (camada n): AsGa (Arseaneto de Gálio)  tipo n - dopado com telúrio (Te). As duas camadas condutoras são separadas por uma camada não condutora.

Quando uma correte de voltagem  é aplicada à camada p e à camada n, ocorre um fenômeno de troca que faz com que os eletrons passem através de furos da camada não condutora, liberando energia na forma de fotons.

Para que o diodo emissor de luz seja formado de radiação laser é necessário que sejam adicionadas superfícies refletivas em cada extremidade da junção de forma a criar uma cavidade ótica (ver aqui). Embora estas cavidades sejam extremamente pequenas, podem produzir vários watts de potência. Os diodos possuem comprimento de onda no espectro vermelho e infravermelho (620 a 1500 nm), os quais são determinados pelo tipo de material semicondutor utilizado.

Reich et al. (1997) avaliando a evolução clínica de um sistema a laser 655 nm para diagnóstico de cárie, relataram que numa comparação entre os exames clínicos e com laser em dentes de 140 crianças (53 meninas e 87 meninos) de 10 a 12 anos de idade, cerca de 15 % dos valores marcados pelo laser indicavam uma progressão de cáries que no exame visual não tinha sido detectadada. Existiu porém, uma certa quantidade de falso positivo devido à sensibilidade do sistema a laser para o cálculo. Concluíram que o novo sistema a laser parece oferecer um diagnóstico melhor quando comparado com o exame clínico; ele tem sensibilidade que permite detectar um grande número de cáries ocultas.

Reich et al. (1998a) relatam que um sistema de diagnóstico a laser (KaVo Company, Germany) é capaz de detectar a cárie por fluorescência da dentina cariada. Este sistema oferece uma detecção melhor das cáries de fissura quando comparado com outros diagnósticos clínicos. Alguns materiais restauradores e selantes são auto fluorescentes, indica um resultado falso positivo com o sistema a laser. O objetivo deste estudo foi medir a fluorescência de diferentes materiais dentais utilizando o sistema de diagnóstico a laser. As leituras do laser numa escala percentual diferiram com respeito ao material, variando de três 3 a 40% com alguns materiais restauradores mostrando valores de fluorescência similares ao da dentina cariada o que interfere na leitura em torno das restaurações. Uma aplicação do sistema a laser para detectar cáries secundárias parece questionável.

Outra limitação deste equipamento a laser está relacionada com a detecção de cárie nas proximais do dente pois a ponta medidora deste aparelho foi construída para permitir uma penetração em áreas de fissuras oclusais e será necessário ainda desenvolvimento tecnológico que permita o diagnóstico de lesões nas proximais ( Reich, 1998 ).

Zandoná et al. (1998a) comparando In Vitro a fluorescência a laser (L.F.) e o exame visual (V) para detecção da desmineralização em fóssulas e fissuras oclusais, demonstraram que quando excitado pela luz laser de Argônio, o esmalte cariado aparece escuro, quando comparado com a luminescência do esmalte sadio. As imagens D E F L (Dye Enhanced Laser Fluorescence) foram obtidas após o dente ser exposto a uma solução fluorescente (0,75% sódio fluorescente). Resultados indicaram que DELF, foi o melhor método de diagnóstico. O V (visual) e LF (Laser Fluorescence) foram igualmente efetivos, quando a cor das fissuras foram incluídas como um indicador da desmineralização no exame visual.

Hibst & Gall (1998) trabalharam no desenvolvimento de um detector de cárie por fluorescência baseado num laser diodo 655 nm(Figura 7), como uma alternativa para detecção de cárie por sonda dental ou exame radiográfico.

Resultados promissores têm sido demonstrados utilizando espectroscopia por fluorescência, com comprimentos de onda excitados na região do espectro violeta ao verde. Tentativas de complementar os meios disponíveis de diagnóstico de cáries por tecnologia óptica têm sido realizados a anos. Espectroscopia por fluorescência tem estado entre os métodos conside-rados, além da iluminação do dente com luz brilhante (diafanoscopia) e espectroscopia de luz refletida (análoga a avaliação visual). Espectroscopia por fluorescência baseia-se no fato de que moléculas excitadas por radiação luminosa perdem uma parte da energia luminosa absorvida através da através da transição livre de raios, e reemitem luz. A luz emitida pelas moléculas difere da luz utilizada para excitação, tanto na cor como no comprimento de onda (as ondas são mais longas)

Figura 7 Aparelho a laser diodo 655 nm utilizado para a detecção de cárie oclusal

Diferentes moléculas fluorescem diferentemente, e algumas nem fluorescem. Tipicamente, radiação ultravioleta, luz violeta ou azul são utilizadas para excitação e a radiação fluorescente é detectada no âmbito espectral verde ou vermelho. Pesquisas realizadas com dentes por diversos grupos de trabalho utilizando luz de excitação violeta ou azul (especialmente, 406 ou 488nm), mostraram uma forte fluorescência de forma diferente para o esmalte saudável e cariado. A fluorescência do esmalte saudável era normalmente mais forte que a do cariado, o que significava que era necessário uma análise espectral subsequente para detecção. Até esta data, o equipamento requerido não permitiu o desenvolvimento de uma solução acessível para uso no consultório odontológico. Em busca de uma opção mais fácil os autores demonstraram que a excitação com luz vermelha, de comprimento de onda entre 630 e 655nm, também é adequada para fins de detecção de cáries. Como era de se esperar, a fluorescência emitida por excitação com comprimento de onda mais longo, foi reduzida nos tecidos mineralizados do dente e assim a cárie agora fluoresce significativamente com mais força do que o esmalte saudável ou a dentina, e por isso é mais fácil de detectar. Esta descoberta permitiu a concepção de um detector de cáries com um diodo de laser emitindo no âmbito espectral vermelho (servindo de fonte de luz), com o foto diodo servindo como detector, e podendo ser energizado com baterias (Fig 8). A luz de excitação é transmitida ao dente através de uma guia luminosa flexível. A detecção ocorre através de um feixe de fibras arranjado concentricamente ao redor da guia luminosa. (Fig 9).

O sistema foi testado em vários dentes humanos avulcionados. Isto forneceu a medição quantitativamente reproduzível e a detecção de cáries não apenas na superficie, mas também abaixo dela (cáries solapantes), sendo a profundidade da detecção de 1 mm aproximadamente. Este sistema também pode ser utilizado para verificar o êxito do trabalho de prevenção.

Zandoná et al. (1998b) apresentam resultados de um estudo da fluorescência quantitativa de luz induzida (QLF) para o diagnóstico da desmineralização inicial de esmalte. Crianças entre 9 e 12 anos (n=137) foram examinadas, no início, e 4 e 8 meses após a avaliação inicial. O exame clínico da superfície vestibular, lingual e oclusal foi feito na metade direita da boca utilizando o ar comprimido e lupa (x2), e na metade esquerda utilizando ar comprimido e explorador. As mesmas superfícies foram levemente secas antes do exame com a câmera intra-oral equipada com a lâmpada "arc" (ALF clin, Inspektor Research Systems br). Esta lâmpada emite um largo espectro de luz que é filtrado para uma pequena faixa de 370nm. As imagens fluorescentes filtradas (filtro ? > 520nm) foram capturadas por um pequeno ângulo usando uma câmera CCD colorida e um framer-graber (Comet, matrox, Electronic System Ltda. Queec, Canada). A presença ou ausência de uma lesão foi determinada nas imagens ao vivo.

Para todos os exames QLF combinados detectou-se 9,5 vezes mais superfícies desmineralizadas (significa 12,69) do que o exame clínico de toda a boca (significa 1,33). Os x pontos indicam somente a concordância justa entre exame clínico e QLF, o qual apesar de não ser impressionante, é provavelmente melhor do que se esperava, considerando o significado da diferença.

Lussi (1993) comentou que a cárie tem se tornado um processo de progressão lenta com a possibilidade de total remineralização de lesões iniciais (fig 10).

Figura 8 Esquema do princípio de funcionamento do equipamento laser diodo

Figura 9 Fibra central de emissão para condução de luz laser circundada por fibras que fazem a captação da luz fluorescente que será medida por sessões eletrônicos

Figura 10 Aspecto histológico de uma lesão inicial em dentina, dificilmente detectada por um exame radiográfico (Lussi, 1993)

Contudo um pré-requisito é a detecção precoce do processo de cárie dental. O estudo realizado por Lussi et al(1998a) visou o desenvolvimento de um sistema de fluorescência a laser para a quantificação de cáries. Para testá-lo em superfícies intactas e para destaque dos melhores pontos para os diferentes estágios da cárie, antes da medição, os dentes foram rigorosamente lavados com água e hipoclorito de sódio (2,5%, 2min) e então limpos com pedra pomes. O sistema foi comparado com a medição da condutância elétrica (ECM). Após a avaliação de 91 molares humanos avulcionados, os dentes foram preparados histologicamente, seccionados perpendicularmente à face oclusal em série, e foram avaliadas as extensões das cáries. Os melhores limites destacados foram determinados, e estabelecendo-se qualquer cárie com mais que a metade da espessura do esmalte (D2), ou cáries envolvendo a dentina (D3).

As seguintes especificidade e sensibilidade foram encontradas (%):
 

 
Laser no

Dente úmido

Laser no

Dente seco

ECM
Especificidade

D2

D3

80

86

74

79

63

77

Sensibilidade

D2

D3

84

64

79

76

84

88

Fonte: Lussi (1998a)

Foi concluído que o novo sistema de fluorescência a laser pode ser um instrumento útil na detecção de cáries. Contudo, o número indicado no visor deve ser confirmado em outros dentes. Mais parâmetros, como a influência da placa ou cálculo na fissura, e reprodutibilidade ainda devem ser avaliados.

Lussi et al. (1998b) relataram que um pré-requisito na Odontologia preventiva moderna é o monitoramento longitudinal do processo de cárie, a fim de decidir se o tratamento requerido é o curativo ou o preventivo. Somando-se a outros fatores, a reprodutibilidade de um método é um importante fator em relação a esta questão. O propósito deste estudo foi portanto, testar a reprodutibilidade de um novo sistema a laser para detecção de cáries. Oitenta e três molares humanos foram rigorosamente limpos com água e NaOCl (2,5% a 2 min), foram montados em blocos e o estado da superfície oclusal foi avaliado duas vezes, por 11 Cirurgiões-Dentistas com o novo sistema a laser. Foram dados aos Cirurgiões-Dentistas instruções antes da avaliação, mas nenhum deles tinha prévia experiência com o sistema. A qualidade da reprodutibilidade entre a primeira e a segunda medida foi calculada com estatística, e com o coeficiente de correlação de Spearman. O valor x foi determinado utilizando nível pré-estabelecido para cáries que se estendem mais do que a metade da espessura do esmalte (D2), ou cáries envolvendo a dentina (D3). Os resultados revelaram um valor global total de 0.88 (=concordância perfeita) para o nível D2 e 0.90 para nível D3. Foi concluído que devido a sua boa reprodutibilidade, o sistema a laser deve ter a capacidade para monitoramento longitudinal dos processos de cárie.

Reich (1998) em palestra proferida com base em seus estudos relatou que o equipamento laser de 655nm mede a fluorescência emitida por desmineralização ou por cáries como resultado da excitação com luz de laser. Devido ao fato de que as cores dos dentes e sua anatomia são muito variadas, não é possível calibrar o instrumento de modo a fornecer resultados precisos para todos os dentes de todos os pacientes. Por isto, é necessário para o diagnóstico e monitoramento de cáries, registrar o valor máximo para a superfície em questão, de modo que possa ser utilizando como referência para uma medição de teste alguns meses depois. Nenhuma mudança indica uma condição estável enquanto que um valor medido mais alto deve ser interpretado como uma progressão da cárie, que pode necessitar de uma terapia restauradora. Como norma geral, a substância dental sadia apresenta valores até cinco, lesões iniciais no esmalte produzem valores de aproximadamente cinco a 10 enquanto valores maiores que 20 indicam o início de cárie de dentina. Valores excedendo 25 ou 30 são indicados para cáries de dentina avançadas. A ponta medidora do equipamento foi executada para permitir uma penetração em áreas de fissura. Será necessária uma otimização posterior para diagnosticar lesões proximais; para tanto, uma nova ponteira está sendo fabricada. O instrumento é ligado na peça de mão. As especificações do fabricante fornecem informações sobre a calibração, de modo que podem ser obtidos resultados constantes apesar do "envelhecimento" do diodo de laser. Antes da utilização do laser, a fissura ou superfície a ser diagnosticada deve ser limpa. A extensão da limpeza depende necessariamente do grau de sujeira. Por isto, ela pode ir desde a simples secagem (remoção da saliva), até a remoção da placa e polimento de fissuras ou de outras superfícies dentais, com unidade de abrasão a pó ou escovas rotativas. A sonda de laser é movida ao longo da fissura ou de outra superfície " questionável "(Fig 11).

Figura 11 Diagnóstico da cárie oclusal utilizando o equipamento a laser

O instrumento indica o valor máximo como o valor de pico. Em fissuras, é particularmente importante inclinar a sonda para a esquerda e direita em toda a área da fissura (todas as fissuras principais), de modo a poder registrar as estruturas anatômicas profundas da fissura. É essencial para a decisão terapêutica a ser tomada, comparar o valor máximo com os registros clínicos da relativa superfície. Se os registros também sugerirem cáries de dentina e o risco de cáries do paciente for alto, uma terapia restaurativa, com uma cuidadosa preparação da fissura (minimamente invasiva) poderá ser indicada. Se o risco de cárie for baixo e a cárie de dentina suspeitada não tiver progredido, poderá se optar por uma terapia preventiva, por exemplo, como verniz mineralizante. Uma verificação da terapia preventiva deverá ocorrer não mais do que três a seis meses após, a fim de diagnosticar possíveis mudanças com ajuda deste laser diodo. Pelo fato de o instrumento poder ser calibrado, os valores medidos são reproduzíveis; sua flutuação máxima é de aproximadamente apenas ± 3 por cento. Durante a verificação, o Cirurgião-Dentista pode determinar se o valor medido permaneceu inalterado ou se aumentou. Dever- se- á optar por uma terapia restaurativa no caso de um aumento significativo do valor medido, onde existem diversos fatores de risco de cáries. Este aparelho a laser diodo é o primeiro instrumento a permitir um diagnóstico quantitativo das cáries. Pelo fato da anatomia e cor do dente variarem amplamente de paciente para paciente, não é possível especificar um valor de limiar exato para a existência de cáries de dentina. Entretanto, a quantificação exata dos valores medidos torna possível uma administração de cáries com suporte científico.

Reich et al. (1998b) relataram que o diagnóstico de cáries tem se tornado mais difícil nos últimos anos, pois há clinicamente maior número de cáries ocultas que não são diagnosticadas. Várias abordagens técnicas foram estudadas numa tentativa de melhorar a detecção de cáries. Um novo sistema para o diagnóstico de cáries que usa um sistema de fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Alemanha), foi desenvolvido. O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão deste novo sistema na detecção clínica da cárie. Vinte e quatro pacientes foram examinados clinicamente, radiograficamente e com sistema a laser. Eles tinham 55 dentes posteriores com diagnóstico a laser positivo, mas diagnóstico clínico da cárie duvidoso. As fissuras duvidosas foram cuidadosamente abertas com uma broca diamantada para avaliar o diagnóstico. Duas pontas de laser com angulações diferentes foram avaliadas com repetidas medições. Treze por cento das lesões foram restritas ao esmalte, 87% foram em dentina. Para as lesões de esmalte o laser deu medições médias de 29% em escala de porcentagem, com mínimo de 15% e máxima de 47%, enquanto que nas lesões de dentina a média foi de 56%, com variável de 20 a 99%. Estas diferenças foram estatisticamente significantes (p < 0,05). A ponta de menor angulação foi aproximadamente 30% mais sensível do que a ponta maior. Enquanto este estudo planejado pode avaliar somente superfícies classificadas como cárie, o sistema a laser foi capaz de detectar cáries em todos os casos, e a ponta menor melhorou a sensibilidade para detecção de cáries, In Vivo. Mais dados são necessários para se diferenciar lesões de esmalte e dentina.

O objetivo de Longbotton et al. (1998) foi comparar In Vivo, a performance de um novo aparelho para detecção de cáries, com o método visual e elétrico em superfícies oclusais. Dezenove pacientes, com um total de 40 dentes indicados para exodontia, por razões ortodônticas, participaram deste estudo. A superfície oclusal dos dentes em questão foram examinadas visualmente pela presença de cáries de esmalte (D1) ou de dentina (D3). Além disso, um novo aparelho a laser (LF, DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Alemanha) foi utilizado nestes dentes e registradas as medições. Finalmente, as medidas das superfícies dos 31 dentes foram obtidas utilizando creme dental e um monitor eletrônico de cáries (ECM, Sensor Tecnology, Holanda).

Utilizando limiares de medições de cárie para LF e ECM obtidos previamente, In Vitro, os resultados obtidos foram:

Sadio: visual = 18 / LF = 0 / ECM = 8

Cáries de esmalte: visual = 14 / LF = 4 / ECM = 3

Cáries de dentina: visual = 8 / LF = 36 / ECM = 20

Desde estudos mais antigos, Longbotton et al. (1996), têm demonstrado que as medições com o ECM tem uma maior sensibilidade do que o diagnóstico visual, para cáries de dentina e esmalte. O limiar do ECM foi usado para a validade da LF, enquanto o histológico estava sendo feito. Quando comparado aos resultados do ECM, o aparelho LF tem valores de especificidade de 0 (D1) e 27% (D3) e valores de sensibilidade de 100% (D1 e D3). Aumentando-se o valor do limiar, In Vitro, do LF obtido previamente para cáries de dentina de 11 para 18 numa escala de (0-99), resultou-se num valor de especificidade de 82% (D3) e valor de sensibilidade de 90%. Foi concluído que o novo aparelho para detecção de cárie produz resultados promissores, com valores de sensibilidade e especificidade, In Vivo, semelhantes aqueles obtidos do ECM. Mais estudos utilizando validade histológica são necessários e estão ocorrendo.

De acordo com o manual de instrução "DIAGNOdent: princípio de funcionamento" fornecido pela KaVo Company Germany (1998), foi relatado que substâncias duras alteradas como concrementos, placa e cáries, quando expostas à luz com um comprimento de onda de aproximadamente 650nm, emitem uma luz fluorescente após serem atingidas pela luz do laser. O comprimento de onda de excitação do laser de pulsos se localiza no âmbito vermelho do espectro visível. Danos à substância do dente podem ser excluídos com segurança, em vista da intensidade de laser usada. O raio laser penetra vários milímetros para dentro do dente, e a profundidade de penetração depende do tipo e condição da substância do dente. A luz de laser emitida por uma sonda luminosa flexível penetra no dente. A luz fluorescente emitida pelos defeitos é redirecionada ao dispositivo através de fibras luminosas adicionais na circunferência da guia luminosa (Fig. 9 ). Esta informação é processada pelos componentes eletrônicos no interior do instrumento. O resultado da mediação aparece no visor, como um valor entre 1 e 99. A tendência deste valor está em relação direta com o tamanho da lesão. Opcionalmente, a detecção da radiação fluorescente, pode ser indicada por meio de um sinal auditivo. Assim, o DIAGNOdent é a primeira ferramenta de diagnóstico a fornecer resultados reproduzíveis e quantitativos no exame de substância dura alterada, o que é muito vantajoso para o monitoramento da condição do dente. Este método também permite diagnosticar lesões no estágio inicial mesmo que apresentem uma superfície macroscopicamente intacta (Fig 12). O aparelho consiste de uma unidade estacionária portátil com uma guia luminosa flexível em cuja ponta se localiza a sonda. A unidade é energizada por baterias descartáveis ou recarregáveis. O diodo de laser e os componentes eletrônicos encontram-se no interior da unidade. A guia luminosa transmite a luz de laser ao dente. A luz fluorescente, irradiada por um defeito, é redirecionada aos componentes eletrônicos através de fibras ópticas laterais. No painel frontal existem dois visores digitais que indicam ao valores medidos. O visor à esquerda indica o valor medido atual numa escala de 0 – 99. O visor à direita indica o valor máximo medido durante um ciclo de medições. O instrumento possui também a função de calibração. A calibração é desejável em casos onde se deve obter medições exatas por um período de tempo extenso, por exemplo ao monitorar cáries por vários meses. A calibração é efetuada com auxílio de um padrão externo – um disco cerâmico. Este padrão externo pode ser utilizado para calibrar a unidade em intervalos regulares a fim de garantir a reproduzibilidade dos resultados. A unidade é fornecida com três sondas extras, duas em forma de cone truncado (sonda A) e uma plana (sonda B). Estas diferentes sondas permitem exames de áreas como fissuras oclusais e superfícies lisas vestibulares e linguais. Uma terceira sonda (C) está em desenvolvimento para ser utilizada em superfícies proximais.

2.6. Laser- conceitos básicos

Os lasers se situam em diferentes níveis do espectro das radiações eletromagnéticas, de acordo com o comprimento de onda que emitem. Esta será característica de cada meio ativo e da diferença de energia entre as órbitas de partida e chegada dos elétrons. Os lasers emitem um único comprimento de onda.(Tunér & Hode, 1996) e por isso que esta luz é monocromática, emite apenas uma única cor. Ao contrário da luz branca, que é constituída por muitas cores, cada uma com um comprimento de onda diferente. Existem lasers que se situam praticamente em todas as frequências, tanto no espectro visível, como no infravermelho ou ultravioleta, que podem ser utilizados em Medicina (Tunér & Hode, 1996).

Figura 12 Sonda do equipamento a laser diodo 655 nm posicionada para diagnóstico da superfície oclusal

O laser é uma forma de luz que vem sendo utilizada de diversas maneiras no mundo atual, desde a tecnologia aeroespacial até a área médica, incluindo várias especialidades, inclusive a Odontologia. O uso da luz vem sendo descrito desde os primórdios da civilização, com finalidades terapêuticas. Segundo Miserandino e Pick (1995), foram os indianos, em 1400 a.C., os primeiros a utilizar a fotoquimioterapia como um método de tratamento. Eles usavam uma pomada natural capaz de absorver luz solar, promovendo um efeito terapêutico no tratamento do vitiligo. Os autores ainda descrevem a cura obtida pelos egípcios, em 2000 a.C., no tratamento de lesões dermatológicas através da luz (Pinheiro, 1998).

Em 1917, Einstein propiciou o desenvolvimento teórico do laser, com a publicação de seu tratado "Zur Quantum Theorie der Strahlung". A teoria da emissão estimulada de radiação proposta por Einstein foi baseada na teoria quântica de Planck (1900), a qual discute as relações entre as quantidades de energias liberadas por processos atômicos.

Gold chamou a esta luz de "Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation" surgindo o acrônimo L.A.S.E.R, que significa Ampliação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação (Pinheiro, 1998).

Gordon et al. (1955) construíram o primeiro oscilador gama de ondas, que foi chamado M.A.S.E.R. (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation) podendo ser considerado um pré laser. Os autores Schawlow & Townes (1958) nos E.U.A, demonstraram a possibilidade de construir um laser e segundo Cruañes (1984) este trabalho foi desenvolvido simultaneamente na Rússia, onde os pesquisadores Basov e Projorov também o conseguiram. Esses quatro pesquisadores receberam em 1964 o prêmio Nobel de Física por causa dessa descoberta.

A construção do primeiro laser ficou por conta de Maiman (1960) e o meio utilizado foi o Rubi, um laser localizado na faixa visível do espectro eletromagnético. Javan et al. (1961) desenvolveram o laser não-cirúrgico de He-Ne, e Johnson (1961) o laser cirúrgico de Nd:YAG.

O laser Dióxido de Carbono só foi desenvolvido por Patel et al. em 1964. Os primeiros trabalhos publicados sobre o uso do laser em Odontologia foram dos autores Stern & Soannaes (1964), que trabalharam com o laser de rubi irradiando esmalte e dentina, a fim de observar a redução da permeabilidade dentinária e desmineralização do esmalte dental. Adrian et al. (1971) demonstraram que este tipo de laser de rubi é nocivo à vitalidade pulpar, pois gerava grande quantidade de energia, resultando em um calor que promove danos pulpares irreversíveis.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) relatam que o médico Leon Goldman foi o primeiro pesquisador a tratar de um dente vital, se utilizando de um laser de rubi. Nesta primeira experiência, o paciente, seu irmão, que era Cirurgião-Dentista, não se queixou de dor durante ou após a irradiação da coroa dental. Assim, o primeiro procedimento odontológico com laser foi realizado por um médico, e o primeiro paciente odontológico foi um Cirurgião-Dentista.

Melcer (1992) salientou que vários lasers foram desenvolvidos nos últimos anos, entretanto o laser que maior número de aplicações tem na Odontologia é o laser CO2, principalmente no tocante à cirurgia de tecidos moles.

Pinheiro (1998) comentou que, no Brasil, a introdução da tecnologia laser na Odontologia se deu na década de 80 e que foram realizados trabalhos por Duarte, Brugnera Junior, Aun, Genovese, Watanabe e Pinheiro.

Longo (1988) descreve os lasers como equipamentos que podem levar uma quantidade muito grande de energia aos tecidos, com extrema precisão, interagindo com os tecidos de forma particular. Para cada tipo de laser tem-se uma interação tecidual, de forma específica. Isso justifica a existência de vários tipos de lasers, com diferentes meios ativos, resultando em comprimentos de onda diferentes, com diversas formas de interação de acordo com o tecido a ser tratado.

Brugnera Junior et al. (1991) classificaram os lasers em dois grandes grupos: lasers cirúrgicos e lasers não-cirúrgicos. Os lasers cirúrgicos podem ser descritos de modo didático, como aqueles que têm a capacidade de cortar tecidos moles e duros. Estes lasers têm normalmente uma potência superior a 01 Watt. Os lasers não-cirúrgicos, também conhecidos como lasers terapêuticos, têm o seu efeito nos tecidos moles e duros, com ação analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante. Estes lasers não produzem efeito térmico, e sim efeitos fotoquímicos e fotoelétricos. Este efeito biológico consiste fundamentalmente em energia luminosa depositada no tecido que se transforma em energia vital, produzindo efeitos primários (diretos), secundários (indiretos), e efeitos terapêuticos gerais. Este tipo de laser não cirúrgico tem a finalidade de restabelecer o equilíbrio biológico celular melhorando as condições de vitalidade tecidual. Em contrapartida a maioria dos lasers cirúrgicos têm ação fototérmica e fotomecânica.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) ressaltam que um raio de luz, ao incidir em uma superfície, produz uma reflexão que varia segundo o ângulo de incidência e as propriedades ópticas da superfície irradiada desta forma, em uma superfície metálica e polida a reflexão atinge maiores proporções.

Anderson & Parrish (1981) comprovaram que os valores da reflexão, produzidos por um raio luminoso totalmente perpendicular e dirigido à pele, equivaleriam a 4-7% do valor total da radiação incidente. A reflexão aumenta com a aplicação de pomadas, líquidos, saliva , sangue , muco , dependendo do tipo de laser e sua forma de interação.

Genovese (1992) ressaltou que o laser de CO2 não tem grande reflexão de raios na presença de uma película de água ou saliva, pois esse laser tem afinidade com a mesma.

Rigau i Mas (1998) observa que quanto menor o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão. Quando o ângulo é de 90º a reflexão será mínima. Referente a transmissão, absorção e penetração óptica, a autora esclarece que quando o laser incide com uma densidade de potência elevada, produz-se uma vibração molecular gerando calor; porém, se a densidade de potência é baixa, outros mecanismos mais complexos ocorrem, produzindo estados eletrônicos excitados com diferentes reações químicas. Pode-se calcular a penetração nos meios não homogêneos, através de métodos físicos específicos, podendo-se chegar a conhecer os níveis de energia absorvida em diferentes profundidades ou espessuras do tecido.

Baxter (1994) descreveu que os tecidos têm ressonância a várias freqüências de laser, sendo que essas interações estão ligadas às características físicas do raio laser, isto é, monocromaticidade, coerência e unidirecionalidade.

Boulnois (1986) propõe que são quatro os grupos em que podemos classificar os diferentes efeitos do laser em relação à densidade de potência: a) eletromecânico; b) fotoablativo; c) térmico: subdividido em vaporização, coagulação e desnaturação de proteínas; d) não térmico: subdividido em fotoquímico e fotofísico.

Welford & Winston (1989) no estudo da fluorescência a laser, descreveram que são utilizados lasers ou lâmpadas para excitação da autofluorescência. Na grande maioria dos casos apenas um comprimento de onda é utilizado. A técnica de espectroscopia de fluorescência apresenta grande interesse por parte dos cientistas e médicos, devido ao fato de que a fluorescência pode ser gerada e coletada remotamente por meio de fibras ópticas. Desta maneira cateteres baseados em fibras ópticas podem ser facilmente introduzidos em endoscópios e outros instrumentos de inspeção, permitindo assim uma análise In Vivo em tempo real sem necessidade de remoção do tecido. A espectroscopia de fluorescência introduzida por laser, utiliza a radiação laser para estimular a emissão autofluorescente da amostra. Os mecanismos de absorção e emissão espontânea são os mesmos quando há a liberação de fótons de energia dos elétrons, excitados ao regressarem à sua camada de origem: esta energia é irradiada ao ambiente em forma de luz. O grupo molecular no qual estas transições eletrônicas são possíveis é chamado de cromóforo (fibras colágenas, células e organelas, vasos sanguíneos e linfáticos) e resultam nos grupos no qual as transições resultam em fluorescência que é chamado de fluoróforo.

Marbach (1993) relatou que a fluorescência observada em tecidos biológicos é uma composição de todos os fluoróforos presentes. Com o conhecimento dos espectros de absorção e de emissão dos principais fluoróforos presentes nos tecidos biológicos, a contribuição de cada um para a fluorescência observada pode ser determinada. Os mecanismos de absorção e emissão espontânea são os mesmos, tanto para uma complexa molécula biológica, quanto para uma molécula de corante orgânico. Quando um fóton é absorvido por uma molécula, os elétrons desta molécula são excitados do estado fundamental para o estado de maior energia. Como os elétrons não possuem a tendência de permanecer no estado de excitação, devido à própria instabilidade deste estado, a reversão ocorre quase que imediatamente, e esta energia é irradiada ao ambiente. A fluorescência ocorre quando esta energia é irradiada na forma de luz. O processo de geração da fluorescência pode ser descrito em dois passos: 1) excitação, com absorção de energia e 2) subsequente emissão de fótons. O grupo molecular no qual estas transições eletrônicas são possíveis é chamado de cromóforo; o grupo no qual as transições resultam em fluorescência é chamado de fluoróforo. Os fluoróforos são representados pelas flavinas, proteínas, colágeno, elastina, e porfirinas.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) adotaram uma classificação baseados nos tipos de interação da absorção da luz laser pelos tecidos. Quatro processos distintos foram descritos: fotoquímicos, fototérmicos, fotomecânicos e fotoelétricos. Os autores salientam que a reação tecidual, frente aos diversos tipos de lasers, recebe influência de vários fatores que interagem entre si, como por exemplo: a) o comprimento de onda, responsável pela individualização do laser, fazendo com que o tecido reaja de formas diferentes a cada tipo de laser, b) a quantidade de energia que é entregue aos tecidos, c) a densidade de potência, d) a forma de emissão da luz, podendo ser contínua ou pulsátil, e) se durante a aplicação do laser ocorre ou não contato, e f) ressaltando ainda, o modo de ajuste no foco do raio, podendo ser utilizado focado ou desfocado. Um dos efeitos que ocorrem na penetração do laser em meios heterogêneos, assim como nos tecidos vivos, é a perda do paralelismo, característica da luz laser, se expandindo progressivamente para o interior tecidual; este fenômeno é conhecido como difusão. Geralmente com a progressão da difusão nos tecidos, ocorre absorção pelo meio. A transmissão é outro fenômeno que ocorre levando o efeito dos lasers a outras áreas que não aquelas de impacto. Diferentes tecidos podem ter maior afinidade por determinados comprimentos de onda, como por exemplo, a hemoglobina reage fortemente à luz laser de 488 a 514 nm, o que resulta em uma excelente coagulação e hemostasia do laser de Argônio. Pinheiro (1993) descreveu a atuação do laser CO2, nos tecidos bucais, que por possuíem grande quantidade de água em sua composição, interagem com maior facilidade com este laser. Nesta gama de comprimento de onda (10.600 nm), há uma grande afinidade dos lasers pelos líquidos. Outro problema encontrado na interação tecidual é a estratificação dos tecidos, causando diferentes respostas teciduais a um mesmo laser. Para dispor de densidades de potência elevadas que permitam produzir um efeito térmico, precisa-se de uma potência maior que 700 mW. Com os equipamentos laser de diodo, que se utilizam comumente em terapia com laser, não é possível obter efeitos térmicos por si mesmos.

Tost et al. (1995) propõem que o efeito térmico dos lasers cirúrgicos pode variar de acordo com a quantidade de energia absorvida pelos tecidos, assim, pode-se ter em ordem crescente da energia depositada no meio: aquecimento local, desidratação, coagulação, carbonização e vaporização.

Zanin et al. (1999) descreveram a eficácia do tratamento com o laser cirúrgico de Er:YAG de 2,94 nm, através de um caso clínico mostrando o tratamento da cárie, desde o diagnóstico até as fases de abertura de esmalte e dentina, com a remoção do tecido cariado. O laser Er:YAG possibilita uma cavitação efetiva e rápida, com mínimo efeito térmico, sem contato direto e com superfícies livres de microorganismos. O trabalho foi realizado sem vibração, sem o uso de anestesia infiltrativa e com muito conforto para o paciente. O tratamento com laser Er:YAG é um método seguro e eficaz no preparo cavitário, na remoção de tecido cariado e no condicionamento micromecânico do esmalte e dentina, permitindo uma restauração final pelas técnicas adesivas atuais, devolvendo ao elemento dental sua função e estética.

Pécora et al. (1999) numa avaliação da permeabilidade da dentina das paredes dos canais radiculares, descrevem que, após instrumentação dos canais com água e aplicação do laser Er:YAG promoveu um maior aumento da permeabilidade dentinária, indicando que este procedimento abriu mais túbulos dentinários, o que, sem dúvida favorece o embricamento micromecânico dos cimentos adesivos resinosos obturadores.

Borges et al. (1998) avaliaram, através de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos do laser de Er:YAG sobre o esmalte de dentes decíduos. Foram utilizados caninos decíduos esfoliados e doados pelas crianças ao banco de dentes da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Os caninos foram fraturados no sentido mésio-distal com o auxílio de uma morsa. Foram escolhidas quatro secções que foram submetidas à aplicação do laser Er:YAG, na região do terço médio do dente, refrigerados com spray de água, na freqüência de 4Hz e 140 mJ por pulso, com energia total de 1,96J a 2,8 J. As amostras foram desidratadas, montadas em bases metálicas, recobertas com ouro e examinadas no microscópio eletrônico de varredura (JEOL 6100, Japan). Toda a superfície mostrou-se rugosa, sendo caracterizada pela presença de camadas em lascas e escamas ao longo das paredes. Havia fendas percorrendo a zona de aplicação do laser e foram evidenciados prismas de esmalte em várias direções, alguns com vaporização parcial dos prismas e exposição da substância interprismática. Não foram evidenciadas áreas de fusão, recristalização ou carbonização. Os autores concluíram que a aplicação do laser de Er:YAG em esmalte de caninos decíduos, segue padrão semelhante ao apresentado pelo condicionamento ácido do esmalte, sugerindo que o laser Er:YAG pode abrir caminho para o condicionamento do esmalte, resultando também em superfícies ácido-resistentes.

Brugnera et al. (1997), num estudo em que fizeram o acompanhamento por 4 anos de 112 primeiros molares permanentes em crianças na faixa etária de 6 a 11 anos, investigaram a viabilidade da aplicação do laser de CO2 sozinho ou associado com selante de fóssulas e fissuras. Segundo os autores a aplicação do laser de CO2 nas fissuras oclusais antes da aplicação do selante de fóssulas e fissuras fotoativado aumenta a retenção micromecânica do selante e também é um meio efetivo de prevenir a cárie oclusal.

Zanin et al. (1998) numa descrição das novas tendências na Odontologia, relatou a importância da tecnologia a laser e o seu desenvolvimento significativo nas novas técnicas e equipamentos, na busca de resultados estéticos e funcionais. O diagnóstico da cárie dental com laser evidenciando cáries ocultas nas fissuras oclusais, que se apresentam intactas visualmente, mas, que através da fluorescência a laser detecta um grande envolvimento dentinário, exige uma rápida ação do cirurgião dentista removendo a cárie presente.

Após a abertura inicial da cavidade com brocas convencionais é realizado, com o laser CO2 (10.600 nm) pulsado, um tratamento para esterilização da dentina infectada. A ação do laser CO2 promove, além da esterilização, um aumento de seis a oito vezes da resistência da dentina, transformando hidroxiapatita em cálcio-fosfato hidroxiapatita, permitindo assim uma maior preservação da estrutura dental. Com a associação de tratamentos estéticos avançados, como a utilização do sistema CADCAM (CEREC II, Siemens, Alemanha), que produz uma restauração tipo inlay em porcelana por computador. Este trabalho é realizado sem moldagens, em uma única sessão através de micro scaner, que registra a imagem do preparo e a envia ao computador, para que seja produzida a peça pelo seu sistema de corte. A peça é fixada ao dente pelas técnicas adesivas de cimentação, devolvendo ao dente sua anatomia e funcionalidade, além do aspecto natural.

Os lasers não-cirúrgicos atuam com densidades de potências muito baixas, assim, a energia térmica se dissipa espontaneamente proporcionando que o organismo se termorregule. O efeito térmico depende da magnitude que as temperaturas alcançam.

Segundo Tost et al. (1995), Tunér & Hode (1996) e Brugnera Junior & Pinheiro (1998), os lasers terapêuticos são chamados também "Low Level Laser Therapy" (LLLT).. Estes autores complementam que os efeitos fotoquímicos dos lasers não-cirúrgicos são: a) efeitos analgésicos: a ação do laser faz com que haja diminuição de substâncias algógenas que estão presentes em processos inflamatórios, normalizando as concentrações iônicas intra e extracelulares, agindo na repolarização da membrana, aumentando a vitalidade celular e restabelecendo as funções normais; aumenta a produção de beta endorfinas e age na ação das fibras espessas, bloqueando as fibras neurais finas à nível de medula, causando analgesia. b) efeitos antiinflamatórios: causam vasoconstrição, normalizam a parede dos vasos, diminuem o edema, ativam os mecanismos naturais de defesa; c) bioestimulação: aumenta a concentração de ATP (adenosina tri-fosfato) a nível mitocondrial, aumenta a atividade mitótica, eleva a síntese proteica, facilita a regeneração vascular e nervosa. As interações fotomecânicas, características dos lasers cirúrgicos, incluem a fotodisrupção, a fotodissociação que é a quebra estrutural do tecido pela luz laser, e os efeitos fotoacústicos, que envolvem a remoção tecidual com a geração de ondas de choque.

Rigau i Mas (1998) relata que os efeitos não térmicos são produzidos por radiações laser a baixa densidade de potência, ou seja, de 0.01 W/cm2 a 1 W/cm2 , ou a uma densidade de energia de 0,1 a 10 J/cm2.

Estes lasers são utilizados com efeitos analgésico, antinflamatório e cicatrizante, e são conhecidos também como lasers não cirúrgicos, ou terapêuticos.

Os lasers Não-Cirúrgicos, são também chamados "Low Level Laser Therapy" (LLLT) e são utilizados clinicamente no tratamento da hipersensibilidade dental. Brugnera Jr. et al. (1999) descreveram os resultados clínicos do tratamento da dentina hipersensível em pacientes da clínica Odontológica da Universidade Camilo Castelo Branco, demonstrando que 79,13% dos pacientes foram curados em 3 sessões, 87,71% foram curados em 4 sessões e 92% dos pacientes tiveram desaparecimento dos sintomas da hipersensibilidade dentinária em 5 sessões de tratamento com o L.L.L.T.; reafirmando assim, a eficácia e o sucesso desta terapia no tratamento da sintomatologia dolorosa.

Almeida Lopes et al. (1997) descreve que o laser não cirúrgico (LLLT) tem sido utilizado em tratamentos odontológicos, visando melhorar a regeneração e cicatrização de tecidos. Com o objetivo de analisar a ação deste laser em fibroblastos gengivais, os autores desenvolveram um ensaio In Vitro. Foram realizadas curvas de crescimento, mostrando que as células cresceram mais lentamente nos grupos em baixa concentrações de soro fetal bovino(SFB). No entanto, células irradiadas com o laser mostraram crescimento mais acelerado em todos os grupos estudados. Adicionalmente, o número das células crescidas em baixa concentração de soro fetal bovino (SFB a 5%) e irradiadas com laser, foi similar ao das células controle crescidas nas condições ideais (10% SFB).

Pinheiro (1994a) e Wigdor et al (1995) alertam que para alcançarmos bons resultados com a técnica a laser, é imprescindível o conhecimento de suas indicações, assim como da interação da luz laser incidindo nos diversos tecidos; mas também é importante saber de suas limitações e seus perigos.

Existem normas oficiais de segurança, e os controles específicos destas normas são feitos de acordo com a classificação do laser. Alguns lasers não requerem o emprego destas normas (Pinheiro, 1994b).

Segundo o mesmo autor, a classificação do American National Standards Institute – ANSI (1973) é utilizada para descrever a capacidade do laser ou do sistema laser de produzir injúrias às pessoas. Quanto mais alta a classificação, maior o potencial de periculosidade.

Classe 1: Lasers que sob condições normais de operação não podem produzir danos.

Classe 2a: Lasers que emitem na faixa visível do espectro de luz e trabalham com baixa densidade de energia. Sob condições normais de operação, não produzirá danos, ainda que haja uma irradiação direta da vista, desde que menor que 1.000 segundos (16,5 minutos).

Classe 2: Também emitem na faixa visível do espectro, com baixa intensidade de energia. Como apresenta um forte brilho ao observador não deve ser irradiado diretamente na vista por mais que 0,25 segundos (inclusive como muitas fontes luminosas convencionais).

Classe 3a: Laser ou sistema a laser que normalmente não produz um prejuízo aos olhos desprotegidos, quando irradiados por períodos momentâneos. Podem apresentar efeitos deletérios quando observados com um sistema colemador óptico. Exemplo: laser de He-Ne.

Classe 3b: Laser ou sistema a laser que pode produzir um efeito deletério se observado diretamente. Isto pode incluir as reflexões especulares nos casos dos lasers de alta potência.

Classe 4: Laser ou sistema a laser que pode produzir efeito deletério, não só por reflexão direta ou especular, mas também, por reflexão difusa. Além disso, alguns destes lasers podem produzir queimaduras ou lesões de pele, bem como ocasionar problemas de incêndio ou explosões. Exemplos: lasers de Argônio, NdYAG, CO2, DYE, rubi.



 

3. PROPOSIÇÃO
 
 

Observando a literatura existente sobre o diagnóstico da cárie oclusal temos o propósito de analisar:

- Se a medição por fluorescência a laser 655nm é um método preciso para o diagnóstico da cárie oculta oclusal.

- Se o diagnóstico da cárie oclusal com o laser diodo 655 nm oferece melhores resultados que as técnicas convencionais.

- Se este método de diagnóstico é reproduzível e se pode monitorar as lesões iniciais de cárie .


4. DISCUSSÃO

Após a revisão da literatura consultada, nos parece lícito afirmar que a cárie oculta oclusal é uma entidade clínica característica da topografia anatômica da fissura dental que influencia no acúmulo bacteriano, fator primordial na instalação do processo carioso. Weerheijn et al (1990), Lussi (1991), Pitts(1991), Ricketts et al (1995), Romano (1995), Ekstrand et al (1995), Ekstrand & Bjordal (1997), Thylstrup & Fejerskov (1995).

Desde os trabalhos de Newbrun (1959) muitos autores têm concordado quanto a dificuldade em se diagnosticar a lesão de cárie oclusal através do exame clínico. Assim por muito tempo, o sulcos e fissuras foram considerados sítios pré-cariosos, segundo Bowcher & Zwemer (1993) e o exame clínico deveria ser conduzido através de uma sonda exploradora o que foi descrito por Jackson (1950) e ainda em 1991 a Organização Mundial de Saúde recomendava o mesmo método de avaliação da cárie dental. Observamos que dentro destes critérios os estágios iniciais da doença que precedem a formação de cavidades não eram levados em consideração. Uma superfície oclusal era considerada cariada apenas quando um sulco ou fissura apresentava tecido amolecido na base, detectado pelo explorador ou pela descoloração do esmalte.

Concordamos com Chan (1993), quando ele observou que os critérios da Organização Mundial de Saúde medem cárie somente quando a cavitação está presente, o que não corresponde às necessidades clínicas, pois o diagnóstico das lesões iniciais é de grande importância para que as medidas preventivas possam ser iniciadas o mais cedo possível. Assim esses critérios até então existentes para a avaliação de cárie foram mudando a partir do momento que o entendimento da histopatologia da lesão oclusal começou a ser estudado.

Nagano (1961) descreveu que o início da lesão em fissura seguia um padrão que estava relacionado com sua forma e profundidade e que nas fissuras profundas a lesão se instalava no topo, também em 1963, Konig chamava a atenção para o fato de que o espaço para retenção de placa acima da entrada das fissuras era mais importante que a profundidade desta no início da lesão. Concordamos com Nagano (1961), König (1963) e outros autores como Carvalho et al. (1989) e Ekstrand & Bjorndal (1997) quando afirmam que a identificação das áreas suscetíveis à cárie na superfície oclusal deveria ser baseada no acúmulo de placa mais do que na configuração estrutural do sistema de fissuras.

Seguindo esta linha de pensamento, Ekstrand & Bjorndal (1997) analisaram a viabilidade de microorganismos presentes na entrada das fissuras e sulcos e concluíram que abaixo da entrada das fissuras existem condições desfavoráveis para o crescimento bacteriano, explicando assim, porque é possível controlar com sucesso a lesão de cárie oclusal por meio de um programa baseado na limpeza da superfície dos dentes como descrito por Arrow (1997). Concordamos então com os autores ao confirmarem que a condição ambiente para o acúmulo da placa dental desempenha um papel mais importante na instalação da lesão da cárie oclusal que as condições da superfície dos dentes em si.

A terapia atual está relacionada também ao risco de cáries de um paciente e de que maneira as medidas preventivas podem se alterar ou serem influenciadas por ele. Assim sendo o gerenciamento das cáries deve avaliar não somente as cáries encontradas, mas também o risco atual de cáries para que o diagnóstico seja o mais precoce e abrangente. Concordamos com Fejerskov & Trylstrup (1988); Lussi (1991); Pitts (1991); Ekstrand et al. (1997); Reich et al (1997) e Jendresen (1998), que evidenciaram em seus estudos que a qualquer sinal de mudanças indicando a doença cárie, tratamentos preventivos devem ser aplicados antes da lesão atingir um estágio irreversível

Observamos na literatura que a incidência de cáries vem diminuindo no último meio século o que resultou numa mudança do seu quadro clínico (Stamm,1984; Winston & Bhaskaf, 1998). Um fator importante analisado é que as terapias com flúor bem como a conscientização dos pacientes quanto à higiene bucal, resultaram num esmalte mais resistente ao ataque ácido bacteriano o que trouxe uma inequívoca redução de cáries entre 1951 e 1981 em crianças de 8 a 15 anos, de acordo com os achados de Stamm, (1984).

Concordamos que a maioria das cáries ocorrem agora na oclusal dos dentes., fato este também descrito por Anderson (1982), Weerheijm (1990) e Fejerskov & Trylstrup (1988).

Observamos então uma ênfase da Odontologia em conhecer mais sobre esta nova entidade de cáries, ressaltando-se os trabalhos de Weerheijm (1990) que avaliou lesões em superfície de esmalte aparentemente intacta mas com área radiolúcida na dentina que apresentava consistência mole e clara característica de lesões ativas e continham Streptococcus (mutans e sobrinus) e lactobacilos e o trabalho de Pitts (1991), que relatou que estas lesões chamadas "cáries ocultas" deveriam ser diagnosticadas e tratadas como lesões ativas em dentina, o que está de acordo com nossa observação no levantamento bibliográfico. Esta entidade de cárie, num exame visual não pode ser diagnosticada nos estágios mais precoces da lesão cariosa, devido a forma do esmalte nas fissuras da superfície oclusal que se apresenta freqüentemente intacto, tendo abaixo, uma lenta e progressiva lesão ativa em dentina. Essa lesão dentinária tem sua origem na infiltração bacteriana através das fenda de esmalte oclusal, conforme o trabalho de Bowcher & Zwmwer (1993) que descrevem as fissuras como uma descontinuidade ou fenda resultante da imperfeita fusão do esmalte ou coalescência de duas cúspides, o que leva a uma anatomia peculiar da superfície oclusal que permite acúmulo de resíduos e microorganismos, e por isso, durante muito tempo, as fossas, sulcos e fissuras foram consideradas sítios pré-cariosos. Dessa maneira, a necessidade de um melhor método de diagnóstico dessas cáries ocultas na superfície oclusal dos dentes se fez presente. Assim a busca de novas técnicas para a detecção desse tipo de cárie oculta se tornou cada vez mais importante.

Destacamos o trabalho de Lussi (1993) que fez uma analise quanto à sensibilidade, que significa a capacidade de detectar a presença da lesão e quanto à especificidade, que significa a capacidade de detectar a ausência da lesão. Nesse trabalho o autor comparando a capacidade de diagnóstico da presença da lesão (sensibilidade) de cárie na superfície oclusal macroscopicamente intacta, não encontrou melhora significativa no diagnóstico da cárie oclusal com a sonda exploradora usada em conjunto com o exame visual. Ao se usar a sonda em condições padronizadas, com leve pressão, encontraram uma sensibilidade de 0.14 quando comparada com a observação visual de 0.12.

O mesmo autor conclui também, que os clínicos num exame visual têm capacidade de detectar a ausência da lesão (0,93). Quanto à sensibilidade que é a capacidade de detectar a lesão, em superfície intacta, os clínicos não apresentavam aptidão para detectar cáries ocultas em dentina (0,12).

Outra observação importante é referente a influência da cor da fissura no diagnóstico da lesão oculta de dentina visto que há uma tendência entre os clínicos de diagnosticarem como cáries todas as lesões pigmentadas, o que não corresponde a verdade. Lussi (1993) encontrou uma sensibilidade de 0,68 e uma especificidade de 0,17 quando considerou a presença da cor marrom no diagnóstico de lesão em dentina. A maior dificuldade no diagnóstico da cárie oclusal, segundo Pitts (1991) é determinar se a linha escura delineando fossas, sulcos e fissuras é apenas coloração exógena ou presença de extensa lesão dentinária.

Concordamos com a necessidade de melhores métodos de diagnostico de cárie, visto que o enegrecimento das fissuras não é um fator determinante da presença de cárie

Estudamos uma vasta literatura discutindo sobre os tipos de "lesão oculta" ou "escondida", e concordamos com Weerheijim (1997), que observa que estas lesões pigmentadas sempre apresentam alteração em nível histológico, mas não concordamos com suas observações que essas lesões ocultas em dentina visíveis ou não , devam ser consideradas como ativas e serem tratadas como tal , principalmente no caso de lesões iniciais, pois a cárie dental como descrito por Fejerskov & Trylstrup (1988), é resultante do desequilíbrio entre os processo dinâmicos de desmineralização e remineralização com a predominância do primeiro, o que leva à perda mineral e formação da lesão. A identificação das áreas suscetíveis na oclusal indicando uma alteração inicial do esmalte é de grande importância para que os métodos de inativação sejam aplicados na tentativa de impedir a perda sistemática de minerais.

Baseados na dificuldade dos exames diagnósticos convencionais, torna-se imprescindível que novos métodos de análise deste processo de desmineralização do esmalte sejam utilizados para a detecção dos estágios iniciais de cárie, bem como para a evidenciação das cáries ocultas nas fissuras oclusais, que já atingem a dentina e se apresentam macroscopicamente intactas. A conduta no diagnóstico da superfície oclusal, como descrito por Weerheijm (1997), inclui agora a preocupação de, mesmo sem sinais óbvios visuais macroscópicos, a lesão em dentina já estar presente e uma radiografia interproximal deveria ser realizada. O problema maior seriam as lesões iniciais que não aparecem no exame radiográfico devido à topografia da área de fissuras oclusais.

Concordamos com Toledo et al(1998), que estudou a validade da detecção da cárie oclusal incipiente pelo métodos visual e radiográfico e concluiu que o uso dos exames visual e radiográfico não foi fidedigno para mostrar a verdadeira condição de cárie dentária na fissura quando comparado com a avaliação histológica, de 11 dentes considerados clínica e radiográficamente com lesão incipiente em esmalte. Dos dentes avaliados como cárie oclusal incipiente, cinco apresentavam alteração já em nível de dentina, quatro estavam só no esmalte e dois dentes considerados com lesão, estavam sadios.

Concordamos também com Ekstrand et al. (1997) que o método radiográfico é excelente para avaliação de dentina úmida e mole, isto é, lesões aparentes em dentina .

Os resultados obtidos por Romano (1995) avaliando a efetividade dos métodos de inspeção visual, inspeção visual/radiografia interproximal (raios-x); inspeção visual/sonda de ponta romba (tátil) e videoscópio (AcuCam) no diagnóstico da condição de sítios na superfície oclusal de molares decíduos indicaram uma sensibilidade e especificidade média para o diagnóstico de todas as lesões presentes com uma sensibilidade de respectivamente 0,60 para o visual, de 0,68 para o raio-x/tátil e de 0,94 para o videoscópio.

Desta forma, baseado em nosso levantamento bibliográfico e na complexidade dos fatores envolvidos no processo da cárie, pudemos considerar a importância do diagnóstico precoce para que as medidas terapêuticas possam ser iniciadas à qualquer sinal de mudanças na estrutura dental. Assim, a capacidade dos clínicos em detectar os estágios iniciais de cárie oclusal não deve se limitar apenas, aos métodos de diagnóstico convencional como o raio-x, exame visual e táctil, necessitando de uma investigação que os novos métodos de diagnóstico para cárie oclusal parece oferecer.

Quando o objetivo dos trabalhos é investigar a habilidade dos clínicos para detectar lesão de cárie oclusal já aparente, com acompanhamento de atividade da lesão por evidenciação com corante vermelho de metila e luz polarizada, Ekstrand et al. (1998) descrevem que a correlação de profundidade foi de 0,75 para o visual, 0,71 para o ECM (electrical condutance meter) e 0,81 para o radiográfico, concordamos com os autores que quando já existe uma lesão oclusal visível, os clínicos são capazes para determinar a profundidade de acordo com a atividade da lesão oclusal para estabelecer um tratamento lógico.

Jendrensen et al. (1998) relataram que mudanças importantes nos métodos de diagnóstico tem ocorrido. O modo de proteção à cárie tem sido a rápida detecção da lesão, com remoção do tecido cariado e posterior restauração do dente. Concordamos com o autor , que a atual compreensão da natureza da cárie requer uma abordagem diferente desta que tem sido feita até hoje. Necessita-se uma avaliação bioquímica do risco de cárie e do estado de atividade da cárie, independente se a lesão é clinicamente ou radiograficamente visível.

Muitos métodos estão sendo rapidamente desenvolvidos para serem utilizados rotineiramente na clínica odontológica. Muitas técnicas não invasivas estão sendo utilizadas como a transiluminação por fibra óptica (FOTI) usada para dar mais precisão ao exame de cáries proximais, o ECM, (electrical condutance meter) que mede a resistência elétrica do esmalte e dentina de tal forma que quando há cárie essa resistência cai e este fenômeno pode ser medido por um condutor elétrico. Outra opção é a introdução dos diagnósticos com sistema radiográfico de imagem digital direta (Radio Visiography) RVG que aumenta a sensibilidade, numa imagem imediata o que é importante na detecção de cáries proximais e também cáries oclusais, com comprometimento de dentina. Concordamos com Lussi(1993) e outros autores como Rickets et al (1995), Reich (1997), Dodds (1996), que monstraram que existe uma dificuldade clinica em se detectar visualmente ou com o explorador, cáries em superfícies aparentemente intactas , mas, que já apresentam uma lesão em progressão a nível dentinário. Os sistemas radiográficos de imagens diretas intra-orais ( radiografias digitais) facilitam o diagnóstico e reduzem a necessidade de exposição radiográfica repetida o que reduz o tempo de radiação em comparação com a técnica convencional.

Sempre que novas estratégias são consideradas no diagnóstico, tratamento e prevenção da cárie dental a luz laser se torna uma opção indispensável. Longo (1988), ao descrever os lasers como equipamentos que podem levar uma quantidade muito grande de energia aos tecidos com extrema precisão, interagindo com cada tipo de tecido de forma específica, justifica a existência de vários tipos de lasers, com diferentes meios ativos resultando em comprimentos de onda diferentes com diversas formas de interação de acordo com o tecido a ser tratado. Brugnera Jr. et al., (1991), classificaram os lasers em dois grandes grupos: lasers cirúrgicos e lasers não-cirúrgicos. Os lasers cirúrgicos com potência maior que 1 Watt, cortam ou fazem ablação termo ou foto mecânica em tecidos moles e duros. Os laser não-cirúrgicos com potência menor que 1 watt, também conhecidos como lasers terapêuticos têm efeitos analgésico, anti inflamatório e cicatrizante. Brugnera Jr. & Pinheiro adotaram uma classificação para os lasers de acordo com o tipo de interação da absorção da luz laser pelos tecidos em quatro processos distintos: fotoquímicos, fototérmicos, fotomecânicos e fotoelétricos. A maioria dos lasers Cirúrgicos tem ação fototérmica e fotomecânica e os lasers não-cirúrgicos não produzem efeitos térmicos e sim efeitos fotoquímicos e fotoelétricos.

O sistema de fluorescência a laser, uma nova técnica para o diagnóstico da cárie dental é classificado como um laser não cirúrgico, com menos que 1 miliWatt de potência, não devendo ser nomeado como terapêutico, já que sua utilização é na excitação da auto fluorescência das substâncias dentais mineralizadas e desmineralizadas.

Conforme os estudos de Hibst & Gall (1998) os novos sistemas de fluorescência a laser têm se mostrado como um instrumento útil na detecção de cáries. Resultados promissores tem sido demonstrados usando espectroscopia por fluorescência a laser com comprimentos de onda no espectro violeta ou azul (laser de Argônio) especialmente na faixa de 406 ou 408nm que mostram uma fluorescência para o esmalte saudável mais forte do que para o esmalte cariado necessitando de uma análise espectral subsequente para detecção e que não parece ser uma solução acessível para o uso clínico. Assim, os autores tentando desenvolver um métodos mais prático, trabalharam com uma luz laser vermelha de comprimento de onda entre 630 e 655nm que mostrou maior eficiência para detectar cáries, pois com este comprimento de onda no vermelho, a cárie agora fluoresce significativamente com mais força que o esmalte saudável ou a dentina ficando mais fácil de ser detectada. Esta descoberta permitiu a concepção de um detector de cáries com um diodo de laser servindo de fonte de luz e um foto diodo servindo de detector no mesmo aparelho. Os autores encontraram então uma solução prática e simplificada para o uso da fluorescência a laser 655 nm para o uso clínico no consultório odontológico. Hibst & Gall (1998), testando o sistema em vários dentes humanos extraídos, conseguiram uma medição quantitativamente reproduzível e a detecção de cáries superficiais e de lesões a 1mm abaixo da superfície.

Temos observado na literatura que os métodos de fluorescência tem se tornado um requisito importante na detecção precoce do processo de cárie dental principalmente por ser um sistema não-invasivo de muita precisão.

Com o objetivo de detectar os primeiros sinais da desmineralização em fóssulas e fissuras oclusais, Zandoná et al. (1998-a) fizeram uma comparação entre o exame visual e a fluorescência a laser de Argônio e demonstraram que quando excitado pela luz laser de Argônio, o esmalte cariado aparece escuro, quando comparado com a luminescência do esmalte sadio. Os resultados indicaram que quando o dente foi exposto a uma solução fluorescente (0,75% de sódio fluorescente) o método de DELF (Dye Enhanced Laser Fluorescence) apresenta melhor desempenho na detecção da cárie que os métodos convencionais.

Num outro trabalho utilizando a fluorescência Zandoná et al. (1998-b) apresentaram resultados de um estudo da fluorescência quantitativa de luz induzida (QLF) para o diagnóstico da desmineralização inicial de esmalte em crianças de 9 a 12 anos e acompanhamento após 4 a 8 meses. As imagens fluorescentes foram fornecidas por uma lâmpada especial com espectro de luz filtrado para 370nm e examinadas com uma câmera intra-oral CCD colorida (marca: Comet, Canadá).

Todos os exames de fluorescência quantitativa de luz induzida (QLF) combinadas, detectaram 9,5 vezes mais superfícies desmineralizadas que o exame clínico de toda a boca. Os resultados indicaram mais uma vez para a imprecisão dos exames clínicos em relação aos novos métodos de fluorescência.

Concordamos com os autores estudados, que são unânimes em afirmar também que o monitoramento do processo da cárie é um pré-requisito na Odontologia preventiva moderna para a decisão do tratamento a ser instituído, se o curativo ou preventivo neste aspecto, a reprodutibilidade de um método torna-se um fator muito importante para o diagnóstico da cárie que Lussi et al. (1998-b) estudaram em 83 molares humanos avaliados 2 vezes por 11 dentistas com o novo sistema a laser (DIAGNOdent KaVo, Alemanha). A qualidade da reprodutibilidade entre a primeira e a segunda medição foi calculada estatisticamente usando um nível pré estabelecido para cáries que se estendem mais do que a metade da espessura do esmalte (D2) ou cáries envolvendo a dentina (D3).

Os resultados revelaram valores totais de concordância perfeita de 0,88 para o nível D2 e de 0,90 para o nível D3. Os autores demonstraram assim, que devido a sua boa reprodutibilidade, o sistema a laser analisado tem capacidade para monitoramento longitudinal dos processos de cárie.

Este sistema a laser diodo desenvolvido por vários pesquisadores como Hibst & Gall (1998), Lussi (1991, 1993) , Lussi et al (1998a, 1998b) Reich et al (1997, 1998a , 1998b), Reich, (1998), Longbotom et al (1996, 1998) têm se destacado eficientemente na detecção de lesões iniciais nas fissuras oclusais , devido a sua precisão e sensibilidade para o método, o que permite uma classificação objetiva dos defeitos do esmalte oclusal e de sua extensão, através de valores reproduzíveis. Concordamos com os autores pois esse método também detecta as lesões ocultas em dentina , mesmo quando a superfície oclusal se mostre macroscopicamente intacta (Figura 15).
Figura 15 Cárie oculta detectada pelo equipamento a laser confirmada pela microscopia eletrõnica de varredura. cortesia: Danilo Duarte et al.

Consideramos importante o estudo de Reich et al. (1998-b), que relataram o diagnóstico de cáries tem se tornado mais difícil nos últimos anos pois há clinicamente maior número de cáries ocultas que não são diagnosticadas. Entre as várias abordagens técnicas que foram estudadas como o exame clínico, radiográfico, ECM, os autores desenvolveram um estudo para avaliar a precisão do novo sistema de diagnóstico a laser por fluorescência (DIAGNOdent, KaVo, Alemanha). Foram examinados 24 pacientes clinica e radiograficamente e com o laser, e eles apresentaram 55 dentes posteriores com diagnóstico clínico duvidoso mas apresentavam um diagnóstico a laser positivo. Duas pontas de lasers foram avaliadas com repetidas medições que resultaram em 13% das lesões restritas ao esmalte e 87% em dentina. Enquanto este estudo planejado pode avaliar somente superfícies classificadas como cárie, o sistema a laser foi capaz de detectar cáries em todos os casos e a ponta de laser menor melhorou a sensibilidade para detecção de cáries "In Vivo". As lesões de esmalte e dentina que estiverem numa faixa muito próxima dependem dos fatores individuais e locais e necessitam de mais estudos para que possam ser diferenciadas.

Com o objetivo também de demonstrar "In Vivo" a performance deste novo aparelho a laser na detecção de cáries oclusais, Longbotton et al. (1998), compararam o método a laser (LF DIAGNOdent, KaVo, Alemanha) com os métodos visual e elétrico (ECM, Sensor Tecnology, Holanda). A superfície oclusal de 40 dentes indicados para extração por razões ortodônticas foram classificadas visualmente pela presença de cáries de esmalte (D1) ou de dentina (D3) e em seguida registradas as medições com o novo aparelho a laser DIAGNOdent, e com um monitor eletrônico de cáries (ECM).

Desde estudos mais antigos tem-se demonstrado que as medições com o ECM tem uma maior sensibilidade que o diagnóstico visual para cáries de dentina e esmalte. Ekstrand et al (1998). O limiar do ECM foi usado neste caso para a validade da laser Fluorescência. Quando comparado aos resultados do ECM o aparelho de laser (LF) tem valores de especificidade de 0 (D1) e 27% (D3) e valores de sensibilidade de 100% (D1 e D3). Embora mais estudos usando a validade histológica são necessários e estão ocorrendo, os autores concluíram que o novo aparelho para detecção de cárie produz resultados promissores com valores de sensibilidade e especificidade "In Vivo", semelhante aos obtidos com o ECM.

Com a avaliação feita por Reich et al. (1997) numa comparação entre o exame clínico e com laser diodo 655nm em 140 crianças, 15% dos valores marcados pelo sistema a laser indicavam uma progressão de cáries que no exame visual não tinha sido detectada. Assim, o novo sistema a laser parece oferecer um diagnóstico mais preciso quando comparado com o exame clínico, pois ele tem sensibilidade que consegue detectar um grande número de "cáries ocultas".

Devido a eficiência e precisão do sistema a laser diodo na detecção de cáries de fissuras quando comparado com outros diagnósticos clínicos e sendo ele também capaz de detectar por fluorescência a dentina cariada, Reich et al. (1998-a) resolveram estudar a aplicação do laser de diagnóstico para detectar cáries secundárias ao redor das restaurações e para isso fizeram um teste com alguns materiais restauradores e selantes que são auto fluorescentes. Ao medirem a fluorescência destes materiais dentais usando o sistema de diagnóstico a laser encontraram valores de 3% a 40%. Alguns materiais restauradores mostraram valores de fluorescência similares à da dentina cariada o que indicaria um resultado falso positivo quando a leitura fosse feita ao seu redor.

Nos parece licito afirmar que é questionável a eficácia desse método para diagnosticar caries secundárias próximas a materiais restauradores , devido a diferença de fluorescência dos diversos materiais , interferindo na precisão dos resultados.

Outra limitação deste equipamento a laser está relacionada com a detecção de cárie nas interproximais do dente, pois a ponta medidora deste aparelho foi construída para permitir uma penetração em áreas de fissuras oclusais e será necessário ainda desenvolvimento tecnológico que permita o diagnóstico de lesões de cárie nas superfícies proximais do dente Reich (1998).

Ao estudarmos a literatura existente sobre o diagnóstico da cárie principalmente na área de fissuras oclusais concordamos com os autores que afirmaram que a progressão de cáries através do esmalte e camada externa da dentina pode ser monitorada tão bem hoje em dia que é possível atrasar decisões terapêuticas em relação à intervenção restauradora. No caso de uma lesão inicial do esmalte ou invasão insignificante na dentina de acordo com Reich et al. (1998-b), medidas profiláticas podem ser tomadas incialmente, e a decisão favorável ou contra uma terapia restauradora pode ser feita com o acompanhamento pelo sistema de diagnóstico a laser, três a seis meses mais tarde. Em casos de desmineralização estacionária, este estado pode ser freqüentemente mantido por anos ou mesmo permanentemente através de retorno às consultas; graças ao visor numérico, a desmineralização pode ser quantificada por comparação durante exames subsequentes. As decisões terapêuticas, desta forma, baseiam-se em valores objetivamente medidos e se tornam muito mais confiáveis por permitir o monitoramento de lesões incipientes, por fornecer resultados reproduzíveis e quantificáveis que possibilitam uma análise em relação à estabilização ou progressão do processo de desmineralização das cáries dentais.

O laser diodo empregado na detecção da cárie, segundo a classificação da ANSI (1973), encontra-se na classe 2 e o seu mecanismo de ação não leva um efeito nocivo ao dente ou tecidos adjacentes e não deve ser irradiado diretamente nos olhos por mais de 0,25 segundos.

Concordamos com Pinheiro(1998) que ressalta ainda a importância de se obedecer todas as normas de segurança para a utilização dos lasers cirúrgicos e não cirúrgicos. O laser diodo 655 nm encontra-se na classe 2, está incluído entre os lasers utilizados em procedimentos diagnósticos e terapêuticos, e sob condições normais de operação não produz danos.



 

5. CONCLUSÃO

De acordo com a literatura consultada, podemos concluir que:

A medição através da fluorescência induzida por luz laser 655nm é um método preciso de detecção de cárie, que permite um exame não-invasivo e quantificável da substância dental sadia e cariada.

O diagnóstico da cárie oclusal com o laser diodo oferece melhores resultados do que as técnicas convencionais, pois apresenta sensibilidade para detectar lesões incipientes em esmalte e "cáries ocultas" oclusais.

O uso do laser diodo é um sistema que permite a monitoração de lesões iniciais de cárie de forma reproduzível.



 

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SUMMARY

DIODE LASER 655nm IN OCCLUSAL CARIES DIAGNOSYS

The conventional methods such as visual and X-ray exams are not absolutely precise to place a diagnosys of caries especially in areas of pits and fissures. Furthermore, lesions in an initial state present a spotless surface what makes it more difficult to place a diagnosys using the conventional methods.

Caries diagnosys through measurement with diode laser fluorescence (DIAGNOdent KaVo, Germany) is a new method that aloows for a non-invasive and quantifiable examination of the hard substance. The method is based upon the fact that hard demineralized substances as well as bacteria become fluorescent when excited by laser radiation with wave length between 550 and 670nm. The equipment irradiates laser light through a flexible lighting point. This light shines on and penetrates the tooth.The fluorescent light of the tooth flaws is reflected and evaluated by the electronical components.. The result of the measurement is indicated on the visor. There is a direct correlation between the measured value and the size of the lesion which allows for a quantification of the odontological records. The hidden occlusal caies, hard to be diagnosed by a visual exam because they present a macroscopically flawless surface are perceived by the method of fluorescence by diode laser 655nm.

This method presents a high degree of precision with results that can be reproduced and it can also be used to monitor lesions in the initial stage of caries, making it possible for lesions to be detected in a phase when simple prevention can make them inactive.



 
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