O USO DO LASER CO2 NA CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA


PROF.ALDO BRUGNERA JUNIOR
Dissertação de  Mestrado Área de Concentração em Prótese Dentária na Universidade Camilo Castelo Branco, 1999
brugnera@globo.com.br

 
 
 
 
RESUMO | SUMMARY | INTRODUÇÃO | REVISÃO DA LITERATURA - Conceitos Básicos das Propriedades Físicas do Laser - O Laser CO2Laser CO2 e sua interação com os tecidos | PROPOSIÇÃO | DISCUSSÃO | CONCLUSÕES | CASOS CLÍNICOS | REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 
 



 
 
 
 
 

RESUMO

Este trabalho teve a finalidade de fazer uma revisão da literatura nacional e internacional no tocante ao uso cirúrgico do laser CO2 nas lesões que impedem uma perfeita adaptação e assentamento das próteses. Essas cirurgias foram consideradas, de modo indistinto, como cirurgias de lesões pré-protéticas.

O laser CO2 foi indicado pela maioria dos autores como sendo o que tem o comprimento de onda mais específico para as cirurgias da mucosa bucal, promovendo uma boa interação tecidual devido sua grande afinidade pela água.

O laser de dióxido de carbono ( laser CO2 ) promove o selamento de vasos sangüíneos, linfáticos e terminações nervosas, fazendo uma ótima hemostasia, corte e excisão completa da lesão, vaporização dos tecidos, biópsias, esterilização da feridas, com tempo cirúrgico reduzido, pós-operatório praticamente indolor e melhor qualidade da reparação da ferida cirúrgica .
 

SUMMARY

The aim of this study was to review both national and international literature regarding the use of the CO2 laser in the treatment of pathologies that interfer with the adaptation of prosthesis. These surgical procedures were considered i mostly as pre-prosthetic surgery.

The CO2 laser was recommended by most authors as the laser that has the most specific wavelenght for use in surgery in the mouth as it has a good tissue interaction due to its affinity to fluids. The CO2 laser also seals small blood vessels and lymphatics resulting in a dry field. It also affects nerves resulting in less pain.

The laser can be used to excise, vaporize, coagulate and sterelize tissues. The healing of the laser wounds differs of conventional procedures as it heals slower then conventional scalpel wounds, however, it heals without scarring and contraction. Laser procedures are also quick to perform which reduces both the time of surgery and the size of the surgical list.



 

INTRODUÇÃO
 

O laser é uma forma de luz especial que vem sendo utilizada de diversas maneiras no mundo atual, revolucionando a ciência em diversos campos, desde a tecnologia aeroespacial, telecomunicações, soldagens, uso industrial e doméstico até a área médica, incluindo várias especialidades, inclusive a odontologia.

A luz vem sendo utilizada desde os primórdios da civilização com finalidades terapêuticas. Segundo Miserandino e Pick (1995), foram os indianos, em 1400 a.C., os primeiros a utilizar a fotoquimioterapia, por meio de uma pomada natural capaz de absorver luz solar, promovendo um efeito terapêutico no tratamento do vitiligo. Os autores ainda descrevem a cura obtida pelos egípcios, em 2000 a.C., no tratamento de lesões dermatológicas através da luz.

Einstein (1917), em seu trabalho de pesquisa intitulado "Zur Quantum Theorie der Strahlung", descreveu o terceiro processo de integração da matéria, a emissão estimulada de radiação. A partir deste fenômeno o autor descreveu a possibilidade, teórica, de se construir um novo tipo de luz que, posteriormente, Gold chamou de "Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation" surgindo o acrônimo L.A.S.E.R, que significa Ampliação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação.

Gordon, Townes, e Zeiger (1955) construíram o primeiro oscilador gama de ondas, que foi chamado M.A.S.E.R. ( Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation) podendo ser considerado um pré laser. Os autores Schawlow & Towers (1958) nos E.U.A,. demonstraram a possibilidade de construir um laser. Segundo Cruañes (1984) simultaneamente na Rússia, os pesquisadores Basov e Projorov também o conseguiram. Esses quatro pesquisadores receberam em 1964 o prêmio Nobel de Física por causa dessa descoberta.

A construção do primeiro laser ficou por conta de Mainan (1960) sendo que o meio utilizado foi o Rubi, um laser localizado na faixa visível do espectro eletromagnético. Javan et al. (1961) desenvolveram o laser não cirúrgico de He-Ne, e Johnson (1961) o laser cirúrgico de Nd:YAG.

O laser Dióxido de Carbono (laser CO2 ) só foi desenvolvido por Patel et al.. (1964). Os primeiros trabalhos publicados do uso do laser em Odontologia foram dos autores Stern & Sogannaes (1964) que trabalharam com o laser de rubi irradiando esmalte e dentina afim de observar a redução da permeabilidade dentinária e desmineralização do esmalte dental. Adrian et al. (1971) demonstram que este tipo de laser é nocivo à vitalidade pulpar, pois gera grande quantidade de energia, resultando em um calor que promove danos pulpares irreversíveis.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) relatam que o médico Leon Goldman foi o primeiro pesquisador a tratar de um dente vital, se utilizando de um laser de rubi. Nesta primeira experiência, o paciente, seu irmão que era cirurgião dentista, não se queixou de dor durante ou após a irradiação da coroa dental. Assim, o primeiro procedimento odontológico com laser foi realizado por um médico, e o primeiro paciente odontológico foi um cirurgião dentista.

Melcer (1992) salienta que vários lasers foram desenvolvidos nos últimos anos, entretanto o laser que maior número de aplicações tem na odontologia é o laser CO2, principalmente no tocante à cirurgia de tecidos moles.

Pinheiro (1998) descreve que no Brasil a introdução da tecnologia laser na odontologia se deu na década de 80 e foram realizados trabalhos por Duarte, Brugnera Junior, Aun, Genovese, Watanabe e Pinheiro.

Longo (1988) descreve os lasers como equipamentos que podem levar uma quantidade muito grande de energia aos tecidos com extrema precisão, interagindo com os tecidos de forma particular. Para cada tipo de laser tem-se uma interação tecidual de forma específica. Isso justifica a existência de vários tipos de lasers, com diferentes meios ativos, resultando em comprimentos de onda diferentes, com diversas formas de interação de acordo com o tecido a ser tratado.

Brugnera Junior et al. (1991) classifica os lasers em dois grandes grupos: lasers cirúrgicos e lasers não-cirúrgicos. Os lasers cirúrgicos podem ser descritos de modo didático, como aqueles que têm a capacidade de cortar tecidos moles e duros. Esses lasers têm normalmente uma potência superior a 01 watt. Os lasers não-cirúrgicos, também conhecidos como lasers terapêuticos, têm o seu efeito nos tecidos moles e duros, com ação analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante. Estes lasers não produzem efeito térmico, e sim efeitos fotoquímicos e fotoelétricos. Este efeito biológico consiste fundamentalmente em energia luminosa depositada no tecido que se transforma em energia vital, produzindo efeitos primários (diretos) secundários (indiretos) e efeitos terapêuticos gerais. Este tipo de laser tem a finalidade de restabelecer o equilíbrio biológico celular melhorando as condições de vitalidade tecidual. Em contrapartida a maioria dos laser cirúrgicos têm ação fototérmica e fotomecânica.

Frame (1985) descreve que existem diferentes tipos de lasers usados em medicina cirúrgica e terapêutica, sendo o laser CO2 o mais apropriado para o uso na cavidade bucal. Ele é também utilizado na otorrinolaringoscopia para remoção de lesões em tecidos moles na parte superior do aparelho respiratório, encontrando-se ampla literatura a respeito.

Pinheiro & Frame (1991) evidenciam que o laser CO2 tem uma grande vantagem na utilização em periodontia e cirurgia pré-protética, onde seus estudos mostraram a esterilização da ferida cirúrgica, a redução da dor pós-operatória e também a não necessidade de sutura. Os autores ainda sugerem que este laser está indicado para o tratamento de pacientes idosos, portadores de câncer, com problemas imunológicos, como por exemplo ao portadores do HIV, em tratamento quimioterápico ou com história de endocardite bacteriana.

Donnamaria et al. (1992) descrevem que ação do laser CO2 na cirurgia pré-protética para remoção de hiperplasia papilomatosa, apresenta as seguintes vantagens: a ausência de sangramento, facilidade de visualização do campo operatório, fácil acesso ao local cirúrgico, menor estresse do paciente e operador devido ao não sangramento, não necessidade de sutura e reparação de forma mais rápida e com menos dor do que a técnica convencional.

Watanabe et al. (1987a, 1987b) evidenciam que a reparação e cicatrização após a aplicação do laser CO2 em lesões bucais, ocorre por segunda intenção, podendo ser mais rápida, com menor formação de cicatriz, menor edema e dor pós-operatória do que os métodos cirúrgicos convencionais.

Diante da literatura consultada e experiência do autor na cirurgia bucal com laser, pretendemos nessa dissertação evidenciar as vantagens do uso do laser CO2 nas cirurgias de hiperplasias que dificultem o correto ajuste e assentamento correto das próteses dentais. Essas lesões foram consideradas indistintamente nesse trabalho como lesões pré-protéticas.



 

REVISTA DA LITERATURA

O tratamento, cirúrgico convencional ou com laser, das lesões hiperplásicas que impedem o perfeito assentamento das próteses totais na cavidade bucal, têm sido descrito por vários autores: Shira (1958), Schmitz (1964), Verri & Grandini (1971), Moura & Gregori (1974), Marzola & Lima (1975), Fischer et al. (1983), Marzola (1988), Tomazzi (1989), Castro (1992), Genovese (1982), D’Ovidio (1985), Pick et al. (1985), Melcer & Ouhayoun (1986), Pochini (1987), Brugnera Junior et al. (1991), Pinheiro & Frame (1991), Donnamaria et al. (1992), Pinheiro (1990), Brugnera Junior & Pinheiro (1998).

As experiências têm demonstrado que na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico da lesão, a eliminação do trauma e a confecção de nova prótese, devem ser a terapêutica de escolha.

Goldman et al. (1965) relatam o primeiro caso in-vivo do uso da radiação laser em odontologia, utilizando-se de um laser de rubi para irradiar um dente com vitalidade. Os autores concluíram que o raio laser é capaz de penetrar no esmalte dental devendo ter energias e densidades suficientes para tal. Os autores irradiaram molares e observaram que o paciente não sentia dor, só quando a temperatura subia acima de 10ºC, o que era constatado através de um termostato. Os autores ainda recomendam que as normas de segurança devem ser rigorosamente seguidas, tanto na proteção do paciente como do operador em todos os procedimentos.

Mc Clatchey (1968) descreve que a irritação provocada no palato pelas próteses iatrogênicas podem produzir uma reação tecidual que vai de uma inflamação até uma papilomatose. Clinicamente o autor conceitua que a hiperplasia papilomatosa inflamatória ou papilar apresenta aspectos semelhantes a uma framboesa, com relevo saliente e consistente à pressão. O autor conclui que a remoção cirúrgica da hiperplasia palatina está indicada quando a mesma é grande e envolve inclusive o palato duro em uma grande parte de sua extensão.

Fisher & Frame (1984), num experimento laboratorial realizado em mucosa de cães usando o laser CO2, evidenciam que este laser é muito indicado para a incisão e vaporização de tecidos moles. Os mesmos autores descrevem 21 cirurgias de tumores benígnos e pré-malígnos, incluindo líquen plano, leucoplasia, carcinoma in-situ, observando um bom resultado de reparação, sendo que nas feridas irradiadas não se notava queimadura, mas sim, uma instantânea vaporização do fluído intracelular com desintegração da estrutura celular.

Duarte (1984) descreve que o aumento da potência do laser na cirurgia do tecido mole bucal, levará a uma variação direta de extensão e profundidade nas alterações teciduais, e à medida que o tempo de exposição aumenta, as alterações teciduais se ampliam. Portanto, a ação do laser é diretamente proporcional ao aumento da potência e ao tempo de exposição; mantendo-se fixa a distância focal, e não nos esquecendo, do tipo de tecido envolvido.

Pick (1987) afirma que o uso dos lasers nos tecidos moles é inquestionável e que no futuro, assim que a tecnologia laser se desenvolver, poderá se tornar um instrumento comum nos consultórios odontológicos.

Pogrel (1989) ressalta que o tecido mole, possui um coeficiente de absorção da radiação do laser CO2 particularmente alto devido a grande quantidade de água na sua estrutura.

Nelson (1988) e Pochini (1987) descrevem que os efeitos térmicos são comuns a todos os tipos de laser cirúrgico, sendo que de 37ºC a 60ºC notamos um aumento da temperatura no tecido em geral com alteração macroscópica discreta a nível de estruturas moleculares e mecânicas. Acima de 60ºC até 90ºC, ocorre a denaturação de proteínas, desintegração da estrutura molecular e a morte celular, resultando num tecido de cor cinza claro. Obtêm-se a desidratação dos tecidos com efeitos de vasos "soldados" com temperatura entre 90ºC a 100ºC Acima destes valores há carbonização, combustão, volatização, remoção e corte do tecido.

Hall (1971a) fez um estudo comparativo sobre a ação do laser CO2, eletro cautério e bisturi. O estudo foi realizado na pele e parede abdominal de ratos albinos Wistar. Em seus estudos, o autor afirma que as incisões realizadas com o laser CO2 na pele dos animais curaram-se mais lentamente que as incisões realizadas pelo bisturi. Nos procedimentos na parede abdominal dos animais não houve demora na cicatrização das feridas. A revitalização frente as incisões do bisturi se completaram em 48 horas, enquanto que as incisões com laser CO2 e eletro cautério se completaram de 7 a 8 dias. Os resultados sugeriram aos autores que diferentes tipos de necrose no bordo da lesão, faziam a diferença na variação seqüencial do tempo de reparo.

Kaplan & Ger (1973) trabalhando com laser CO2 realizaram 85 cirurgias entre neoplasias benígnas e malígnas. Os autores mostram que, embora as expectativas sugeridas em trabalhos com laser CO2 em animais não tenham se realizado como o imaginado , várias vantagens desta técnica, têm se verificado nas cirurgias em humanos. As técnicas cirúrgicas para o laser estão se desenvolvendo para facilitar as incisões e obtermos cicatrizações semelhantes ao bisturi.

Kaplan et al. (1974) trataram 19 pacientes com tumores na cabeça e pescoço com laser CO2 contínuo. O laser utilizado foi de 50 watts e os resultados obtidos mostraram que esta aplicação não causa complicações pós operatórias, com perda sangüínea mínima e a cicatrização se deu no mesmo tempo daquelas realizadas na cirurgia convencional.

Verschueren & Oldhoff (1975) ressaltam que as características nas quais os lasers se diferem da luz ordinária: a coerência, o tempo e o espaço. Devido esta característica física, e às próprias características inerentes ao laser CO2, a absorção deste laser pelos tecidos é muito forte, sendo que 95% da energia incidente é absorvida nos primeiros 150m m dos tecidos. O foco do raio laser na superfície do tecido, resulta em uma cratera determinada pelo poder de raio e pelo tempo de exposição. A incisão no tecido pode ser feita movimentando o foco do laser, sobre a superfície do tecido. Após dois anos de experiência, os autores consideraram que o laser de dióxido de carbono, apresenta vantagens superiores de trabalho em comparação à eletrocirúrgia e eletrocoagulador, podendo ser inclusive utilizado no tratamento de pólipos, tumores, excisão de tecidos moles

Apfelberg et al. (1985) trataram 21 pacientes com pequenos hemangiomas localizados na cavidade bucal. Estas lesões não eram de grande porte e grande vascularização, por isso foram cortadas e coaguladas com laser CO2. O autor salienta que esta técnica promovia uma incisão cirúrgica muito precisa, acompanhada de uma diminuição grande de sangramento e também uma redução da dor e edema pós-operatória. Os pacientes foram tratados com anestesia local, e tiveram complicações consideradas mínimas. Eles concluíram que a remoção cirúrgica de hemangioma na cavidade bucal com laser CO2 foi mais fácil e segura, tendo também como vantagem a diminuição dos custos hospitalares, pois os procedimentos podem ser realizados em ambulatórios.

Collangettes et al. (1993) relata um caso clínico de papilomatose rosada oral envolvendo o sulco alveolar superior, inferior e palato, em uma mulher jovem de 35 anos. Esta lesão impedia a paciente de utilizar prótese total. A paciente vinha sendo tratada com interferon na dosagem de 3 milhões de unidades por dia, e duas vezes por semana, durante 3 meses. A remissão da lesão não chegou portanto a 50%, por isso foi indicado o tratamento cirúrgico com laser CO2, com 10 watt de potência. Após a remoção da lesão o paciente teve uma rápida recuperação não apresentando recidiva da lesão durante 4 anos, período de controle estabelecido.

Watanabe et al. (1987b) realizaram um estudo ao microscópio óptico e eletrônico de transmissão na cicatrização de feridas produzidas pelo laser CO2 no palato de rato. Na mucosa palatina normal, após a irradiação com o laser CO2, observou-se a formação de uma cratera com material necrótico ao longo de suas paredes (Fig. 1). A área carbonizada e a cratera são formadas imediatamente após a irradiação pelo laser CO2. Quando a luz laser é absorvida pelo tecido, a energia luminosa é transformada em calor e a temperatura na área de impacto aumenta rapidamente até 100° C, ocasionado ebulição dos líquidos intra e extracelulares e vaporização dos tecidos e seus componentes celulares. Forma-se então uma camada necrótica do tipo coagulativo, semelhante à já observada em outro trabalho de Watanabe et al.., (1987a). (Fig. 2.)
 
 
Figura 1
Irradiação do laser CO2 na mucosa palatina de rato, onde se verifica a presença de uma cratera com superfícies carbonizadas (HE, 64 X ). Watanabe et al. in Brugnera Junior & Pinheiro (1998)
 
 
Figura 2
 Área coagulada na superfície da pele de rato, após a irradiação pelo laser CO2 (HE,160X). Watanabe et al. in Brugnera Junior & Pinheiro (1998)

Watanabe et al. (1998) relata que após a aplicação do laser CO2 em pele e sob a luz do microscópio eletrônico de transmissão, o tecido epitelial apresenta células degeneradas com citoplasma modificado e de aparência amorfa; sendo que a porção superficial apresenta uma camada carbonizada com pequenos grânulos. Estes grânulos não foram observados na língua de ratos irradiados. Ao microscópio eletrônico de varredura, a área que recebeu o impacto do laser mostrou uma extensa cratera formada pela evaporação das células epiteliais e conjuntivas subjacentes (fig. 3).Observa-se que após vinte e quatro horas da irradiação com laser CO2, há um preenchimento da cavidade por neutrófilos polimorfonucleares, fibroblastos e fibrina fortemente eosinofílica.
 
Figura 3
 Microscopia eletrônica de varredura (MEV) da mucosa palatina de rato, observando-se uma cratera formada pela ação do laser CO2 (250 X). Watanabe et al. in Brugnera Junior & Pinheiro (1998)
 
 
 
Figura 4
Aspecto da mucosa palatina de rato 24 horas após a aplicação do laser CO2, verificando-se tecido de granulação e numerosos neutrófilos polimorfonucleares. Watanabe el al in Brugnera Junior & Pinheiro (1998)
 

Três dias após a irradiação, a cavidade está preenchida por material fibrinoso com fibrinoblastos, delicados feixes de fibras colágenas em proliferação e poucos neutrófilos polimorfonucleares

Os autores demostram ainda que no quinto dia após a aplicação do laser CO2, uma extensa área foi recoberta pôr tecido epitelial e a cavidade está totalmente preenchida por um tecido bem organizado, constituído por numerosos fibroblastos, feixes compactos de fibras colágenas, vasos neoformados, linfócitos e plasmócitos (Fig. 5). Após uma semana a ferida apresentou-se cicatrizada por completo. (Fig. 6 e 7)
 
Figura 5
Aspecto geral da camada epitelial e de tecido conjuntivo neoformado (HE, 160 X). Watanabe et al. in Brugnera Junior & Pinheiro (1998).
 
 
Figura 6
Camada de células epiteliais neoformadas e tecido conjuntivo subjacente (HE, 64 X ). Watanabe et al. in Brugnera Junior & Pinheiro (1998).
 
 
Figura 7
 Microscopia eletrónica de varredura mostrando uma estrutura neoformada, contendo material necrótico e células epiteliais (600 X) Watanabe et al. in Brugnera & Pinheiro (1998).
 

Surinchack et al. (1983) relatam que o laser induz a uma cicatrização precoce de feridas cirúrgicas, observado em seus trabalhos na mucosa palatina e na pele. Re & Viterbo (1990) observaram os mesmos resultados nos tecidos bucais; Chomette et al. (1987a) na gengiva. O seu mecanismo não está bem estabelecido, embora se tenha postulado a ação direta do laser nos fibroblastos.

Chomette et al. (1987b) num estudo histoenzimológico e ao microscópio eletrônico, observaram que os fibroblastos eram mais numerosos e suas organelas eram mais desenvolvidas quantitativamente. A estimulação da atividade metabólica dos fibroblastos foi observada com um aumento da produção de colágeno. O laser de baixa intensidade também é utilizado no alívio da dor. O efeito analgésico é atribuído à liberação de serotonina e opióides endógenos.

Watanabe et al. (1990) observaram a reparação tecidual da mucosa lingual de ratos após a irradiação do raio laser CO2. Este estudo experimental, usou a microscopia eletrônica de varredura para fazer a análise dos espécimes. Quando a mucosa normal lingual foi irradiada com laser formou-se um suco longitudinal em virtude da evaporação das células das papilas linguais e do tecido conjuntivo subjacente. Vinte dias após a irradiação evidenciou-se como uma área de tecido neoformado e com numerosas projeções correspondentes a papilas filiformes.

Segundo Slutzky et al. (1977) a presença de hemorragia, nas cirurgias de neoplasias malígnas, é um fator que dificulta a cirurgia reconstrutiva. Com o objetivo de sanar este problema, os autores selecionaram 4 casos que requeriam grandes excisões e usaram um laser CO2, de 50 watts, a fim de verificarem a quantidade de sangue perdida em um ato cirúrgico. Os autores demonstraram em seu trabalho, que vasos sangüíneos de 0,5mm de diâmetro, com fluxo normal, podem ser selados herméticamente. Se o fluxo é mais lento, os vasos maiores também podem ser selados. Isto reduz a quantidade de hemorragia e a necessidade de ligações. O efeito do selamento é também importante na extirpação de neoplasias malígnas, porque evita a possibilidade de formação e disseminação de células metastásicas. Os autores ainda enfatizam que a grande vantagem no uso do laser CO2, em comparação com a eletrocirúrgia, foi a significante redução da perda sangüínea em 60%. Como conclusão, os autores afirmam que o selamento dos vasos sangüíneos pelo laser CO2 diminui consideravelmente, a perda sangüínea no ato cirúrgico.

Adrian & Gross (1979) estudaram o laser CO2 como um novo método de esterilização na odontologia. Baseados no conceito de vaporização dos tecidos pela ação do laser e na possibilidade de vaporização de microorganismo dos tecidos, os autores fizeram uma analogia com a esterilização de instrumentais. Usaram 26 lâminas de bisturi nº 15, dividindo-as em dois grupos. Um grupo foi contaminado com esporos de Bacillus subtilis e outro contaminado com Clostidium spogenes. Dez lâminas de cada grupo foram expostas à radiação do laser CO2, no modo contínuo, por 1.5 a 2.0 minutos cada; as demais lâminas serviram de controle. Após a irradiação, as lâminas foram colocadas em meio de cultura por 21 dias, bem como as lâminas contaminadas de controle. Todos os controles demonstraram crescimento de bactérias e nas lâminas esterilizadas com laser não se observou nenhum tipo de desenvolvimento bacteriano. Desta forma os autores concluíram que o laser CO2 é um método efetivo de esterilização.

Hooks et al. (1980) estudaram o efeito de esterilização do laser CO2 em limas de endodontia contaminadas. Os autores utilizaram 100 limas endodônticas, tamanho 40, com 18 mm de comprimento. As limas foram autoclavadas a 121ºC.,15 p.s.i., por 30 minutos de tempo de esterilização. Foram divididas em cinco grupos com 20 limas cada. Grupos A e B foram contaminadas com Bacillus subtilis var. niger, grupos C e D com Bacillus stearothermophilus . Grupo E como grupo controle estéril. Grupo A e C foram utilizados como grupo controle contaminado, grupo B e D foram irradiados com laser CO2. Todos os grupos foram colocados em meio de cultura apropriado. Os resultados que 100% dos esporos foram mortos, mostrando-se ser o laser um modo efetivo de esterilização de instrumentos endodônticos.

Verschueren et al. (1981), Davis & Simpson II (1983), Finkelstein (1984), Letokhov (1985) mostraram em seus trabalhos que o efeito do laser CO2 nos tecidos é puramente térmico. Quando o tecido é exposto à irradiação do laser CO2, 90 a 95% da energia é absorvida e transformada em calor. Esta exposição do tecido tem uma vaporização instantânea dos tecidos intra e extra celulares, ocasionando uma destruição destas células e dos tecidos adjacentes. O efeito de carbonização se mantém sobre a ferida.

Hall et al. (1971a,b), Mihashi et al. (1976), Tuffin & Carruth (1980) descrevem em seus trabalhos que uma longa exposição do laser promove uma evaporação com efeitos térmicos e uma vaporização da água ocorre aproximadamente perto de 100ºC.

Zakariasen et al. (1990) referiram que devido ao seu comprimento de onda o laser CO2 apresenta uma melhor interação com o tecido dentário do que o laser Nd:YAG. A radiação do laser CO2 é capaz de transformar uma ferida contaminada em uma área estéril, devido a alta temperatura que se obtém no local do impacto. Estes lasers também podem ser empregados no tratamento de feridas necróticas ou infectadas, devido à sua capacidade de esterilização.

Hall (1971b) e Belina (1974) descrevem que a extensão da destruição do tecido varia conforme a densidade de energia que é liberada pelo laser e sua interação com o tecido. Hall (1971b) salienta que o dano térmico da ultra estrutura celular não excedeu 1,5mm, e que foram medidos a partir da cavidade que o laser promoveu nos tecidos. Estes mesmos resultados foram observados por Polanyui (1983) Karlan & Ossoff (1984) que estudaram a quantidade de energia que era conduzida aos tecidos adjacentes das lesões, causadas por laser através da reflexão. Os autores concluíram que uma pequena quantidade de energia se localizava nessas áreas. Outra importante ação do laser CO2 nos tecidos foi descrita por diversos autores: Fisher & Frame (1984) Green (1986) Finkelstein (1984) Rockwell Jr. (1986) Brugnera Junior & Pinheiro (1998). Estes autores observaram o poder de corte e coagulação destes lasers nos vasos sangüíneos e linfáticos de até 2mm de diâmetro, resultando com isso, um campo cirúrgico seco, sem sangramento e um pós-operatório menos doloroso devido ao selamento das terminações nervosas.

Uma excessiva carbonização pode ocorrer durante o ato cirúrgico fazendo com que haja um aumento de temperatura acima de 100ºC. Isto pode aumentar a condução de calor e o dano aos tecidos vizinhos (Polanyui, 1983).

Pécaro & Garehime (1983) descrevem o uso do laser CO2 em 40 pacientes portadores de lesões bucais. Os autores demonstraram em seus resultados que nenhum dos pacientes cirurgiados tiveram complicações trans-operatórias e que a perda sangüínea em todos os casos foi menor do que 10 ml. Não foram verificadas injúrias às estruturas adjacentes, incluindo o dente. O pós-operatório foi considerado excelente com a ausência de hemorragia e com dor leve. As lesões tratadas foram: lesões de palato, biópsia excisional no bordo na língua, lesões de hiperqueratose da mucosa bucal e hemangioma labial e da mucosa. Todas as lesões foram biopsiadas e os espécimes submetidos a análises histopatológicas. A completa cicatrização ocorreu num período de 17 a 21 dias, que foi considerado superior ao período de cicatrização do bisturi. Os autores concluíram que fazendo-se uma análise dos diversos aspectos da ação do laser CO2 nesta cirurgia, este representa um significativo avanço em uma terapia alternativa.

Frame et al. (1984) relatam que o laser CO2 apresenta muitas vantagens sobre as técnicas convencionais de cirurgia das lesões pré-malígnas da mucosa. Os autores selecionaram 34 pacientes portadores de lesões que foram tratados com laser CO2. Observaram uma carbonização na superfície da ferida imediatamente após o ato cirúrgico. Após 24 horas, um quadro fibroso se formou e uma pequena área inflamada foi verificada nos tecidos adjacentes. A reparação se completou por segunda intenção entre 4 a 6 semanas observando-se um epitélio saudável na maioria das feridas cirúrgicas. Os autores concluíram que o uso do laser CO2 é uma técnica alternativa bastante eficaz e que apresenta resultados cirúrgicos excelentes.

Myers (1991) descreve que uma das principais vantagens clínicas da cirurgia com laser é se obter o campo operatório livre de sangue propiciando uma melhor visualização do ato cirúrgico e reduzindo o risco de contaminação por meio do sangue. O tempo de trabalho também é reduzido acarretando um menor estresse para o paciente.

Fisher & Frame (1984) estudando os aspectos clínicos e os efeitos biológicos do laser CO2, concluíram que este tipo de equipamento está indicado em duas situações para uso na cavidade bucal: vaporizando os tecidos moles e promovendo a excisão total das lesões; semelhante a um tratamento com o eletrocautério ou bisturi convencional. Trabalhando em lesões da mucosa bucal, dentes e mucosa alveolar na boca de cães, os autores pesquisaram a cicatrização e reparação destas lesões após a remoção com laser CO2. Os animais foram sacrificados e os espécimes enviados a laboratório para exames histológicos. Os resultados mostravam ausência de infecção na cicatrização das feridas, exceto, nas lesões que foram removidas da mucosa alveolar. A principal diferença encontrada na reparação dos tecidos pós cirurgia com laser, em comparação à cicatrização da cirurgia com bisturi, foi que as injúrias aos tecidos circunvizinhos foram mínimas. Inicialmente, observou-se um coágulo de proteínas desnaturadas formado na superfície, com reação inflamatória menor e a presença de poucos miofibroblastos; acarretando com isso uma menor contração da ferida. A avaliação do depósito em menor número de miofibroblastos é uma diferença significante na forma de reparação da cirurgia com laser, em relação à convencional, pois representa uma qualidade de cicatrização muito melhor, Pinheiro (1993).

Charlot et al. (1986) tecendo algumas considerações sobre a introdução e importância do laser CO2 em cirurgia bucal, admite duas novas dimensões em seu uso: a laser fotocoagulação e a vaporização dos tecidos.

Horch et al. (1986), em experiências utilizando o laser CO2 em pacientes portadores de lesões pré-cancerosas bucais de diversas etiologias, removeram as lesões superficialmente com o laser no modo desfocado. Fizeram um controle pós-operatório de 37 meses. Apenas 22% de recorrências das lesões foram verificadas. Em comparação a outras técnicas como por exemplo, drogas terapêuticas, procedimentos cirúrgicos convencionais e terapia criocirúgica, o tratamento a laser de dióxido de carbono em doenças pré-malígnas multicêntricas da cavidade bucal, é recomendado pelos autores como uma nova terapia alternativa.

Rhys Evans et al. (1986) no seu trabalho concluíram que a cirurgia a laser traz muitas vantagens em relação a outros métodos convencionais de cirurgia estudados. O trabalho analisou várias lesões patológicas da cavidade bucal e faringe. Dos 113 pacientes estudados e das 181 lesões da cavidade bucal e faringe tratadas, concluíram que o tratamento das leucoplasias bucais com laser CO2 não obteve erradicação total destas lesões, mas o laser mostrou-se uma técnica precisa e de fácil manuseio.

Luomanen & Meurman (1986) estudaram as alterações ocorridas em feridas nas mucosas de palato e língua de ratos, produzidas pela incisão a bisturi, e a laser CO2 na potência de 6 watts. Os autores selecionaram 37 ratos Sprague-Dawley e 4 lesões foram feitas na boca de cada animal: 2 incisões a laser e 2 a bisturi, respectivamente na mucosa lingual e mucosa palatal. Os animais foram sacrificados 4, 7, 11 e 21 dias após as cirurgias e os espécimes foram examinados através do microscópio óptico e eletrônico. A incisão a laser difere da incisão convencional a bisturi, porque é horizontalmente mais extensa, mais superficial, não sangra e contém algumas partículas de tecidos necróticos; há mais células inflamatórias durante sua cicatrização e a cura é ligeiramente retardada. As injúrias das áreas adjacentes à incisão a laser são muito limitadas. Ao microscópio eletrônico, as áreas irradiadas pelo laser CO2 mostram degeneração total das células, com detalhes não morfológicos vistos nos locais tratados. Adjacentes a estes locais, partículas são vistas dispersadas e embebidas também no tecido conjuntivo. As mais resistentes organelas celulares contra a degeneração causada pelo laser foram desmossomos e as membranas nucleares. Após 21 dias de observações, o estudo ultraestrutural ainda revelava distúrbios celulares e a reepitelização não podia ser considerada como totalmente completa.

Luomanen (1987) trabalhando na mesma linha de pesquisa, avaliou a reparação das feridas da mucosa bucal de ratos Sprague-Dawley, num estudo comparativo entre as lesões feitas com laser CO2 com 10 watts de potência, e a lâmina de bisturi convencional. Os animais foram sacrificados, 6 horas e 2, 11 e 28 dias após as cirurgias e os espécimes foram enviados para exames histológicos e imunohistoquímicos. Os autores observaram nos exames imunohistoquímicos que: a) uma pequena quantidade de capilares formou-se ao redor das incisões com laser CO2; b) o laser propiciou uma cura mais retardada de capilares do que com o bisturi. Os autores observaram nos exames histológicos que a infiltração de células inflamatórias apareciam mais lentamente na cura das feridas do laser do que com o bisturi.

Lanzafame et al. (1988) descreve que um novo tipo de laser CO2 começa a ser pesquisado, e poderá trazer benefícios maiores à sua forma de interação. Esses lasers são os superpulsáteis, que permitem fazer cortes em materiais com a mínima quantidade de água, provocando o mínimo efeito térmico incluindo as áreas adjacentes. As zonas de coagulação deste laser são menores quando comparadas ao laser CO2 convencional ; todavia este laser precisa ser mais estudado, para se conhecer melhor todos os seus efeitos nos tecidos moles.

Flynn et al. (1988) usando o laser de dióxido de carbono no tratamento de 20 lesões na mucosa de 14 pacientes, lesões estas de hiperqueratose benígna e carcinoma verrugoso, observaram que a aplicação do laser CO2 traz algumas vantagens em comparação à cirurgia convencional e à crioterapia. A destruição dos tecidos é precisa e instantânea e acarreta apenas pequenas injúrias às áreas adjacentes. A dor pós operatória e a retração da ferida são muito menores. Apesar de não ter capacidade para curar lesões pré-malígnas da cavidade bucal, o laser CO2 permite a destruição precisa da mucosa afetada com redução de morbidade e custo para o paciente.

Panje et al. (1989) utilizando o laser CO2 em 71 pacientes para remover cânceres da região orofaringea, lesões pré-malígnas, tumores benígnos e outras lesões da cavidade bucal, verificaram que o laser CO2 atribui ao paciente mínima morbidade, diminuição da dor e redução da permanência do mesmo no hospital. Este laser também pode ser utilizado após a radioterapia ou quimioterapia.

Pick & Miserandino (1989) ressaltam que o uso do laser CO2 na cirurgia de tecidos bucais tem seu valor inquestionável e oferece ao especialista, em muitos casos, uma via alternativa à cirurgia convencional com o bisturi. Isto se deve ao fato de que os tecidos bucais têm na sua composição mais do 90% de água; consideramos que o laser CO2 tem ótima interação com este tecido, sendo o mais indicado até o momento para o uso nos tecidos moles. Segundo os autores este laser ainda oferece as seguintes vantagem nas cirurgias bucais: menor sangramento na cirurgia e pós cirurgia, coagulação dos vasos, vaporização, corte, esterilização da região, mínimas cicatrizes , poucas chances de traumas mecânicos e na maioria dos casos mínima dor pós operatória. Estas propriedades foram descritas baseadas nas seguintes indicações cirúrgicas: remoção de tumores benígnos, lesões hiperplásicas e outros tipos de lesões, tais como, fibroma, papilomas, estomatite nicotinica, verruca vulgaris, líquen plano, hiperplasia papilomatosa ,hiperqueratoses, epuli e reconstrução do tecido mole na região de tuberosidade. Indicaram ainda os laser de dióxido de carbono para remoção de hemangiomas, pacientes com distúrbios hemorrágicos, hemofílicos e síndrome de Sturge-Webber. Os autores ainda ressaltaram que a remoção de hiperplasia papilomatosa com laser é uma técnica muito mais precisa, com maior controle.

Zakariasen et al. (1990) referiram que devido a seu comprimento de onda, o laser CO2 apresenta uma melhor interação com o tecido dentário do que o laser Nd:YAG. A radiação do laser CO2 é capaz de transformar uma ferida contaminada em uma área estéril, devido à alta temperatura que se obtém no local do impacto, desta forma, este laser também pode ser empregado no tratamento de feridas necróticas.

Kaminer et al. (1990) descreveram o grau de bacteriemia pós-operatória em animal in vivo determinado pelas modalidades cirúrgicas a bisturi, eletrocirurgia e laser CO2. Selecionaram 48 macacos Syrian e os dividiram em 4 grupos: 12 para a modalidade cirúrgica a bisturi, 8 para a eletrocirurgia, 18 para o laser CO2, e 10 pertencentes ao grupo controle. Os resultados mostraram que, em relação aos números finais de colônias bacterianas, entre os grupos a bisturi e eletrocirurgia, estas colônias foram maiores do que as do grupo controle e muito maiores do que as do grupo a laser. A cirurgia a laser apresentou 100% de bacteriemia negativa. Os autores concluíram, baseados nos seus resultados, que o risco de desenvolver bacteriemia pós-operatória em cirurgia bucal, é menor com o uso do laser CO2, do que com a eletrocirurgia e o bisturi convencional.

Para Pimenta (1990), o laser CO2 é ideal para secção sutil e precisa dos tecidos biológicos, podendo ser inclusive acoplados aos sistemas microscópios ópticos. Se compararmos as incisões feitas com bisturi elétrico, ou bisturi convencional e as incisões feitas a laser, observamos que o laser promove uma incisão mais homogênea e com poder de hemostasia.

Brugnera Junior et al. (1991) relatam em sua experiência que para os diversos tratamentos com laser CO2 utiliza-se potência de 5 a 100 watts, sendo mais freqüentes em cirurgia bucal as potências de 5 a 15 watts. O equipamento CO2 tem uma luz guia, geralmente um laser He-Ne de 1 mW, que visualiza a zona a ser operada. É necessário o uso de anestesia local para pequenas cirurgias; com a vantagem destas serem praticamente sem sangramento, com cicatrização rápida, esteticamente boas, e pós-operatório com bom prognóstico. As lesões bucais que melhor respondem ao emprego do raio laser CO2 são: leucoplasias, hiperplasias gengivais, neoformações da língua e do palato, nevus, papilomas, manchas de melanina, condilomas, neoplasias malígnas e benígnas. As vantagens desta técnica operatória são: não manipulação da área operada, o que é importante, principalmente em relação a neoplasias malígnas, pela menor possibilidade de produzir metástases nos tecidos circunvizinhos; excisão completa da lesão, com grande efeito hemostático facilitando a visualização do campo operatório com consequente melhora da incisão; boa cicatrização da ferida, mínima sintomatologia dolorosa, não-utilização de suturas e de enxertos; redução dos custos operatórios devido ao menor tempo de internação hospitalar em cirurgias grandes, possibilidades remotas de transfusão de sangue devido à hemostasia imediata. Os autores visualizaram que, atualmente, são seguras as indicações das cirurgias com laser CO2 em odontologia, sendo importante ressaltar a precisão desta técnica, inclusive associada a microscópio (microcirurgias) e com grande capacidade esterilizante descrita por varios autores, incluindo Melcer (1992).

Pinheiro & Frame (1992) citam o laser CO2, como um dos mais indicados na odontologia, sendo utilizado na remoção de fibromas, papilomas, épulis, pólipos fibroepiteliais, papilomatoses recorrentes, entre outras. Enfatizam a capacidade de coagulação do laser CO2 e a redução do risco de hemorragia secundária; apresentando desta forma uma efetiva redução das complicações pós-operatórias e conseqüente redução do período de internamento, quando do uso de lasers cirúrgicos.

Donnamaria et al. (1992) ressalta em seu estudo clínico que após a cirurgia pré-protética deve ser feito um reembasamento da prótese total com pastas zinco enólica ou similar para que se preencha as falhas da prótese iatrogênica ou a câmara de vácuo no interior da prótese, protegendo desta forma, a ferida cirúrgica. A autora ainda relata que as vantagens da cirurgia pré-protética com laser CO2 são as seguintes: melhor visibilidade do campo operatório, devido a diminuição do sangramento; maior rapidez da cirurgia; pós-operatório satisfatório; pacientes mais tranqüilos e confortáveis e com menor estresse; facilidade cirúrgica; formação do cimento cirúrgico biológico; adaptação da prótese ou confecção de prótese provisória imediatamente após a cirurgia.

Marrachini et al. (1992a) demonstraram que o laser CO2 Luxar 20 teve um resultado muito satisfatório, na remoção de manchas melânicas em vários pacientes. Um dos fatores de maior relevância desta técnica é o resultado estético pós-operatório que, comparado à técnica tradicional, mostrou-se superior.

Marrachine (1992b), num estudo comparativo entre a ação do laser CO2 e Argônio, na remoção de lesões da mucosa oral e lesões pré-cancerosas da mucosa oral, demonstrou que o laser CO2 é mais prático do que o laser de Argônio em determinadas lesões. Nas lesões brancas, quando se trabalha com o laser de Argônio, existe a necessidade de colori-las com mercúrio cromo ou azul de toluidina. Para o uso do laser de argônio na boca deve-se obter o controle total da salivação, pois ela dificulta a ação deste laser com os tecidos moles bucais. Em contrapartida, o laser CO2 atua de forma efetiva nas lesões brancas pré-cancerizáveis e também não tem uma grande interferência quando a região a ser operada tem uma lâmina de saliva. O autor ainda descreve que a relação custo-benefício deve ser avaliada pelo profissional antes de adquirir qualquer um dos dois tipos de lasers.

Melcer (1992) recomenda que para a cirurgia bucal com laser CO2, devemos utilizar doses de 0,5 x 103 até 2 x 103 j/cm2 para se obter resultados muito bons nas cirurgias hiperplásicas de pequeno volume. Nas cirurgias pré-protéticas, plástica e corretiva, cirurgia de mucosa, hiperplasia, e tumores benígnos, o autor sugere a dose de 15 x 103 j/cm2 .

Brugnera Junior et al. (1992a,b), salienta que, os tecidos ao redor da área a ser operada com laser CO2 podem ser protegidos com uma gaze umedecida em soro, isto porque a energia deste laser é absorvida em locais com alto teor de água; consequentemente a energia a laser será absorvida por este material, e ocorrerá simplesmente a evaporação da água. Entretanto, esta é uma medida adicional que tomamos, pois sabemos que atualmente os efeitos térmicos do laser podem ser controlados com precisão, dificilmente ocorrendo efeitos danosos as outras estruturas, a não ser pela falta de treinamento do operador.

Pinheiro (1994) salienta que além de todas as proteções inerentes à utilização do laser, o treinamento do operador é de extrema importância para o sucesso do procedimento.

Pick et al. (1985), um dos pioneiros da cirurgia de tecidos moles bucais com laser, também salienta as vantagens da área carbonizada que permanece na lesão, pois serve de cimento biológico. O autor ainda afirma que uma das grandes vantagens do laser CO2 é que este incisa, coagula e vaporiza, e que o bisturi somente incisa .

Wigdor et al. (1995) apresentam uma série de casos clínicos utilizando-se o laser CO2. O autor associa este laser inclusive à técnica cirúrgica de exposição de implantes, evidenciando que o laser CO2 não interfere nas propriedades do titânio e não promove aquecimento do mesmo, não prejudicando, desta forma, a osseointegração. Além das vantagens com a utilização deste laser já descritas por diversos autores, essa publicação acrescenta que o laser CO2 é autorizado nos EUA pela FDA, órgão americano que controla e autoriza a utilização de novos equipamentos em pacientes.

Gannot et al. (1994) trabalhando com o novo tipo de laser CO2 onde a luz é transmitida do equipamento até a cavidade bucal através do sistema "Waveguide" (condutor ótico) e não mais através do sistema de espelhos dentro de um braço óptico, observou que na cirurgia oral de remoção de hiperplasia, estes lasers abrem novas dimensões e oportunidades. Eles promovem uma mínima invasão na área a ser operada, hemostasia, um mínimo efeito térmico e uma precisão de corte muito boa. O autor operou mais de 400 casos, tendo documentado mais de 300 pós-operatórios de vários tipos de cirurgias. Todos os tratamentos foram realizados em ambulatórios, com anestesia local, não necessitando de internação, obtendo alta logo após o término da cirurgia. A grande maioria dos casos, necessitou de apenas uma sessão cirúrgica, e poucos, de duas ou três sessões. Mais de 95% dos casos tiveram recuperação total e não foi necessário uma nova intervenção. Após o retratamento, 100% dos casos tiveram sucesso. A potência usada foi de 10 watts, com diâmetro do spot de 1mm, "waveguide" com ar interno para refrigeração e tamanho de 1 metro. Em todos os casos, o "waveguide" flexível foi esterilizado com óxido de etileno, propiciando desta forma aplicações múltiplas.

Calderon et al. (1994), utilizando um laser CO2 com guia flexível (waveguide), trabalhou em mais de 400 casos clínicos, e relatou uma facilidade para utilização da fibra "waveguide" não havendo diferença entre os resultados dos casos tratados com laser com fibras, e laser com braço articulado.

Barak et al. (1994) descreve sua experiência do ano de 1986 a 1994 com laser CO2 em cirurgias orais e maxilofaciais, após a análise de 1150 pacientes operados neste período, sendo que 126 pacientes eram de cirurgia pré-protética. Em todos os pacientes foi utilizada anestesia local e o laser trabalhou entre 5 e 10 watts, de modo focado e desfocado. Todos os participantes da cirurgia estavam protegidos por óculos específicos e um mecanismo de aspiração de fumaça foi usado durante os procedimentos. Os tecidos, após a remoção das lesões, não apresentaram retração. Alguns pacientes de cirurgia pré-protética foram tratados com acessórios "Swyft Laser" que promove um dano térmico menor. Foram utilizadas suturas somente em 17 casos, devido ao contínuo sangramento imediatamente após a cirurgia. Em conclusão, o autor relata que evidenciou sempre um mínimo efeito térmico nos tecidos adjacentes, coagulação e denaturação ao redor das lesões. Os tecidos moles bucais podem ser removidos por excisão ou evaporação. Não foi necessária secagem, e toda a área que precisou de exposição, cicatrizou por segunda intenção. A reação inflamatória foi mínima devido à pouca quantidade de miofibroblastos presentes na base da ferida durante a cicatrização. Existiu ainda uma pequena contração na remoção das lesões na mucosa bucal com laser.

Barak & Kaplan (1988) demonstraram as vantagens do tratamento para remoção de tumores na cavidade oral com laser CO2. As vantagens observadas foram: não contato com a recepção hemostática não tendo problemas no pós-operatório de dor e edema. Este resultado contribui para o fato deste laser poder ser utilizado com anestesia local, no ambulatório, evitando desta forma, os gastos com hospitais.

Mintz et al. (1994) mostraram 4 casos clínicos de remoção de rânulas com laser CO2 focado e desfocado. Foi aplicado incisão e vaporização em todas as bases das lesões, com uma potência de 10 watts com o laser Sharplan CO2 (Sharplan Laser Tel Aviv-Israel). O autor separou dois casos onde se realizou a vaporização da lesão. Outros dois pacientes tiveram suas lesões comprimidas e em seguida foram vaporizadas com laser CO2. Os resultados mostraram que não havia diferença significante entre os dois casos. O tempo de controle foi de seis meses: não se mostrou recorrência das lesões, parestesia no nervo lingual, desrupção do ducto salivar; e houve uma mínima formação de cicatriz em apenas um paciente. O laser CO2 foi recomendado por fazer uma vaporização pura da lesão.

Keng & Loh (1992) realizaram estudo clínico com um grupo de 20 pacientes que apresentavam épulis fissurado causado por prótese iatrogênica. As lesões foram removidas com o laser CO2 Sharplan 1020, com braço articulado flexível e uma peça de mão para uso na cavidade bucal. Os parâmetros de proteção foram obedecidos e as áreas ao redor da lesão receberam uma gaze umedecida. A potência utilizada foi de 10 watts em modo contínuo, e o tecido excisionado foi submetido ao exame histológico rotineiro. As bordas das lesões foram vaporizadas, e não se utilizou sutura, para que desta forma houvesse uma cicatrização por granulação. Foi utilizado material de condicionamento para a estabilidade das próteses antigas, e os pacientes foram examinados após 1 dia e com 1, 2, 3, 4 e 8 semanas de intervalo no pós-operatório. Durante estas visitas, foram realizadas avaliações clínicas para se controlar a reparação do local da cirurgia. Como resultado, os pacientes não relataram dor no período pós-operatório, sendo que 8 pacientes tomaram analgésico pela sensibilidade da área operada. Não foram observadas injúrias nos tecidos ao redor, incluindo o dente. No primeiro dia da cirurgia, a alimentação foi leve. Em 80% dos casos houve uma mínima contração cicatricial, e todos foram acompanhados por um período de dois anos sem recidiva da lesão.

Abt (1992) relatou o uso do laser CO2 em cirurgias gengivais observando os aspecto também do pós-operatório com este tipo de laser. O laser de dióxido de carbono foi descrito pelo autor como tendo seu uso mais indicado em gengivectomias, frenectomias e biópsias de tecidos. Normalmente muitas lesões que se localizam abaixo das próteses são densas, relativamente compostas com tecidos conectivos acelulares. A este aspecto corresponde a hiperplasia fibrosa, e em alguns casos de edentados representa uma hiperplasia inflamatória. A irritação crônica da mucosa causa proliferação epitelial, e nos casos de hiperplasia gengival, os fibroblastos produzem colágeno em quantidades maiores. Baseados nos casos de lesões acima descritos, o autor salientou as vantagens do uso do laser em relação a lâmina de bisturi número 15. As conclusões são as seguintes: a cirurgia com laser não apresenta sangramento, o campo operatório é limpo e o tempo cirúrgico é reduzido. Em adicão a isto, sabe-se que os lasers de não contato surgiram para que os procedimentos fossem mais rápidos, e mais precisos do que a cirurgia com bisturi. Finalmente, os pacientes relataram menor dor pós-operatória com a cirurgia a laser do que os pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas.

Barak (1992) publicou o relato de um caso clínico de cirurgia pré-protética com laser CO2, enaltecendo que em muitos casos de reabilitação protética é necessário uma cirurgia prévia de tecidos moles a fim de se obter resultados protéticos melhores. O laser CO2 é o tratamento de escolha em muitos destes casos. Uma das vantagens deste laser é obter uma hemostasia sem contato, esterilização instantânea do tecido, uma reação inflamatória mínima e limitada contração cicatricial. Consequentemente o curso da reparação é excelente, sendo que o paciente normalmente tolera o uso da prótese imediatamente após a cirurgia.

Bullock (1995) estudou as facilidades do uso do laser CO2 na clínica odontológica diária , evidenciando as facilidades que técnica proporciona ao clínico geral, não sendo necessário o uso deste equipamento exclusivamente por especialistas. As conclusões foram: o laser dental usado na cirurgia bucal oferece uma expansão nas atividades do dentista clínico geral. Em particular, o controle de penetração oferecida pelo laser CO2 permite controle da cirurgia e bons resultados, tais como: mínimo sangramento sem necessidade de suturas na maioria dos procedimentos e uma cicatrização mais natural; o que permite ao paciente e operador ficarem mais satisfeitos. A facilidade da técnica cirúrgica complementa a validade de uso desse laser nos consultórios.

Varandas (1996) disserta sobre o tratamento cirúrgico das hiperplasias papilomatosas de palato causadas pelo emprego de câmara de sucção, realizando um estudo comparativo entre as técnicas cirúrgicas através do emprego do bisturi convencional, bisturi elétrico, muco-abrasão e o laser cirúrgico CO2. Este estudo possibilitou as seguintes conclusões: a) as técnicas cirúrgicas convencionais para remoção das hiperplasias de palato apresentam resultados satisfatórios quando do seu emprego. Entretanto, constituem-se em manobras cirúrgicas bastante sangrantes e com pós-operatório demorado e desconfortante para o paciente; b) o emprego do laser cirúrgico CO2 na remoção das hiperplasias de palato proporciona menor manipulação da área operada devido à sua capacidade térmica de vaporização dos tecidos moles; c) o laser cirúrgico de dióxido de carbono promove a excisão completa da lesão e devido ao seu hemostático, proporciona melhor visualização do campo operatório; d) o laser cirúrgico CO2 promove boa cicatrização da ferida cirúrgica, mínima sintomatologia dolorosa, permitindo o uso imediato da prótese total; e) a utilização do laser cirúrgico de dióxido de carbono proporciona menor tempo cirúrgico, diminuindo o estresse do paciente e consequentemente reduzindo os custos operacionais.

Catone (1997) descreve sua experiência no tratamento de hiperplasias papilomatosas usando laser de dióxido de carbono e Nd:YAG de contato. A técnica usada com o laser CO2 com peça de mão acoplada ao braço articulado. A potência utilizada foi de 10 a 20 W de modo contínuo e desfocado. Ambos os lasers promovem excelente hemostasia, sendo que foram notadas dificuldades para interação nos grandes vasos. Após a cirurgia, o autor sugere o uso de um condicionador de tecido e material de protrombina e colágeno no local caso necessário. Os autores ainda salientam as dificuldades, em todas as técnicas, de se realizar uma cirurgia pré-protética no palato, devido ao seu formato anatômico. Vários lasers podem oferecer facilidades devido a variedade de fibras ópticas ou waveguide, com diversos tipos de ponteiras de mão, que deixam essas dificuldades citadas para o passado. No palato ocorre pouca concentração de água desses tecidos, muitas vezes se torna necessário o uso de potências relativamente baixas quando usamos o laser de dióxido de carbono. Incisões com laser CO2 normalmente são feitas com 8 a 10 watts em modo focado (0.1 a 0.35 mm de diâmetro do spot )e vaporização com 8 watts e diâmetro do spot de 1.5 a 2.2 mm. Os autores sugerem ainda que essas cirurgias devem ser feitas com cuidado, devido à proximidade do periósteo, evitando se a vaporização do mesmo, afim de não se provocar necrose.

Pick ( 1997) escrevendo um grande artigo sobre laser, relata que o laser pode ser indicado para remover hiperplasia inflamatória, vestibuloplastia, e outras cirurgias pré-protéticas. Pick (1997) ressalta que a cirurgia de hiperplasia inflamatória pode ser realizada com bisturi a frio ou eletrocirurgia , com resultados efetivos, mas o laser oferece as vantagens de vaporizar as regiões curvas rapidamente. Os autores recomendam ainda que, para grandes cirurgias pré-protéticas e hiperplasias em geral, o laser CO2 está indicado de acordo com Abt et al. (1989) Barak et al. (1990) Frame (1985) Keng & Loh (1992) Miserandino & Pick (1995) Pecaro & Garehime (1983) Pick (1990) Pick & Pecaro (1987). (Vide Apêndice fig. AP.1 a AP.15).

Donnamaria et al. (1997) acrescentam que o uso do laser CO2 possibilita a colocação de implante imediatamente após o ato cirúrgico da cirurgia pré-protética. Outra vantagem é que o cirurgião tem maior controle da área operada, removendo somente a área patológica da lesão. Após a cirurgia , observa-se uma carbonização que tem a função de um "cimento biológico "dando uma proteção natural à ferida.

Escoda (1997) afirma que as feridas produzidas pelo laser CO2 nos tecidos bucais são diferentes das convencionais. O autor descreve que a maioria dos autores têm opiniões coincidentes ao se referirem às propriedades biológicas dos lasers e salientar suas vantagens em relação ao bisturi, descrevendo o laser CO2 como um instrumento cirúrgico que pode: a) promover uma lesão mínima aos tecidos adjacentes; b) campo operatório sem sangramento. Pode selar vasos com calibre menor de 0.5 mm; c) formação de um coágulo de colágeno na superfície; d) diminuição da reação inflamatória na ferida; e) diminuição do edema e dor pós operatória; f) aparecimento de menor quantidade de miofibroblastos ao redor da ferida, fazendo com que haja menor contração; g) menor formação de colágeno; h) migração epitelial e menor índice de recorrências.
 
 
 

Conceitos Básicos das Propriedades Físicas do Laser e da sua Interação Tecidual
 

Marques & Eduardo (1998) consideram a existência da importante interação que ocorre entre a luz laser e os tecidos vivos, esta é mediada pelo comprimento de onda, pela densidade de potência e pelo tempo de aplicação. Sempre que a densidade de energia laser atinge o tecido vivo, essa pode ser recebida de quatro maneiras: reflexão, absorção, difusão e transmissão.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) ressaltam que um raio de luz, ao incidir em uma superfície, produz uma reflexão que varia segundo o ângulo de incidência e as propriedades ópticas da superfície irradiada; desta forma, em uma superfície metálica e polida, por exemplo, a reflexão atinge maiores proporções.

Anderson & Parrish (1981) comprovaram que os valores da reflexão, produzidos por um raio luminoso totalmente perpendicular e dirigido à pele, equivaleriam a 4-7% do valor total da radiação incidente. A reflexão aumenta com a aplicação de pomadas, líquidos, saliva , sangue , muco , dependendo do tipo de laser e sua forma de interação.

Genovese (1995) ressalta que o laser CO2 não tem grande reflexão de raios na presença de uma película de água ou saliva, pois este laser tem afinidade com a mesma.

Rigau i Mas (1998) observa que quanto menor o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão. Quando o ângulo é de 90º a reflexão será mínima. Referente à transmissão, absorção e penetração óptica, a autora esclarece que quando o laser incide com uma densidade de potência elevada, produz-se uma vibração molecular gerando calor; porém, se a densidade de potência é baixa, outros mecanismos mais complexos ocorrem, produzindo estados eletrônicos excitados com diferentes reações químicas. Pode-se calcular a penetração nos meios não homogêneos, através de métodos físicos específicos, podendo-se chegar a conhecer os níveis de energia absorvida em diferentes profundidades ou espessuras do tecido. Observa-se uma coincidência , entre os autores, em afirmar que existe uma janela óptica entre o 600 e o 1.300 nm de comprimento de onda. Deve-se levar em conta que a pele influencia a interação das radiações laser; portanto, devemos conhecer as diferenças de se irradiar a mucosa bucal e a pele.

Baxter (1994) descreve que os tecidos têm ressonância a várias freqüências de laser, sendo que estas interações estão ligadas às características físicas do raio laser, isto é, monocromaticidade, coerência e unidirecionalidade.

Boulnois (1986) propõe que são quatro os grupos que podemos classificar os diferentes efeitos do laser em relação à densidade de potência: a) eletromecânico; b) fotoablativo; c) térmico: subdividido em vaporização, coagulação e desnaturação de proteínas; d) não térmico: subdividido em fotoquímico e fotofísico.

Rigau i Mas (1998) discute ainda sobre o efeito eletromecânico ou fotodesrupção que os lasers podem produzir nos tecidos. Este efeito ocorre ao se incidir uma radiação de densidade de potência alta que possa gerar um grande campo elétrico, provocando separações do tipo eletrônico, e causando localmente uma ruptura mecânica. Outro efeito importante é o chamado efeito fotoablasivo, que ocorre quando a energia de um laser é absorvida principalmente a nível molecular (proteínas, amidos, peptídeos). Esta absorção seletiva produz-se em comprimentos e longitudes de onda situadas no espectro entre 200 e 300 nm do ultra violeta. Estes comprimentos de onda são absorvidos nos primeiros micrômetros de tecido e, devido a essa superficialidade, o corte é muito pouco profundo e sem necrose. Os lasers exímeros mais utilizados são: Er :YAG, ArF de 193 nm, KrFe de 248 nm, XeCl de 308 nm e também o 4º armônico de Nd-YAG de 266 nm. O processo íntimo ablativo consiste em provocar uma fotodissociação com ruptura intramolecular, sem causar lesão às cadeias dos polímeros que formam a molécula.

Brugnera Junior et al. (1991) também citam que o efeito mecânico se deve ao fato de uma irradiação laser não balanceada (potência-tempo de exposição) podendo promover fenômenos ultra-danosos, de alta frequência aos tecidos vizinhos; problemas estes observados nas primeiras cirurgias a laser, onde não se tinha controle dos parâmetros ideais. Por exemplo, problemas periodontais ocasionados por efeitos mecânicos após a irradiação de um elemento dental. Atualmente, os empecilhos físico-biológicos estão superados, cabendo um bom treinamento aos operados afim de se evitarem acidentes cirúrgicos.

Longo (1986), Rigau i Mas (1998) e Trelles (1990), e quase a unanimidade dos autores têm relatado sua preocupação frente ao dano térmico causado pelos lasers, baseados na densidade de potência destes.

Rigau i Mas (1998) descreve que o efeito térmico é a conseqüência mais conhecida na interação laser/tecido, por suas aplicações de corte e coagulação. Consiste na conversão da energia eletromagnética em energia térmica. Utiliza-se uma densidade de potência elevada, com aparelhos laser de 1 a 100 W, diâmetros do raio na ordem de mm a m m. As emissões laser mais comumente empregadas são as de CO2 (10.600 nm), Nd:YAG (1060 nm), argônio (488-514 nm), rubi (694 nm), corantes (DYE), etc. De acordo com o aumento da densidade de potência do emissor, maior será a temperatura do tecido irradiado. Rigau i Mas (1998) tabela A.

O comprimento de onda influi nos fenômenos de scattering de absorção, ou seja, no nível de penetração. Teoricamente, para um laser com grande poder de penetração (ex.: Nd:YAG) será necessário dispor de uma maior densidade de potência, em relaçâo a outro de pouco poder de penetração (ex.: CO2), para se obter o mesmo efeito térmico. Todavia, estes efeitos são fundamentalmente controlados pela presença de água, hematoporfirinas (presença de vasos sangüíneos) pigmentos como a melanina e outras macromoléculas, que determinam a condutividade térmica do tecido, e a sua velocidade de esfriamento.

A utilização da emissão pulsada, superpulso ou ultrapulso deverá estar adaptada ao tecido irradiado, para diminuir ao máximo o aporte calórico perilesional por difusão térmica. Estes lasers deverão ter um uso promissor para cirurgia de tecidos moles
 
 
 
EFEITOS NO TECIDO TEMPERATURA
Mudanças de conformação
43o C
Retração  
Hipertermia  
Redução da atividade enzimática
50o C
Desnaturação de proteínas
60o C
Coagulação  
Desnaturação de colágeno
80o C
Carbonização  
Vaporização e ablação
100o C

 

Tab A Diferentes efeitos observados nos tecidos segundo a temperatura alcançada no ponto de impacto após a irradiação com laser de alta potência Rigau (1998) in Brugnera Junior & Pinheiro (1998).

Tost et al. (1995) observam que, à 45ºC ocorrem modificações nas membranas e funções celulares de modo reversível.

Sánches Pérez (1989) observa que se a energia usada tiver densidade de potência de 100 W/cm2, e a temperatura de 50º C, se produzirá uma desnaturação das proteínas pela ação enzimática. E se, a temperatura aumenta para 60ºC: alcançando densidade de potência abaixo de 300 W/cm2 se produz uma desnaturação da proteínas, dando o lugar a um efeito de coagulação que pode produzir hemostasias; se houver um aumento de potência acima de 300W/cm2, que se consegue aumentando a potência do laser ou diminuindo a superfície irradiada, se produz um efeito de fotocoagulação, com carbonização nos bordos dos tecidos.

Andreani et al. (1986) conclui em seus estudos que o aumento da temperatura tecidual entre 80 e 100 graus centígrados produz necrose por coagulação, com desidratação, retenção tecidual e trombose vascular. Se houver um aumento de temperatura acima de 100ºC são possíveis diferentes efeitos em função da rapidez da progressão térmica; desta forma, se a temperatura aumenta paulatinamente, ocorre a carbonização celular através da necrose por coagulação dos componentes orgânicos celulares. Entretanto, se a temperatura obtiver um aumento rápido, se observa a volatilização da água intracelular obtendo-se um efeito de corte.

Donnamaria et al. (1997) afirma que de 60ºC a 90ºC, ocorre a desnaturação de proteínas, desintegração da estrutura molecular e morte celular, resultando num tecido de cor cinza claro. Obtem-se a desidratação dos tecidos com efeitos de vasos "soldados" com temperatura entre 90ºC e 100ºC; acima destes valores há carbonização, combustão, volatização, remoção e corte do tecido.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) adotaram uma classificação baseados nos tipos de interação da absorção da luz laser pelos tecidos. Quatro processos distintos foram descritos: fotoquímicos, fototérmicos, fotomecânicos e fotoelétricos. Os autores salientam que a reação tecidual, frente aos diversos tipos de lasers, recebe influência de vários fatores que interagem entre si, como por exemplo: a) o comprimento de onda, responsável pela individualização do laser, fazendo com que o tecido reaja de formas diferentes a cada tipo de laser, b) a quantidade de energia que é entregue aos tecidos, c) a densidade de potência, d) a forma de emissão da luz, podendo ser contínua ou pulsátil, e) se durante a aplicação do laser ocorre ou não contato, f) ressaltando ainda, o modo de ajuste no foco do raio, podendo ser utilizado focado ou desfocado. Um dos efeitos que ocorrem na penetração do laser em meios heterogêneos, como nos tecidos vivos, é a perda do paralelismo, característica da luz laser, se expandindo progressivamente para o interior tecidual; este fenômeno é conhecido como difusão. Geralmente com a progressão da difusão nos tecidos, ocorre absorção pelo meio. A transmissão é outro fenômeno que ocorre levando o efeito dos lasers à outras áreas que não aquelas de impacto. Diferentes tecidos podem ter maior afinidade por determinados comprimentos de onda, como por exemplo, a hemoglobina reage fortemente a luz laser de 488 a 514 nm, o que resulta em uma excelente coagulação e hemostasia do laser de argônio. Outro exemplo desta relação é a atuação dos lasers infravermelhos, como o CO2, nos tecidos bucais, que possuindo grande quantidade de água em sua composição, interagem com maior facilidade com estes lasers, pois nesta gama de comprimento de onda, há uma grande afinidade dos lasers pelos líquidos. Outro problema encontrado na interação tecidual é a estratificação dos tecidos, causando diferentes respostas teciduais a um mesmo laser. Para dispor de densidades de potência elevadas que permitam produzir um efeito térmico, precisa-se de uma potência maior que 700 mW. Com os equipamentos laser de diodo e de gás que se utilizam comumente em terapia com laser, não é possível obter efeitos térmicos por si mesmos.

Tost et al. (1995) propõem que o efeito térmico pode variar de acordo com a quantidade de energia absorvida pelos tecidos, assim, pode-se ter em ordem crescente da energia depositada no meio: aquecimento local, desidratação, coagulação, carbonização e vaporização. Os lasers não cirúrgicos atuam com densidades de potências muito baixas, assim a energia térmica se dissipa espontaneamente proporcionando que o organismo se termoregule. Os efeitos térmicos dependem da magnitude que as temperaturas alcançam.

Donnamaria et al. (1992), Brugnera Junior et al. (1991), Nelson (1988), Puchini (1987) descrevem que os efeitos térmicos são comuns a todos os tipos de laser cirúrgicos, sendo que de 37ºC a 60ºC nota-se um aumento da temperatura no tecido geral com alterações macroscópicas discretas em nível de estruturas moleculares e mecânicas.

Boulnois (1996), Rigau i Mas (1998) classifica ainda os lasers em relação a seu efeito não térmico: efeitos fotofísicos e fotoquímicos. Os efeitos fotofísicos, também conhecidos como fotoelétricos, são os responsáveis pelas alterações nos potenciais da membrana aumentando a síntese adenosina trifosfato (ATP); e os fotoquímicos, que se baseiam na existência de receptores (fotoreceptores) não específicos e especialmente sensíveis a um determinado comprimento de onda. A absorção de fótons da radiação laser de baixa densidade energética em um sistema biológico é de natureza não coerente, pois a coerência se perde logo nos primeiros estratos de pele; assim estes efeitos biológicos dependem principalmente da monocromaticidade e da densidade de energia. No caso de lasers pulsáteis, diferentes freqüências determinam deferentes efeitos biológicos. A absorção de fótons por biomoléculas intracelulares específicas produz estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações fotoquímicas. Estas ações determinam mudanças fotodinâmicas em cadeias complexas e moléculas básicas de processos fisiológicos com conotações terapêuticas.

Segundo Tost et al. (1995), Tunér & Hode (1996) e Brugnera Junior & Pinheiro (1998) descrevem os efeitos dos lasers terapêuticos ou chamados também "Low Level Laser Therapy". Estes autores complementam que os efeitos fotoquímicos dos lasers não cirúrgicos são: a) efeitos analgésicos: a ação do laser faz com que haja diminuição de substâncias algógenas que estão presentes em processos inflamatórios; normaliza as concentrações iônicas intra e extracelulares, agindo na repolarização da membrana, aumentando a vitalidade celular e restabelecendo as funções normais; aumenta a produção de beta endorfinas e agem na ação das fibras espessas bloqueando as fibras neurais finas à nível de medula, causando analgesia; b) efeitos antiinflamatórios: causam vasoconstrição, normalizam a parede dos vasos, diminuem o edema, ativam os mecanismos naturais de defesa; c) bioestimulação: aumenta a concentração de ATP (adenosina tri-fosfato) a nível mitocondrial, aumenta a atividade mitótica, eleva a síntese proteica, facilita a regeneração vascular e nervosa. As interações fotomecânicas incluem a fotodisrupção e a fotodissociação que é a quebra estrutural do tecido pela luz laser, e os efeitos fotoacústicos, que envolvem a remoção tecidual com a geração de ondas de choque .

Rigau i Mas (1998) complementa que os efeitos não térmicos são produzidos por radiações laser a baixa densidade de potência, ou seja, de 0.01 W/cm2 a 1 W/cm2 , ou a uma densidade de energia de 0,1 a 10 J/cm2.

Estes lasers são utilizados obtendo-se efeitos analgésicos, antinflamatórios e cicatrizantes; e são conhecidos também como lasers não cirúrgico ou terapêuticos.
 
 

O Laser CO2

Tost et al. (1995), descrevem o meio ativo deste laser como sendo uma uma mistura de CO2, N2 e H2, proporcionando um processo de geração da energia mais efetivo. As moléculas de N2 são estimuladas pela fonte externa ficando em estado de excitação. Estas moléculas colidem com as de CO2, ocorrendo liberação de fótons infravermelhos. Após este processo as moléculas, se não forem novamente excitadas, retornam ao estado de repouso. O H2 facilita a transmissão de energia entre o meio ativo e as paredes da cavidade óptica. O excesso de calor é removido por sistemas específicos de refrigeração próprias do aparelho.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) classificam a emissão da radiação como contínua ou pulsátil; devido ao seu comprimento de onda, possui grande afinidade por líquidos e reconhece todas as cores, como o negro. A transmissão do raio pode ser feita por meio de braço articulado e espelhos alinhados para transmitir o raio, podendo ainda utilizar fibras ocas facilitando o uso na cavidade oral. Para utilização do laser pode ser usada uma peça de mão ou ainda um microscópio acoplado ao equipamento.

Adrian (1979) salienta que o laser CO2 emite raios no comprimento de onda de 10 600nm, faixa esta localizada no espectro invisível ao olho humano. Podem fornecer potências que vão de fração de Watts até KW e pulsos rápidos que variam de mJ a KJ. Mostrando a versatilidade que se pode obter na utilização deste laser, através da manipulação no foco do manípulo, tem-se uma variação do resultado, indo desde o corte com extrema precisão, quando na posição focado, até a vaporização extensa da superfície tecidual, quando desfocado.

Tost et al. (1995) ressaltam que em Odontologia, o laser CO2 tem sido usado no tratamento da cárie dental e nas intervenções na mucosa bucal. Nos diversos tratamentos com o laser CO2, a potência utilizada varia de 5 a 100 W, sendo que as mais freqüentemente utilizadas em cirurgia oral estão entre 5 a 15 W. Com o objetivo de um melhor direcionamento do raio no instante do ato cirúrgico, geralmente, é acoplado um laser He-Ne. Complementando Brugnera Junior et al. (1991) dizem que mesmo em pequenas cirurgias com a utilização do laser, se faz necessário o uso de anestesia local. Estas cirurgias têm como vantagens serem praticamente sem sangramento, com cicatrização rápida, boa estética e pós operatório com bom prognóstico.
 
 

Laser CO2 e sua Interação com os Tecidos

Pinheiro (1993) comparando o uso do bisturi e do laser CO2 na aplicação no dorso da língua de rato, observou que o dano térmico causado pela interação tecidual com laser era de maior amplitude que aquele provocado através do bisturi. Usando colorações histológicas convencionais, como a hematoxilina-eosina não pode ser visualizado tal fato, porque tais técnicas não têm a capacidade de caracterizar determinadas lesões teciduais. Com este fim, podem ser utilizados métodos como a histoquímica, onde pode se observar as três zonas formadas após a irradiação pelo laser cirúrgico, classificadas como: a) zona de vaporização, onde ocorre a retirada tecidual através da ação do laser; b) zona de carbonização, área mais próxima da cavidade, responsável pela coloração escura; c) zona de vacuolização, que segundo Martínez (1992) e Pogrel (1990a) é imediatamente vizinha à carbonização, se assemelhando a uma esponja pois há formação de vapores durante a irradiação. Sabendo-se que o calor se difunde através de algumas camadas abaixo do tecido irradiado, e que são altas as temperaturas envolvidas na aplicação do laser CO2, é de se esperar que ocorra um envolvimento de células onde não houve o contato direto com o raio. A temperatura que se considera suficiente para que ocorra a desnaturação proteica é de 60ºC; assim, os tecidos que atingem esta temperatura, mesmo que por uma fração de segundos são considerados como danificados permanentemente.

Brugnera Junior & Pinheiro (1998) descrevem que nas feridas cirúrgicas onde foi utilizado o bisturi, não é encontrado o dano térmico, pois a ação deste se baseia apenas no trauma mecânico. No entanto, nas incisões onde foi usado o laser CO2, observou-se o dano térmico. A delimitação da extensão dos danos é importante, pois deste depende o retalho no processo cicatricial. Quando usado o laser CO2, nota-se a falta de preservação morfológica dos tecidos, o que não é encontrado na ferida pelo método convencional, podendo ser evidenciado o comprometimento de várias camadas celulares, observando-se coagulação dos vasos sanguíneos próximos à área implicada. Outro fator interessante é a presença posterior de uma camada serofibrinosa que ocorre devido à desnaturação superficial de proteínas, funcionando como um "cimento biológico". O organismo através de processo intrínseco, substitui a matriz tecidual lesada nos estágios iniciais, causados pela irradiação, e que afetam a fibronictina, colágeno e ácido hialurônico.

Progrel et al. (1990a) evidenciou que a zona de necrose por coagulação pode afetar o tecido conectivo e muscular. São descritas duas zonas distintas nos tecidos conectivos, quando ocorre a aplicação do laser, não importando a sua característica, seja denso ou frouxo. A primeira zona, chamada de necrótica, é encontrada lateral à incisão, com as células morfologicamente alteradas e as fibras colágenas destruídas com um aspecto hialino. A segunda zona, mais profunda, apresenta células intactas, as quais sofreram lesões reversíveis.

González et al. (1990) fez uso do laser CO2, no modo contínuo e pulsátil, em tecido ósseo e cartilaginoso, descrevendo que a aplicação do laser na cartilagem promove imagens de ferida limpa, com um fundo amarelo-marrom, e seu diâmetro independe da quantidade de energia irradiada. Já no tecido ósseo, há uma camada carbonizada, os bordos da incisão são irregulares, com partículas carbonizadas em seu interior.

Kaminer et al. (1990) tem o objetivo de provar a hipótese de que o CO2 cauteriza pequenos vasos e desta forma, através do selamento destes, diminui o sangramento, impedindo a penetração de bactérias, através de uma barreira biológica. Este autor realizou um estudo no qual constatou que esta barreira é muito fina, talvez de poucos micras de espessura, assim as bactérias menores que as células sangüíneas poderiam passar; contudo os seus resultados confirmaram que o laser é realmente efetivo na eliminação de bactérias. Estes efeitos também foram observados por Miller & Triplett (1991).

Segundo Pogrel et al. (1990b), o laser CO2 possui a capacidade de selar vasos linfáticos e sanguíneos, podendo-se explicar o pouco extravasamento de fluidos e, assim, uma pequena resposta inflamatória.

Davis & Simpson (1983) enfatizam que as normas de segurança para o uso do laser devem ser rigorosamente respeitadas evitando dessa forma acidentes que podem lesionar o paciente, o cirurgião e o pessoal auxiliar.
 
 
Figura 8
Corte histológico de uma ferida excisional feita com bisturi no dorso da língua de rato. Imediatamente após a cirurgia observa-se que não existem evidências de dano térmico, apenas o trauma mecânico pode ser observado. Pinheiro (1993) In: Brugnera Junior & Pinheiro (1998).
 
 
 
Figura 9
Corte histológico de uma ferida feita com o laser CO2 no dorso da língua de rato. Imediatamente após a cirurgia observam-se evidências de dano térmico. Três zonas de dano tecidual podem ser claramente vistas: zonas de vaporização, carbonização e vacuolização. Além desta última zona o tecido está aparentemente normal. Pinheiro (1993) In: Brugnera Junior & Pinheiro (1998).
 
 
 
Figura 10
Corte histológico de uma ferida feita com o laser CO2 imediatamente após a cirurgia Observam-se evidências de dano térmico. Além das três zonas vistas nas seções coradas com H&E observa-se uma área de inativação das desidrogenases succínica e láctica ao redor da ferida que não pode ser vista com o uso de métodos convencionais. Pinheiro (1993) In: Brugnera Junior & Pinheiro (1998).


PROPOSIÇÃO

Este trabalho tem como objetivo verificar e analisar através da literatura existente, as pesquisas de diferentes autores sobre a eficiência, indicação e uso do laser CO2 nas cirurgias pré-protéticas, dando ênfase aos seguintes tópicos:

Se o uso do laser CO2 é uma técnica indicada nas cirurgias de hiperplasias bucais;

Qual a ação que o laser CO2 promove nos tecidos e as vantagens desta técnica nas cirurgias pré-protéticas.

Se o estudo do laser CO2 na remoção cirúrgica das lesões bucais já atingiu sua plenitude no tocante às pesquisas.



 

DISCUSSÃO

Após o levantamento da literatura pertinente ao assunto , nos parece lícito afirmar que as lesões bucais que acometem a cavidade bucal e que impedem o perfeito ajuste e assentamento das próteses, deverão ter o tratamento cirúrgico como indicação. As experiências têm demonstrado que na maioria dos casos , o tratamento cirúrgico da lesão, a eliminação do trauma e a confecção de nova prótese , devem ser a terapêutica de escolha, de acordo com Shira (1958), Schmitz (1964), Verri & Grandini (1951), Moura & Gregori (1974), Mazola & Lima (1975), Genovese (1982), D’Ovidio (1985), Pick et al. (1985), Melcer (1986), Pochini (1987), Tomazzi (1989), Brugnera Junior et al. (1991), Pinheiro & Frame (1991), Donnamaria et al. (1992). Brugnera Junior & Pinheiro (1998).

Einstein (1917) descreveu o terceiro processo de integração da matéria, a emissão estimulada de radiação. A partir deste fenômeno, o autor postulou a possibilidade teórica de se construir um novo tipo de luz , que posteriormente foi chamada de "Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation" surgindo o acrônimo L.A.S.E.R, que significa Ampliação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação.

Patel (1964) desenvolveu o laser CO2, que teve aceitação imediata pela comunidade médica e se propagou alguns anos depois para o uso odontológico, principalmente no tocante às cirurgias bucais dos tecidos moles. Isto se deve ao fato do seu comprimento de onda ter um uso muito seguro e ter ótima interação com os tecido moles.

Melcer (1992) salienta que vários lasers foram desenvolvidos nos últimos anos; entretanto o laser que maior número de aplicações tem na odontologia é o laser CO2, principalmente no tocante à cirurgia de tecidos moles .Vários autores publicaram suas experiências com os mesmos achados.

Longo (1986) descreve os lasers como equipamentos que podem levar uma quantidade muito grande de energia aos tecidos com extrema precisão, interagindo com cada tecido de forma particular. Ocorre também que se variarmos os tipos de laser teremos interações teciduais diferentes entre si. Para cada tipo de laser tem-se uma interação tecidual de forma específica. Isso justifica a existência de vários tipos de lasers, diversos comprimentos de onda e consequentemente com diversas formas de interação de acordo com o tecido a ser tratado.

Pogrel (1989) ressalta que o tecido mole, possui um coeficiente de absorção da radiação do laser CO2 particularmente alto, devido à grande quantidade de água na sua estrutura.

Pick & Miserandino (1989) ressaltam que o uso do laser CO2 na cirurgia de tecidos bucais tem seu valor inquestionável e oferece ao especialista, em muitos casos, uma via alternativa à cirurgia convencional com o bisturi. Isto se deve ao fato de que os tecidos bucais têm na sua composição mais do 90% de água. Consideramos que o laser CO2 tem ótima interação com este tecido, sendo o mais indicado até o momento para o uso nos tecidos moles.

Observa-se que diversos autores têm descrito que, o uso do laser na cirurgia de lesões hiperplásicas tem uma série de vantagens quando comparado às técnicas cirúrgicas convencionais.

Frame et al. (1984) relatam que o laser CO2 apresenta muitas vantagens sobre as técnicas convencionais de cirurgia das lesões pré-malígnas da mucosa. Os autores selecionaram 34 pacientes portadores de lesões que foram tratados com laser CO2. A reparação se completou por segunda intenção entre 4 a 6 semanas, observando-se um epitélio saudável na maioria das feridas cirúrgicas. Os autores concluíram que o laser CO2 é uma técnica alternativa bastante eficaz e que apresenta resultados cirúrgicos excelentes.

Donnamaria et al. (1992) descrevem que a ação do laser CO2 na cirurgia pré-protética , para remoção de hiperplasia papilomatosa, apresenta as seguintes vantagens: a ausência de sangramento, facilidade de visualização do campo operatório, fácil acesso ao local cirúrgico, menor estresse do paciente e operador devido ao não sangramento, não necessidade de sutura e reparação de forma mais rápida e com menos dor do que a técnica convencional.

Varandas (1996) disserta sobre o tratamento cirúrgico das hiperplasias papilomatosas de palato causadas pelo emprego de câmara de sucção, realizando um estudo comparativo entre as técnicas cirúrgicas através do emprego do bisturi convencional, bisturi elétrico, muco-abrasão e o laser cirúrgico CO2. Dentre as conclusões deste estudo ressalta-se que: o emprego do laser cirúrgico CO2 na remoção das hiperplasias de palato proporciona menor manipulação da área operada devido à sua capacidade térmica de vaporização dos tecidos moles. Em relação às técnicas convencionais o laser CO2 promove boa cicatrização da ferida cirúrgica, mínima sintomatologia dolorosa; permitindo o uso imediato da prótese total, diminuindo o estresse do paciente, pois tem sua estética prontamente reestabelecida.

Myers (1991) evidenciou que o laser CO2 é efetivo em diversos tipos cirurgia bucal, com a vantagem de ser um método com precisão de corte, selamento dos vasos sangüíneos, linfáticos e terminações nervosas, ausência de sangramento, melhor visualização da área operada, possibilidade de exérese total da lesão e envio do material para exame histopatológico.

Pécaro & Garehime (1983) descrevem o uso do laser CO2 em 40 pacientes portadores de lesões bucais. Os autores demonstraram em seus resultados que nenhum dos pacientes operados tiveram complicações trans- operatórias e a perda sangüínea em todos os casos foi menor do que 10 ml. Não foram verificadas injúrias às estruturas adjacentes, incluindo os dentes. O pós-operatório foi considerado excelente, com a ausência de hemorragia e dor leve. As lesões tratadas foram: lesões de palato, biópsia excisional no bordo na língua, lesões de hiperqueratose da mucosa bucal , hemangioma labial e da mucosa. Todas as lesões foram biopsiadas e os espécimes submetidos à análises histopatológicas. A completa cicatrização ocorreu num período de 17 à 21 dias e foi considerada superior ao período de cicatrização do bisturi. Os autores concluíram que, fazendo-se uma análise dos diversos aspectos da ação do laser CO2 nessa cirurgia, ela representa um significativo avanço em comparação às técnicas convencionais.

Apfelberg et al. (1985) trataram 21 pacientes com pequenos hemangiomas localizados na cavidade bucal. Estas lesões não eram de grande porte e grande vascularização, por isso foram cortadas e coaguladas com laser CO2. Os pacientes foram tratados com anestesia local, e tiveram complicações consideradas mínimas. Eles concluíram que a remoção cirúrgica de hemangiomas na cavidade bucal com laser CO2 foi mais fácil e segura, tendo também como vantagem a diminuição dos custos hospitalares, pois os procedimentos podem ser realizados em ambulatórios.

Segundo Slutzky et al. (1977), discutem que a presença de hemorragia nas cirurgias de neoplasias malígnas, são fatores que dificultam a cirurgia reconstrutiva. Usando um laser CO2 de 50 W, os autores demonstraram que vasos sangüíneos de 0,5mm de diâmetro, com fluxo normal, podem ser selados herméticamente. Se o fluxo é mais lento, os vasos maiores também podem ser selados. Os autores ainda enfatizam que a grande vantagem no uso do laser CO2, em comparação com a eletrocirurgia, foi a significante redução da perda sangüínea em 60%.

No tocante à precisão do corte, Pimenta (1990) ressalta que o laser CO2 tem cortes precisos podendo ser adaptados inclusive ao microscópio óptico. Um fator muito importante em relação ao uso do laser é o dano térmico que se promove nos tecidos. Isto pode ser bem controlado com um treinamento específico do operador. Um dos trabalhos mais interessantes sobre dano térmico é de Pinheiro (1993) que comparando o uso do bisturi e do laser CO2 na aplicação no dorso da língua de rato, observa que o dano térmico causado pela interação tecidual com laser foi de maior amplitude do que aquele provocado através do bisturi. Usando colorações histológicas convencionais, como a hematoxilina-eosina não pôde ser visualizado tal fato, porque estas técnicas não têm a capacidade de caracterizar determinadas lesões teciduais. Com este fim, o autor usou métodos como a histoquímica, observando três zonas formadas após a irradiação pelo laser cirúrgico, classificadas como: a) zona de vaporização, onde ocorre a retirada tecidual através da ação do laser; b) zona de carbonização, área mais próxima da cavidade, responsável pela colocação escura; c) zona de vacuolização.

Em relação ao tempo de reparação das feridas produzidas pelo laser em comparação ao bisturi convencional, há uma pequena discordância. entre os autores.

Hall (1971a) fez um estudo comparativo sobre a ação do laser CO2, eletro cautério e bisturi. O estudo foi realizado na pele e parede abdominal de ratos albinos Wistar. Em seus estudos, o autor afirma que as incisões realizadas com o laser CO2 na pele dos animais curaram-se mais lentamente que as incisões realizadas pelo bisturi. Nos procedimentos na parede abdominal dos animais não houve demora na cicatrização das feridas. Os resultados sugeriram aos autores que diferentes tipos de necrose no bordo da lesão, faziam a diferença na variação seqüencial do tempo de reparo.

Luomanen (1987) trabalhando na mesma linha de pesquisa, avaliou a reparação das feridas da mucosa bucal de ratos Sprague-Dawley, num estudo comparativo entre as lesões feitas com laser CO2 com 10 watts de potência, e a lâmina de bisturi convencional. Os resultados mostraram: a) uma pequena quantidade de capilares formou-se ao redor das incisões com laser CO2; b) o laser propiciou uma cura mais retardada de capilares do que com o bisturi. Os autores observaram nos exames histológicos que a infiltração de células inflamatórias apareciam mais lentamente na cura das feridascom o laser, do que com o bisturi.

Watanabe et al. (1987a, 1987b) evidenciam que a reparação e cicatrização após a aplicação do laser CO2 em lesões bucais, ocorre por segunda intenção, podendo ser mais rápida, com menor formação de cicatriz, menor edema e menor dor pós-operatória do que os métodos cirúrgicos convencionais.

Fisher & Frame (1984) estudando os aspectos clínicos e os efeitos biológicos do laser CO2, concluíram que a principal diferença encontrada na reparação dos tecidos pós cirurgia com laser, em comparação à cicatrização da cirurgia com bisturi, foi que as injúrias aos tecidos circunvizinhos foram mínimas. Inicialmente observou-se um coágulo de proteínas desnaturadas formado na superfície; com reação inflamatória menor; e a presença de poucos miofibroblastos; acarretando com isso uma contração da ferida menor.

Pinheiro (1993) comparando a ferida cirúrgica produzida pelo laser e pelo bisturi, encontrou uma diferença significante do número de miofibroblastos, justificando desta forma a melhor qualidade de reparação das cirurgias com laser CO2.



 

CASOS CLÍNICOS

 
Caso 1-  Hiperplasia Gengival Caso 2 - Hiperplasia Papilomatosa Caso 3 - Cirurgia de aumento de rebordo

 



 
 

CONCLUSÃO
 

A análise dos trabalhos apresentados sobre o uso do laser CO2 nas cirurgias pré-protéticas da cavidade oral, nos permitiu concluir:

  1. O emprego do laser CO2 é uma técnica indicada nas cirurgias de hiperplasias bucais.

  2.  
  3. O emprego do laser CO2 faz o selamento de vasos sangüíneos, linfáticos e terminações nervosas; promovendo uma boa hemostasia, boa visualização do campo operatório, excisão completa da lesão, menor dor pós operatória e conforto ao paciente e profissional. O laser CO2 favorece uma boa cicatrização da ferida, permitindo o uso de próteses imediatas.

  4.  
  5. Muito embora uso do laser CO2 tenha sido indicado pelos autores estudados, há a necessidade que sejam estimuladas novas pesquisas neste campo, para que se possam obter maiores vantagens com o seu uso, proporcionando maiores benefícios ao paciente e à odontologia.


 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABT, E. CO2 Laser treatment for gingivectomies reduces hemorrhaging, post-op pain. Clinical Laser Monthly, jan. 1992.

ABT, E.; WIGDOR, H.; LOBRAICO, E. et al.. Removal of benign intraoral masses using the CO2 laser. J Am Dent Assoc, n.115, p.729-731, nov. 1989.

ADRIAN, J. C. Effects of carbon dioxide laser radiation on oral soft tissues: an initial report. Milit Med, 144, p.83-89, 1979.

ADRIAN, J. C.; BERNIER, J. L.; SPRAGUE, W. G. Laser and the dental pulp. J Am Dent Assoc, p.83-113, 1971.

ADRIAN, J. C.; GROSS, A. A new method of sterilization: the carbon dioxide laser. J Oral Pathology, v.8, n.1, p.60-64, 1979.

ANDERSON, R. R.; PARRISH, J. A. The optics of human skin. J Inv Dermatol, v.77, p.13-19, 1981.

ANDREANI, JF; BELLAVOIR, A.; GOLD, D.; DANDRAU, JP Laser à CO2 et cavité buccale. Actual Odontostomatol, v,153, p.99-106, 1986.

APFELBERG, D. B.; MASER, M. R.; LASH, H.; WHITE, D. N. Benefits of the CO2 Laser in oral hemangioma excision. Plastic and Reconstructive Surg, v.75, n.1, p.46-50, 1985.

BARAK , S.; KATZ, J.; KAPLAN, I. The use of the CO2 Laser in Oral Surgery in the Military. Laser in Medicine and Surgery, p.31-35, feb. 1990.

BARAK , S.; MINTZ, S.; KATZ, J. The role of lasers in ambulatory oral maxillofacial surgery. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery, v.5, n.4, p.244-249, dec. 1994.

BARAK, S. Preprothetic CO2 laser surgery. Oral and Dental CO2 Laser Procedures, v.1, 1992.

BARAK, S.; KAPLAN, I. The use of the CO2 laser in removing tumors of the oral cavity. Laser in Medicine and Surgery, v.4, p.98-101, 1988.

BAXTER, G. D. Therapeutic Lasers, theory and practice. Ed. Churchill Livingstone, 1994.

BELLINA, J. H. Ginecologic Laser Surgery. Laser Research Foundation., 53p., 1974.

BOULNOIS, J. L., Photophysical processes in recent medical laser developements : a review. Lasers Med Scien , n 1, p.47-66, 1986.

BRUGNERA Jr, A.; DONNAMARIA, E.; GARRINI, A.; MARRACHINI, T. Pre-Prosthetic Surgery with CO2 Laser. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992b. p.289-290.

BRUGNERA Jr, A.;GENOVESE, W., MARRACHINI, T.,DONNAMARIA, E.; Oral Mucus Lesions – Argon Laser. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992a. p.279.

BRUGNERA Jr., A.; VILLA, R. G.; GENOVESE, W. J. Laser na Odontologia, São Paulo : Pancast, 1991. 61p.

BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna, São Paulo : Pancast, 1998, 356p.

BULLOCK Jr., N. The use of the CO2 laser for lingual frenectomy and excisional biopsy . Compendium, v.16, n.11, p.1118-1123, nov. 1995.

CALDERON, S.; GANNOT, I.; GAL, G.; CROITORU, N. Utilization du Laser CO2 ‘a Guide d’ondes flexible en chirurgie orale et maxillo-faciale. Realites Cliniques, v.5, n.3, p.293-300, 1994.

CASTRO A. L. Estomatologia , São Paulo : Santos, 1992, 241p.

CATONE, G. A. Lasers management of intraoral surface Lesions. In: CATONE, G. A.; ALLING, C. C. Laser Applications in Oral and Maxillofacial Surgery, Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1997, p.97-110.

CHARLOT, F.; VRILLAUD, H. G.; SEVERIN, C. Le laser CO2 en chirurgie buccale. Rev D Odonto-Stomatol, v.XV, n.5, p.365-370, sep./oct. 1986.

CHOMETTE, G.; AURIOL, M.; ZEITOUN, R.; MOUSQUES, T. Effect du soft-laser sur le tissu conjonctif gingival I. Effect sur les fibrosblastes. Estude d’histoenzymologie et de microscope eletronnique. J Biol Buccale, n.15, p.45-49, 1987a.

CHOMETTE, G.; AURIOL, M.; ZEITOUN, R.; MOUSQUES, T. Effect du soft-laser sur le tissu conjonctif gingival II. Effect sur les fibrosblastes. Estude en microscope optique, histoenzymologie et microscopie eletronique . J Biol Buccale, n.15, p.67-71, 1987b.

COLLANGETTES, D.; CHOLLET, P.; FONCK, Y. Oral florid Papillomatosis. Oral Oncol, Eur f Cancer, v.29B, n.1, p.81-82, 1993.

CRUAÑES, J. C. La Terapia Láser. Barcelona : Centro Documentacion Láser de Meditec, 1984. 164p.

DAVIS, R. K.; SIMPSON II, G. T. Safety with the carbon dioxide laser. Otolaryngol Clin North Am, 16, p.801-813, 1983.

DONNAMARIA, E.; BRUGNERA Jr., A.; GENOVESE, W. J. et al. Papilomatours hyperplasy surgery – CO2 laser. 3rd International Congress on laser in dentistry, Salt Lake City, Utah, U. S. A.1992.

DONNAMARIA, E.; GARRINI, A. E. C.; BRUGNERA JUNIOR, A.; DIAS, P. V. Cirurgia de Hiperplasia Papilomatosa com Laser CO2 como ato preparatório para colocação de implantes. Rev Bras Implant, Ano 3, n.2, p.23-28, março/abril 1997.

DUARTE, C. A. e colab. Estudo dos efeitos biológicos do raio laser CO2 sobre tecidos gengivais de ratos. Rev Paulista Odontologia, v.6, n.5, p.50-55, set./out. 1984.

EINSTEIN, A. Z. Quantentheorie der Strahlung. Physiol Z, n.18, p.121-128, 1917.

ESCODA, C. G.; AYTES, L. B. Manual de Practiques precliniques de Patologia Quirúrgica Bucal, Curs Academic 1996-1997, 209p.

FINKELSTEIN, L. H. CO2 laser surgery in urology. Surg Clin North Am, 64, p.913-930, 1984.

FISHER, S. E.; FRAME, J. W.; The effects of the carbon dioxide surgical laser on oral tissues. Br J Oral Maxillofac Surg, 22, p.414-425, 1984..

FISHER, S. E.; FRAME, J. W.; BROWNE, R. M. et al. A comparative histological study of wound healing following CO2 laser and conventional surgical excision of canine buccal mucosa. Arch Oral Biol, v.28, n.4, p.287-291, 1983.

FLYNN, M. B.; WHITE, M.; TABAH, R. J. Use of carbon dioxide laser for the treatment of premalignant lesions of the oral mucosa. J Surg Oncol, v.37, n.4, p.232-234, 1988.

FRAME, J. W. Carbon dioxide laser surgery for benign oral lesions. Br Dent Jr, n.158, p.125-128, 1985.

FRAME, J. W.; DAS GUPTA, A. R.; DALTON, G. A. et al. Use of the carbon dioxide laser in the treatment in the management of premalignant lesions of the oral mucosa. J Laryngol Otolog, v.98, n.12, p.1251-1260, dec. 1984.

GANNOT,I., DROR, J., CALDERON, S., KAPLAN, I., CROITORU, N., Flexible Waveguides for IR Laser Radiation and Surgery Applications. Laser Surg Med, n14, p.184-189, 1994.

GENOVESE, W. J. Metodologia do exame clínico em Odontologia, São Paulo : Pancast, 1992.

GONZÁLEZ, C.; VAN DE MERWE, WP; SMITH, M.; REINISCH, L. Comparison of the Erbium-Yttrium Aluminium Garnet and Carbon Dioxide lasers for in vitro bone and cartilae ablation. Laryngoscope, n.100, p.14-17, 1990.

GORDON, J. P.; ZEIGLER, H. J.; TOWNES, C. H. The maser a new type of amplifier, frequency standard and spectrometer. Physiol Rev, v.99, p.1264-1274, 1955.

GREEN, C. J. The biophisical responses of tissues to extreme temperature changes. In: BRADLEY, P. F., ed. Cryosurgery of the maxillofacial region. Vol I, General principles abd clinical applications to benign lesion. CRC. Boca Raton, p.17-34, 1986.

HALL, R. R. Haemostatic incision of the liver: Carbon-dioxide laser compared with surgical diathermy. Br J Surg, 58, p.538-540, 1971b.

HALL, R. R. The healing of tissues incised by a carbon-dioxide laser. Br J Surg, v.58, n.3, p.222-225, mar. 1971a.

HALL, R. R.; BEACH. A. D.; BAKER, E.; MORISON, P. C. A. Incision of tissue by carbon dioxide laser. Nature, 232, p.131-132, 1971.

HALL, R. R.; HILL, D. W.; BEACH, A. D. A carbon dioxide surgical laser. Am R Coll Surg Engl, v.48, n.3, p.181-188, 1971.

HOOKS, T. W.; ADRIAN, J. C.; GROSS, A.; BERNIER, W. E. Use od the carbon dioxide laser in sterilization of endodontic reamers. Oral Surg, v.49, n.3, p.263-265, march, 1980.

HORCH, H. –H.; GERLACH, K. L.; SCHAEFER, H. -E. CO2 laser surgery of oral premalignant lesions . Int. J Oral Maxillofac Surg, v.15, n.1, p.19-24, 1986.

JAVAN, A.; BENNETT, W. R.; HERRIOT, D. R. Population inversion and continuous optical maser oscillation in gas discharge containing a HeNe mixture (letter). Physiol Rev, n.6, p.106-110, 1961.

JOHNSON, L. F. Optical maser characteristics of rare-earth ions in crystals. J Appl Physiol, n.34, p.897-909, 1961.

KAMINER, R.; LIEBOW, C.; MARGARONE, JE, ZAMBON JJ. Bacteriemia following laser and conventional surgery in hamsters. J Oral Maxillofac Surg, n.48, p.45-48, 1990.

KAPLAN, I.; GASSNER, S.; SHINDEL, Y. Carbon dioxide laser and neck surgery. Am J Surg, n.128, p.543-544, 1974.

KAPLAN, I.; GER, R. The carbon dioxide laser in clinical surgery. Isr J Med Sci, v.9, n.1, p.79-83, jan. 1973.

KARLAN, M. S.; OSSOFF, R. H. Laser surgery for benign laryngeal disease. Conservation and ergonomics. Surg Clin North Am, 64, p.981-994, 1984.

KENG, S. B.; LOH, H. S. The Treatment of Epulis Fissuratum of the Oral Cavity by CO2 Laser Surgery. J Clin Laser Med & Surg, v.10, n.4, p.303-306, 1992.

LANZAFAME, R. J.; NALM, J. O.; ROGERS, D. W.; HINSHAW, J. R. Comparison of Continuous-Wave, Chop-Wave, and super pulse laser wounds. Lasers in Surgery and Medicine, n.8, p.119-124, 1988.

LETOKHOV, V. S. Laser biology and medicine. Nature, 316, p.325-330, 1985.

LONGO, L. Terapia Laser. Firenze, Edizioni Scientifiche Firenze, 1988.

LOUREIRO, I. e colab. Raio Laser – Primeira Parte. RGO, v.73, n.6, p.2-7, set./out. 1991.

LUOMANEN, M. A comparative study of healing of laser and scalpel incision wounds in rat oral mucosa. Scand J Dent Res, n.95, p.65-73, 1987.

LUOMANEN, M.; MEURMAN, J. H. Laser-induced alterations in rat oral mucosa. Scand J Dent Res, n.94, p.452-460, 1986.

M. D’OVIDIO, Laser principi e apicacione mediche e chirurgiche. Roma : M. D’Ovidio, 1985, 161p.

MAIMAN, T. H. Stimulated optical radiation in ruby . Nature, v.187, p.493-494, 1960.

MARQUES, J. L. L; EDUARDO, C. P. O Emprego do Laser na Endodontia. In: BERGER, C. A. e colab. Endodontia, São Paulo : Pancast, 1998. p.401-414.

MARRACHINI, T.; BRUGNERA JUNIOR, A.; GENOVESE, W. Surgical Removal of Oral Mucus Lesions and Pre-Cancerous Oral Lesions Utilizing CO2 and Argon Laser. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992. p.285-286.

MARRACHINI, T.; BRUGNERA JUNIOR, A.; GENOVESE, W. J.; GARRINI, A. C. Removal of Melanic Pigmentation Along the Gum Border Using CO2 Lasers. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992. p.287-288.

MARTÍNEZ, H. A.. Elimination of the Gingival Pigmentation with Dental Laser Ny Yag. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992. p.281-282.

MARZOLA, C. Cirurgia Pré-Protética, São Paulo : Pancast, 1988.

MARZOLA, C.; LIMA, N. Cirurgia Pré-Protética. São Paulo : Rev Gaúcha Odontol., 1975, 79p.

MC CLATCHEY, K. D. Tissue conditions and palatal hyperplasia. J Mich Dent Assoc, v.50, n.2, p.53-57, feb. 1968.

MELCER, J. The CO2 laser in everyday use. In.: ISLD. Third International Congress on Lasers in Dentistry. Saint Lake City, Utah (USA) 1992. p.273-274.

MELCER, J.; OUHAYOUN, M. Le Laser Chirurgical à gaz carbonique en odonto-stomotologie. L.Q.O.S., n.11, p.267-275, 1986.

MIHASHI, S.; JAKO, G. J.; INCZE, J.; STRONG, M. S.; VAUGHAN, C. W. Laser surgery in otolaryngology: Interaction of CO2 laser and soft tissue. Ann N Y Acad Sci, 267, p.263-294, 1976.

MILLER, C. S.; TRIPLETT, R. G. Minimizing risk of infection using a carbon dioxide laser. Special Care in Dentistry, v.11, n.4, p.155-157, 1991.

MINTZ, S.; BARAK, S.; HOROWITZ, I. Carbon Dioxide Laser excision and vaporization of Nonpluging Ranulas: a comparison of two treatment protocols. J Oral Maxillofac Surg, v.52, p.370-372, 1994.

MISERENDINO, L. J.; PICK, R. M. Lasers in Dentistry. Chicago : Quintessence, 1995, 341p.

MOURA, Z. M.; GREGORI, C. Aspectos clínicos, histopatológico e cirúrgico de processos hiperplásicos da mucosa palatina por etiologia traumática – câmara de vácuo. Rev APCD, v.28, n.3, p.142-148, maio/jun. 1974.

MYERS, T. D. Laser en odontologia y su aplicacion en la practica clinica. JADA, v.7, n.4, 1991.

NELSON, J, S, Basic Laser Physics and tissue interations. Contemporary Dermatology, v.2, n.2, p.3-15, april/may, 1988.

PANJE, W. R.; SCHER, N.; KARNELL, M. Transoral carbon dioxide laser ablation for cancer, tumors, and other diseases. Arch Otolaryngol, v.115, n.6, p.681-688, june 1989.

PATEL, C. K.; MACFARLANE, R. A.;FAUST, W. L. /selective excitation transfer and optical maser action in N2CO2. Physiol Rev, n.13, p.617-619, 1964.

PECARO, B. C.; GAREHIME, W. J. The laser in oral and maxillofacial surgery. Brit J Oral Maxillofac Surg, v.41, n.11, p.725-728, nov. 1983.

PICK, R. M. Laser Surgery: Advanced Characterization Therapeutics, and Systems II. SPIE, v.1200, january 14, p.415-419, 1990.

PICK, R. M. The use of the laser for treatment of gingival diseases . Lasers in Oral Maxillofac Surg, v.9, n.1, p.1-19, feb. 1987.

PICK, R. M. e colab. The Laser Gengivectomy. The used of the CO2 Laser for the removal of phenytoin hyperplasia. J Periodont, v.56, n.8, p.492-496, august, 1985.

PICK, R. M.; MISERENDINO, L. J. Lasers in Dentistry: an overview. Laser Med & Surg News Advances, june, 1989.

PICK, R. M.;PECARO, B. C. Used of the CO2 Laser in soft tissue dental surgery. Laser in surgery and medicine, v.7, n.2, p.107-213, 1987.

PIMENTA, L. H. M. Laser em medicina e biologia. São Paulo : Roca, 1990, v.1, 85p.

PINHEIRO, A. L. B. Bases Físicas dos Lasers. In: BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. São Paulo : Pancast, 1998, p.27-44.

PINHEIRO, A. L. B. Carbon Dioxide Laser Surgery in the Oral Cavity. University of Birmingham. Tese de Mestrado, 1990.

PINHEIRO, A. L. B. Comparison of Tissue Damage and Healing in Scalpel and CO2 Laser Mucosal Wounds. University of Birmingham. Tese PhD. 1993.

PINHEIRO, A. L. B. Evolução Histórica e Classificação dos Lasers. In: BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. São Paulo : Pancast, 1998, p.17-26.

PINHEIRO, A. L. B. Interação Tecidual – Lasers Cirúrgicos. In: BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. São Paulo : Pancast, 1998, p.45-62.

PINHEIRO, A. L. B. Normas de Segurança quando da Utilização de Lasers de CO2. Rev Bras Med, v.51, n.8, p.1142-1148, 1994.

PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Laser em Odontologia – seu uso e perspectivas futuras . RGO, v.40, n.5, p.327-332, set./out. 1992.

PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. O uso do laser CO2 no tratamento de lesões de tecidos moles da cavidade oral. Rev Bras Med, v.48, n.4, p.163-170, abril, 1991.

POCHINI, M. Principi Di Laserchirurgia. Roma, Marrapese, 1987.

POGREL, M. A. The Carbon Dioxide Laser in Soft Tissue Preprosthetic surgery. The Journal of Prosthetic Dentistry, v.61, n.2, p.203-208, february 1989.

POGREL, MA; McCRACKEN, KJ; DANIELS, TE. Histologic evaluation of the width of soft tissue necrosis adjacent to carbon dioxide laser incisions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, n.70, p.564-568, 1990a.

POGREL, MA; YEN, CK; HANSEN, LS. A comparison of carbon dioxide laser, liquid nitrogen cryosurgery and scalpel wounds in healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, n.69, p.269-273, 1990b.

POLANYI, T. G. Laser physics. Otolaryngol Clin North Am, 16, p.753-774, 1983.

RE, F.; VITERBO, S. Indicazioni sull’ dso della soft-laser terapia in odontostomatologia. Minerva Stom, v.34, p.563-572, 1990.

RHYS EVANS, P. H.; FRAME, J. W.; BRANDRICK, J. A review of carbon dioxide laser surgery in the oral cavity and pharynx. J Laryngol Otol, v.100, n.1, p.69-77, jan. 1986.

RIGAU i MAS, J. Bioenergia e Propriedades Ópticas dos tecidos. In: BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna, São Paulo : Pancast, 1998, p.65-78.

ROCKWELL, R. J. Jr. Laser concepts, tissue interactions, and safety practices. In: FRIED, M. P.; KELLY, J. H.; STROME, M., eds. Complications of laser surgery of the head and neck. Year Book Medical Publishers, Chicago, p.4-44, 1986.

SÁNCHES PÉREZ, J. Análisis experimental para optimización de los parámetros de eliminación de los tatuajes por acción multifótonica coherente 488, 514 nm y 2, 3, 4 W. Su interés clinico. Tesis Doctoral. Universidad de Valencia 1989.

SCHAWLOW, A. L.; TOWNES, C. H. Infrared and optical masers. Physiol Rev, v.112, p.1940-1949, 1958.

SCHMITZ, J. F. A clinical study of inaflammatory hyperplasia. J Prosth Dent, v.14, n.6, p.1034-1039, nov./dec. 1964.

SHIRA, R. B. Surgical treatment pf benign soft tissue lesions of the oral cavity. J Am Dent Assoc, v.57, n.1, p.1-17, july 1958.

SLUTZKY, S.; SHAFER, R.; BORNSTEIN, L. A. Use of the carbon dioxide laser for large excisions with minimal blood loss. J Plast Reconstr, v.60, n.2, p.250-255, aug. 1977.

STERN, R. M.; SOGNNAES, R. F. Laser beam on dental hard tissues. In: INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR DENTAL RESEARCH. General Meeting, 42. Los Angeles, Mar. 19-22, 1964. Abstracts of papers. Chicago. J Dent Res, v.43, n.5, p.873, 1964.

SURINCHAK, J. S.; ALAGO, M. L.; BELLAMY, R. R. STUCK, M. E.; BELKIN, N. Effects of low level energy lasers on the healing of full-trickness skin defects. Laser Surg Med, n.2, p.267-274, 1983.

TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal, 2ª edição, São Paulo : Pancast, 1989.

TOST, A. J. E.; VIVANCOS, V. V.; ESCODA, C. G.; AYTÉS, L. B.; DOMÍNGUEZ, J. A. Aplicaciones del Láser de CO2 en Odontologia, 1995, 152p.

TRELLES, M. A. Laser Tumour Therapy, Instituto Medico Vilafortuny, 1990, 340p.

TUFFIN, J. R.; CARRUTH, J. A. S. The carbon dioxide surgical laser. Brit Dent J, n.149, p.255-258, nov. 1980.

TUNÉR, J.; HODE, L. Laser Therapy in Dentistry and Medicine, Prima Books AB, 1996, 233p.

VARANDAS, E. T. Tratamento Cirúrgico das Hiperplasias Papilomatosas de Palato: Estudo Comparativo entre a Cirurgia a Bisturi e a Cirurgia a Laser CO2. Dissertação (Mestrado) CCS/UFPB. Edival Toscano Varandas – João Pessoa, 1996, 80p.

VERRI, R. A.; GRANDINI, S. A. Emprego de plástico no tratamento das hiperplasias provocadas por próteses com câmara de sucção. Rev Fac Farm Odontol Ribeirão Preto , v.8, n.2, p.89-99, jul./dez. 1971.

VERSCHUEREN, R. C. J.; KOUDSTAAL, J.; OLDHOFF, J. CO2 laser surgery. In: HILLENKAMP, F.; PRATESI, R.; SACCHI, C. A., Ed. Lasers in biology and medicine. NATO symposium on lasers in biology and medicine. Camaiore, Italy 1979. Plenum Press, New York. p.353-361, 1981.

VERSCHUEREN, R. C. J.; OLDHOFF, J. The carbon-dioxide laser a new surgical tool. Arch Chir Neerlandicum, v.XXVII, n.III, p.199-207, 1975.

WATANABE, I. S.; LOPES, R. A.; LIBERTI, E. A. Aspectos microscópicos da Ação dos Lasers em Tecidos Moles e Calcificados. In: BRUGNERA JUNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. São Paulo : Pancast, 1998, p.233-246.

WATANABE, I. S.; LOPES, R. A.; LIBERTI, E. A.; AZEREDO, R. A.; TAKAKURA, C. F. H.; GOLDENBERG, S. Estudo ao microscópio óptico e eletrônico de transmissão na cicatrização de feridas produzidas pelo laser de CO2 no palato do rato. Acta Cirurg Bras, v.2, n.4, p.108-112, 1987a.

WATANABE, I.; LOPES, R. A.; LIBERTI, E. A. et al. Estudo ao microscópio óptico e eletrônico de transmissão na cicatrização de feridas produzidas pelo laser de CO2 no palato do rato. Acta Cirurg Bras, v.2, n.4, p.108-112, 1987b.

WATANABE, I.; LOPES, R. A.; MORAIS, J. O. R. Reparação tecidual da mucosa lingual de ratos submetidos a ação do raio laser CO2. Estudo experimental empregando a microscopia eletrônica de varredura. Acta Cirurg Bras, v.5, n.2, p.76-80, 1990.

WIGDOR, H. A.; WALSH, J. T.; FEATHERSTONE, J. D. B.; VISURI, S. R.; FRIED, D.; WALDVOGEL, J. L. Lasers in Dentistry. Lasers in Surg and Med, v.16, p.103-133, 1995.

ZAKARIASEN, K. L., BORAN, T., MACDONALD, R. AO Scientific, n 83 p 65-72, 1990.


Esta página foi elaborada com apoio do Programa Incentivo à Produção de Material Didático do SIAE - Pró-Reitorias de Graduação e Pós-Graduação da USP.
Copyright 1999, Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.