II. Retrospectiva da Literatura
As dificuldades para a obtenção de uma solução irrigante que reunisse um elenco de propriedades desejáveis, tais como ação antimicrobiana; biocompatibilidade aos tecidos pulpares e periapicais; limpeza dos canais radiculares e capacidade de dissolução tecidual têm motivado sobremaneira os especialistas na condução de pesquisas ao longo de várias décadas, valendo acrescentar que o desafio permanece até os dias atuais.
Para melhor compreensão e facilitando a leitura, a revisão bibliográfica será abordada nos seguintes tópicos:
1. EDTA/EDTAC
2. Hipoclorito de sódio
3. Clorexidina
4. Mamona (Ricinus comunis)
Cada tópico destacará as principais pesquisas que apontam as qualidades e/ou vantagens comparativas destas soluções irrigantes.
1. EDTA/EDTAC
Em 1957, ØTSBY apoiado no trabalho de NIKIFORYK & SREEBNY (1953) introduziu para o tratamento de canais radiculares atresiados a solução de EDTA (etilenodiamino tetracético sal dissódico), dando ênfase à sua ação quelante e biocompatibilidade aos tecidos periapicais em concentração a 15% e pH 7,3.
FEHR & ØSTBY (1963) indicaram associação de um tensoativo catiônico derivado do amônio quaternário, o Cetavlon, com a solução de EDTA objetivando a redução da tensão superficial. Constataram que o grau de desmineralização correspondia ao tempo de aplicação de modo proporcional.
No mesmo ano, PATTERSON constatou que a solução de EDTAC era mais eficaz na atividade antimicrobiana e na limpeza dos canais radiculares do que o EDTA, após realizar uma longa pesquisa in vivo e in vitro sobre a ação desses agentes quelantes.
HELING et al. (1965) compararam in vitro a quantidade de cálcio removida durante os procedimentos endodônticos utilizando as soluções de ácido clorídrico a 20%; EDTA a 15% e salina. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre as soluções EDTA e ácido clorídrico, entretanto, a quantidade de cálcio removida pela solução salina foi significantemente menor.
COHEN et al (1970) estudaram diferentes soluções, entre elas o Zefirol a 1:100; peróxido de uréia em glicerina anidra (Gly-Oxide); hipoclorito de sódio a 5%; EDTA associado com peróxido de uréia a 10% (RC-Prep) alternado com hipoclorito de sódio a 5%; ácido hidroclorídrico 1N; concentrado de ácido sulfúrico; peróxido de uréia em glicerina anidra (Gly-Oxide) associado ao hipoclorito de sódio a 5% e o EDTAC. Avaliaram em 104 pré-molares superiores a capacidade destas substâncias de alterar a permeabilidade dentinária radicular. O Índice de Permeabilidade Dentinária, preconizado por MARSHALL et al (1960), foi utilizado para calcular a profundidade de penetração do corante azul de metileno a 2% no interior dos túbulos dentinários. Notaram que a permeabilidade dentinária aumentou significantemente tanto no terço médio como na região apical utilizando o creme RC-Prep alternado com a solução hipoclorito de sódio a 5%, em comparação com as demais soluções avaliadas.
SEIDBERG & SCHILDER (1974) analisaram a ação da solução de EDTA na dentina radicular. Observaram que utilizando grande volume deste irrigante conseguiam obter a quelação de 73% dos componentes inorgânicos de dentina triturada. Ressaltaram ser essa solução autolimitante, e que uma determinada soma de dentina poderá ser quelada por um volume conhecido de EDTA.
BAKER et al. (1975) avaliaram por meio de microscopia eletrônica de varredura a capacidade de limpeza das seguintes soluções irrigadoras: soro fisiológico; peróxido de hidrogênio a 3%; hipoclorito de sódio a 1%; peróxido de hidrogênio a 3% associado ao hipoclorito de sódio a 1%; Gly-Oxide; Gly-Oxide associado ao hipoclorito de sódio a 1%; RC-Prep; RC-Prep associado ao hipoclorito de sódio a 1%; EDTA a 15% e EDTA a 15% associado ao hipoclorito de sódio a 1%. Fotomicrografias foram obtidas para avaliação dos terços apical, médio e coronário dos dentes instrumentados. Os resultados mostraram que não houve diferença aparente em relação à efetividade das soluções testadas na remoção de debris do interior dos canais radiculares. Observaram que os agentes quelantes alteraram a morfologia dos túbulos dentinários, restos pulpares remanescentes e partículas de debris, além de promoverem a abertura dos túbulos dentinários. Salientam que a remoção de debris está mais relacionada à quantidade de solução irrigadora do que o tipo de solução utilizada.
McCOMB & SMITH (1975) analisaram, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a limpeza dos canais radiculares após instrumentação utilizando solução de hipoclorito de sódio a 1% e 6%; hipoclorito de sódio a 6% associado ao peróxido de hidrogênio a 3%; REDTA; RC-Prep e ácido poliacrílico a 20%. Constataram que o uso do REDTA (uma preparação comercial do EDTA) como solução irrigante promoveu a limpeza das paredes dentinárias. O resultado mais efetivo foi encontrado após a utilização do REDTA como medicação intracanal por 24 horas, que promoveu superfícies dentárias livres de debris e smear layer.
McCOMB et al. (1976) avaliaram in vivo e in vitro a capacidade de limpeza da instrumentação química-mecânica utilizando as soluções: hipoclorito de sódio a 1% e 2,5%; água destilada; ácido poliacrílico a 5% e 10% e EDTA a 6% contendo Cetrimide. Os dentes tratados endodonticamente in vivo foram examinados por meio da microscopia eletrônica de varredura após a extração, tendo sido constatado resultados semelhantes àqueles obtidos pelo estudo in vitro. A maioria das técnicas de instrumentação produziu canais radiculares cobertos por smear layer e contaminantes, fato que ficou mais evidente in vivo. O uso do EDTA neutralizado promoveu as paredes dentinárias mais limpas, mas isto não pôde ser assegurado no terço apical.
FRASER & LAWS (1976) compararam a ação dos agentes quelantes Decal, Largal Ultra e RC-Prep sobre a permeabilidade dentinária em 18 dentes. Os resultados mostraram que as três soluções avaliadas reduziram significantemente a permeabilidade dentinária sem mostrar diferença no grau dessa redução. Observaram também que nos terços cervical e médio dos canais radiculares ocorria ação quelante, o que não acontecia com a dentina da região apical que permaneceu inalterada.
GOLDBERG & ABRAMOVICH (1977) analisaram, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a ação do EDTAC sobre as paredes dentinárias dos canais radiculares. Constataram que, após a instrumentação, as paredes tratadas com EDTAC apresentavam uma textura lisa e túbulos dentinários com aspecto circular e regular em comparação com as superfícies não tratadas.
BRANCINI et al. (1983), também com o auxílio do microscópio eletrônico de varredura, compararam a capacidade de limpeza de diferentes soluções irrigantes sobre as paredes dentinárias dos canais radiculares. Classificaram os irrigantes quanto à sua efetividade da seguinte maneira decrescente: EDTA, ácido cítrico, Deyquart A, Tergentol e líquido de Dakin. Concluíram que as diferenças encontradas entre as soluções irrigantes foram estatisticamente significantes entre EDTA e líquido de Dakin; EDTA e Tergentol. Não houve diferença estatística significante no poder de limpeza das soluções irrigantes sobre os terços cervical, médio e apical.
GOLDBERG & SPIELBERG (1982) avaliaram com auxílio da microscopia eletrônica de varredura o efeito do EDTAC sobre as paredes dos canais radiculares em diferentes tempos de trabalho. Observaram a abertura de alguns túbulos dentinários após 5 minutos de ação do agente quelante, entretanto, o maior efeito foi detectado aos 15 minutos, com uma maior quantidade de túbulos abertos e a ausência de debris nas paredes dos canais radiculares. Concluíram que a utilização do EDTAC em períodos superiores a 15 minutos não aumentará o seu efeito, sendo recomendada a sua renovação no interior do canal radicular após este tempo.
YAMADA et al. (1983) utilizando microscopia eletrônica de varredura compararam a capacidade de limpeza de diferentes soluções após a completa instrumentação dos canais radiculares. Para a irrigação final foi utilizado soro fisiológico; EDTA a 17% ou 8,5%; ácido cítrico a 25%; hipoclorito de sódio a 5,25% sozinho ou alternado com EDTA a 17%; ou com ácido cítrico a 25% ou com EDTA a 8,5%. Observaram que tanto o soro fisiológico como o hipoclorito de sódio sozinho não possuem capacidade de remover a smear layer, e as soluções quelantes apesar de mostraram essa qualidade, deixaram debris superficial nas paredes dentinárias. Os melhores resultados foram obtidos com o uso combinado do EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 5,25%, sugerindo a necessidade da combinação química das soluções na irrigação final dos canais radiculares.
Até 1984 inúmeros pesquisadores estudaram a solução de EDTA em diferentes formas, concentrações e pHs comprovando ser um eficiente auxiliar na instrumentação dos canais radiculares. Neste ano, o cientista DOW propõe uma reavaliação da efetividade do EDTA em canais atrésicos e curvos. Observa que não há dúvida do processo de quelação dessa solução envolvendo a dentina coronária de canais amplos, porém, limas endodônticas finas e flexíveis em mãos experientes poderiam apresentar melhores resultados em canais atrésicos e curvos que a espera desta reação química.
BYSTRÖM & SUNDQVIST (1985) avaliaram clinicamente a ação antibacteriana das soluções de hipoclorito de sódio a 0,5% e 5% e EDTA a 15% associado ao hipoclorito de sódio a 5% em canais radiculares infectados. Os resultados indicaram que não houve diferença entre o efeito antibacteriano destas soluções estudadas. No entanto, o uso de EDTA combinado com hipoclorito de sódio a 5% foi mais efetivo na capacidade antibacteriana do que a utilização isolada do hipoclorito de sódio. Ressaltaram ainda que as bactérias sobreviventes à irrigação e instrumentação se multiplicam rapidamente quando nenhum medicamento intracanal era utilizado.
GOLDBERG et al. (1986) estudaram a influência das soluções irrigadoras na obturação dos canais laterais e acessórios em dentes unirradiculares humanos. Concluíram que o grupo de dentes tratados com EDTA a 15% mostrou maior êxito do que os grupos irrigados com água destilada ou hipoclorito de sódio a 5%.
BERG et al. (1986) compararam com o auxílio da microscopia eletrônica de varredura a ação de diferentes soluções irrigadoras sobre as paredes dos canais radiculares, entre elas: Salvizol a 0,5%; hipoclorito de sódio a 5,25%; uma mistura de Gly-Oxide com hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Os resultados mostraram que o EDTA foi a solução irrigante mais eficiente na remoção da smear layer, evidenciando a abertura dos túbulos dentinários.
BAUMGARTNER & MADER (1987), também utilizando microscopia eletrônica de varredura, avaliaram a capacidade de limpeza de quatro soluções irrigantes em superfícies de canais radiculares. Observaram a presença de smear layer nas paredes de canais radiculares instrumentadas e irrigadas com solução salina a 0,9% e hipoclorito de sódio a 5,25%. O EDTA a 15% mostrou-se eficaz na remoção da smear layer expondo os orifícios dos túbulos dentinários. O hipoclorito de sódio a 5,25% removeu remanescentes pulpares e pré-dentina de superfícies dos canais radiculares que não foram instrumentadas do canal, diferentemente de outras soluções. Concluíram que a associação do hipoclorito de sódio a 5,25% com o EDTA a 15% foi capaz de remover por completo a smear layer das paredes dos canais radiculares instrumentadas, bem como restos pulpares e pré-dentina das superfícies que não foram instrumentadas.
GUIMARÃES et al. (1988) analisaram a tensão superficial das seguintes soluções irrigantes de canais radiculares: Lauril sulfato de sódio (Drewpon 100) a 0,1%; Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio (Drewpon Eve) a 0,1%; Miranol a 0,1%; Dehyton AB30 a 0,1%; Dehyquart A a 0,1%; Cetavlon a 0,1%; Cloreto cetil peridino a 0,1%; EDTA a 15%; EDTAC (Cetavlon) a 15%; EDTAT (Tergentol) a 15% e Dakin a 0,5%. As medidas da tensão superficial foram realizadas a 25º C, através do método de ascensão capilar. Os resultados mostraram que a água destilada apresentou a maior tensão superficial (72.72 din/cm) em relação às demais soluções estudadas. O Lauril sulfato de sódio a 0,1% apresentou a menor tensão superficial (25.28 din/cm) em relação aos demais tensoativos aniônicos, catiônicos e anfóteros. A solução de EDTAC (33.92 din/cm) apresentou tensão superficial inferior à solução de EDTA (69.25 din/cm). O líquido de Dakin apresentou tensão superficial muito baixa, colocando-o em posição entre os tensoativos anfóteros e catiônicos. Salientaram ainda que todas as soluções aquosas irrigantes de canais radiculares deveriam apresentar em sua composição um tensoativo para maior eficiência e uma rápida atuação.
CENGIZ et al. (1990) pesquisaram a influência da orientação dos túbulos dentinários na remoção da smear layer utilizando diferentes soluções irrigadoras. Canais naturais e artificiais foram instrumentados manualmente e irrigados com solução salina, EDTA a 15% ou EDTA a 15% seguido pela irrigação final com o hipoclorito de sódio a 5,25%. Com o auxílio da microscopia eletrônica de varredura, observaram que a direção dos túbulos dentinários não influenciava na formação ou remoção da smear layer.
SAQUY (1991) avaliou, por métodos físico e químico, o efeito quelante da solução de EDTA, associado ou não à solução de Dakin, e a ação na microdureza da dentina. Por meio do método químico constatou a quelação de íons metálicos pela solução de EDTA; pelo método físico determinou a concentração de cálcio complexado pelo EDTA. Concluiu que tanto a solução de EDTA como a associação com a solução de Dakin são capazes de quelar íons cálcio e diminuir igualmente a microdureza da dentina. Ressaltou ainda que a ação quelante do EDTA não é inativada pela sua associação com o hipoclorito de sódio.
AKTENER & BILKAY (1993) avaliaram por meio de microscopia eletrônica de varredura a efetividade do EDTA e de uma mistura de EDTA com etilenodiamina (EDTA/ED) na remoção da smear layer das paredes de canais radiculares. Quando utilizada a mistura de EDTA com o solvente orgânico etilenodiamina a smear layer superficial foi totalmente removida e as aberturas dos túbulos dentinários estavam evidentes. Concluíram que a smear layer pode ser totalmente removida pelo uso de 10 ml de uma mistura de EDTA/ ED numa proporção de volume 4 EDTA/ 3ED para a irrigação de canais radiculares instrumentados.
PÉCORA et al. (1993) analisaram o efeito das soluções de Dakin e EDTA a 15%, utilizadas nas formas separadas, alternadas ou misturadas durante a instrumentação de canais radiculares, sobre a permeabilidade dentinária. A permeabilidade dentinária foi avaliada pelo grau de penetração de íons cobre no tecido e quantificada por métodos morfométricos. Observaram que o uso do hipoclorito de sódio a 0,5% alternado ou misturado com a solução de EDTA a 15% mostrou maior aumento da permeabilidade dentinária em comparação ao uso das soluções utilizadas separadas, no entanto, os resultados foram estatisticamente similares.
GARBEROLIO & BECE (1994) compararam a capacidade de limpeza por meio da microscopia eletrônica de varredura das seguintes soluções: hipoclorito de sódio a 1 e 5%; ácido fosfórico a 24% associado ao ácido cítrico a 10% e EDTA a 0,2; 3 e 17%. As soluções hipoclorito de sódio a 1 e 5% não removeram por completo a camada de smear, enquanto que o EDTA a 0,2% mostrou-se mais efetivo que estas. No entanto, não foi capaz de remover por completo a smear plug localizada nos orifícios dos túbulos dentinários. O ácido fosfórico a 24% associado ao ácido cítrico a 10% e EDTA a 3 e 17% removeram efetivamente a smear layer, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada entre estas soluções. Salientam que soluções acidificadas desmineralizam acentuadamente a dentina e poderiam ter efeitos adversos nos tecidos periapicais. Devido à baixa concentração, EDTA a 3% pode ser menos irritante aos tecidos perirradiculares do que EDTA a 17%.
SEN et al (1995) descreveram a smear layer quando vista com auxílio do microscópio eletrônico de varredura como um material lodoso, com aparência amorfa, irregular e granular, formada nas paredes dos canais radiculares instrumentados. A smear layer não forma uma barreira efetiva para as bactérias, não abole a ação dos infectantes, pode interferir com a adesão e penetração de vedadores dos canais radiculares dentro dos túbulos dentinários e também influenciar a qualidade da obturação do canal radicular. Uma vez removida haverá sempre um risco de reinfecção dos túbulos dentinários nas falhas de vedação. Salientam que estudos adicionais são necessários para oferecer uma melhor correlação entre a smear layer e a performance clínica dos canais radiculares obturados.
PEREZ et al. (1996) analisaram in vitro o efeito do tratamento das paredes dos canais radiculares sobre a invasão das bactérias no interior dos túbulos dentinários. Quarenta e oito dentes foram divididos em dois grupos, sendo o primeiro tratado com EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 2,5% por 4 minutos e o segundo instrumentado manualmente sem a remoção da camada de smear nas paredes dentinárias. Amostras de dentina foram colhidas e incubadas em meios de cultura contendo S. sanguis, a 37°C no período de 14 dias. Constataram que no grupo tratado com EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 2,5%, os microrganismos permaneceram viáveis e migraram para o interior dos túbulos dentinários. Contudo, no segundo grupo cuja camada de smear layer apresentava-se intacta os microrganismos estavam ausentes em 88% dos casos.
LIOLIOS et al. (1997) avaliaram por meio de microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de limpeza de três soluções irrigantes após a preparação manual e mecânica (Endolift e Endocursor) dos canais radiculares. As soluções irrigantes testadas foram: Largal Ultra, que contém EDTA a 15%; Tubulicid Plus, que contém EDTA a 3%; e ácido cítrico a 50%. Concluíram que não houve diferença significante na smear layer produzida pelos dois métodos de instrumentação. O uso das soluções Largal Ultra e Tubulicid Plus removeu quantias consideráveis de smear layer independente do método de instrumentação. Por outro lado, a solução de ácido cítrico a 50% removeu somente parte da smear layer.
BRAGUETTO et al. (1997) com o auxílio da microscopia óptica e análise morfométrica compararam a capacidade de limpeza promovida pelas soluções de Dakin, EDTA a 15%, mistura das soluções de Dakin e EDTA a 15% na proporção 1:1 e pelo uso alternado destas soluções, durante a instrumentação dos canais radiculares. A análise estatística dos resultados evidenciou que o uso da solução de Dakin misturado ou alternado com a solução de EDTA a 15%, possibilitou canais radiculares com menor porcentagem de detritos do que com o uso das demais soluções utilizadas isoladamente. Nenhuma das soluções irrigantes testadas possibilitou a ausência completa de detritos no interior dos canais radiculares. Os terços apicais e médios apresentaram-se estatisticamente semelhantes quanto à porcentagem de detritos encontrada, independente da solução irrigante empregada.
SEGURA et al. (1997) verificaram o efeito do EDTA sobre a capacidade dos macrófagos inflamatórios de aderir substratos. Os resultados mostraram que o EDTA infiltra pelos tecidos periapicais durante o preparo dos canais radiculares, inibindo a função dos macrófagos, além de reduzir as reações inflamatórias periapicais. Ressaltam que uma concentração de EDTA inferior a 10-15% diminui a capacidade de aderência dos macrófagos significantemente em tempo e de modo dose-dependente.
BERUTTI et al. (1997) compararam histologicamente a capacidade de penetração do hipoclorito de sódio a 5% associado ou não ao EDTA a 10% no interior dos túbulos dentinários dos canais radiculares durante a instrumentação endodôntica. Os túbulos dentinários das paredes destes canais radiculares foram infectados previamente com a bactéria Streptococcus faecalis. A avaliação histológica evidenciou uma área residual de infecção do canal estendendo-se numa profundidade média de 300 micrômetros quando o hipoclorito de sódio a 5% associado ao EDTA a 10% foi utilizado. Concluíram que o hipoclorito de sódio é ainda o melhor irrigante conhecido por sua ação bactericida e lubrificante, além capacidade de dissolução tecidual. No entanto, a irrigação alternada de hipoclorito de sódio com um agente quelante, tal como o EDTA, promove maior efetividade na limpeza do sistema de canais radiculares, além de produzir ação bactericida mais forte quando comparado com o uso isolado do hipoclorito de sódio.
SCELZA et al. (2000) com auxílio da microscopia eletrônica de varredura avaliaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares utilizando diferentes volumes e associações de soluções irrigantes, sendo: 10 ml de hipoclorito de sódio a 1% , de ácido cítrico a 10% e de água destilada; 15 ml de hipoclorito de sódio a 0,5% e de EDTA-T a 15%; 10 ml de hipoclorito de sódio a 5%, de peróxido de hidrogênio a 3% e de hipoclorito de sódio a 5%. Observaram que todas as propostas de irrigação evidenciaram a abertura dos túbulos dentinários nos terços cervicais, seguidos pelos terços médios e apicais dos canais radiculares. A irrigação com hipoclorito de sódio a 5% e peróxido de hidrogênio a 3% apresentou menor eficiência sendo que não houve diferença estatística significante entre as outras propostas avaliadas.
ÇALT & SERPER (2000) compararam, por meio de microscopia eletrônica de varredura, o efeito das soluções quelantes EDTA e EGTA na remoção de smear layer das paredes dentinárias. Após a instrumentação, os canais radiculares foram irrigados com solução de EDTA a 17% ou EGTA a 17% por um período de 2 minutos, e finalizados com a irrigação de hipoclorito de sódio a 5%. O EDTA removeu completamente a smear layer, porém, os túbulos dentinários apresentavam erosões. O EGTA foi efetivo na remoção de smear layer sem causar erosão nos canalículos dentinários. Concluíram que o EGTA pode ser um agente quelante alternativo na remoção de smear layer.
GONÇALVES et al. (2000) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana da associação de hipoclorito de sódio 1% com o EDTA a 17% sobre as cepas de Enterococcus faecalis e Bacillus sthearot hermophilus através de duas metodologias: teste de difusão e difusão em ágar. A associação das soluções não apresentou nenhum efeito inibitório por meio do teste por contato, ao contrário do teste por diluição em ágar, onde observaram diferenças estatisticamente significantes.
SÓ (2000) por meio de microscopia eletrônica de varredura comparou a capacidade de limpeza nos terços apicais radiculares utilizando as soluções hipoclorito de sódio a 1,5% e EDTA a 17%, de forma isolada ou alternada, durante a terapia endodôntica. A utilização de substâncias quelantes de forma isolada ou alternada possibilitou a obtenção de um número maior de túbulos dentinários visíveis, ou seja, uma melhor limpeza das paredes dentinárias.
O´CONNELL et al. (2000), também utilizando a microscopia eletrônica de varredura, avaliaram a capacidade de limpeza de diferentes soluções de EDTA em canais radiculares: EDTA dissódico a 15% (pH 7.1; ajustado com hidróxido de sódio); EDTA tetrassódico a 15% (pH 7.1; ajustado com ácido clorídrico) e EDTA tetrassódico a 25% (pH 7.1; ajustado com ácido clorídrico). Observaram que as três soluções testadas, quando utilizadas alternadamente com o hipoclorito de sódio a 5,25%, removeram toda camada de smear presente nos terços médio e cervical dos canais instrumentados. Quando utilizadas isoladamente, as soluções de EDTA não foram efetivas na remoção de smear layer dos terços radiculares instrumentados. Ressaltam que o EDTA tetrassódico a 25% apresenta melhor custo-benefício, pois é de menor custo dentre as três soluções quelantes e tão efetivo quanto o EDTA mais utilizado - o dissódico a 15%.
CRUZ-FILHO et al. (2001) avaliaram, com o auxílio do aparelho de dureza Vicker´s, o efeito do EDTAC a 15%, CDTA a 1% e EGTA a 1% na microdureza da dentina radicular de incisivos superiores. Os agentes quelantes testados reduziram significantemente a microdureza da dentina quando comparados com a água destilada deionizada e que, entretanto, não houve diferença estatística significante entre as soluções.
OLIVEIRA et al. (2001) com auxílio da microscopia eletrônica de varredura, compararam a capacidade de limpeza do hipoclorito de sódio a 5,25%; EDTA a 17%, Endoquil, gel de Natrozol e água destilada nos canais radiculares. Observaram que o EDTA a 17%, Endoquil e gel de Natrosol promoveram maior capacidade de remoção do smear layer, não diferindo estatisticamente entre si. Nos grupos onde foram empregados hipoclorito de sódio e água destilada obtiveram os piores resultados, diferindo estatisticamente entre si e entre as demais substâncias testadas.
2. Hipoclorito de sódio
Durante a 1ª Guerra Mundial as lesões das vítimas eram tratadas com hipoclorito de sódio a 2,5%. DAKIN (1915) ao perceber que a cicatrização dos ferimentos era lenta, apesar de conseguir a desinfecção, indicou a diluição dessa solução e a neutralização com ácido bórico a 0,4%. Ausente de hidroxilas livres, irritante dos tecidos, essa solução a 0,5% com pH próximo do neutro ficou conhecida mundialmente como “Líquido de Dakin”.
BARRETT (1917) difundiu o uso dessa solução para a irrigação dos canais radiculares, ressaltando a eficiência do irrigante Dakin como antisséptico e desinfectante quando utilizado de forma correta. Por ser uma solução instável, onde há perda de cloro ativo, recomendava armazenar em vidro de cor âmbar afastado da luz solar.
COOLIDGE (1929) já salientava a importância das soluções irrigantes como auxiliar na limpeza e desinfecção dos canais radiculares. Ressaltou alguns fatores que influenciam na eficiência dos irrigantes endodônticos: área de contato; tempo de ação; concentração; irritação aos tecidos periapicais e capacidade de penetrar em todo sistema de canais radiculares e fendas.
GROSSMAN & MEIMAN (1941) estudaram vários agentes químicos em relação à capacidade de dissolução de tecido orgânico. Tecidos pulpares foram colocados em diversos tubos de ensaio, cada qual contendo hipoclorito de sódio a 5%, hidróxido de potássio a 20%, ácido sulfúrico a 10%, solução saturada de hidróxido de sódio, ácido hidroclorídrico a 30% e papaína a 10%. Concluíram que o hipoclorito de sódio a 5% (soda clorada) foi o mais efetivo dissolvendo todo tecido orgânico em menos de uma hora.
STEWART (1955) pesquisou microbiologicamente a ação do peróxido de hidrogênio a 0,5% e 3% associadas ao hipoclorito de sódio a 5%, durante instrumentação de dentes com necrose pulpar. Os resultados mostraram que 94% dos dentes não apresentaram crescimento bacteriano após o preparo biomecânico com as soluções testadas, indicando que a limpeza química-mecânica constitui numa das fases mais importantes da terapia endodôntica.
SENIA et al. (1971) avaliaram a capacidade de solvência do hipoclorito de sódio a 5% em tecidos pulpares dos canais mesiais de molares inferiores humanos recém-extraídos. Após o tratamento dos canais radiculares, secções foram obtidas em níveis de 1, 3 e 5 milímetros a partir do ápice das raízes para observação em microscópio óptico. Constataram que o hipoclorito de sódio a 5% era eficiente na dissolução de tecido orgânico, exceto nos 3 milímetros apicais. Três fatores, associados ou individualmente, podem interferir na eficiência do hipoclorito de sódio no terço apical: baixa superfície de contato, pouco volume de solução irrigadora e pequena circulação do líquido no local.
TREPAGNIER et al. (1977) utilizando a mensuração do conteúdo de hidroxiprolina, analisaram in vitro o efeito de diferentes concentrações e o tempo de reação da solução hipoclorito de sódio como solvente de tecido pulpar. Observaram que o hipoclorito de sódio a 5% possui uma poderosa capacidade de dissolução tecidual, cuja ação começa imediatamente e permanece por, pelo menos, uma hora. No período de 5 minutos o hipoclorito de sódio foi 65% mais eficiente que o Dakin. A diluição da soda clorada em partes iguais de água não afetou essa propriedade, por outro lado, uma solução de Dakin modificada apresentou pequena ação solvente.
HAND et al. (1978) compararam o efeito de diferentes concentrações do hipoclorito de sódio sobre a capacidade de dissolução dos tecidos necróticos. Espécimes de tecidos necróticos foram colocados em contato com várias soluções testadas e a diferença de peso inicial e final das amostras anotadas. Observaram que a diluição do hipoclorito de sódio a 5,25% resultou em uma diminuição significante na capacidade de dissolver tecidos necróticos. Não houve diferenças entre o hipoclorito de sódio a 1% e 0,5% e entre o peróxido de hidrogênio a 3%. Concluíram que o hipoclorito de sódio a 5,25% é eficiente na dissolução de tecido necrótico e possui capacidade antimicrobiana significativa, porém, seu uso é questionado pela ação de citotoxicidade sobre os tecidos.
ROSENFELD et al. (1978) estudaram por meio de microscópio óptico a capacidade de dissolução da polpa dental utilizando hipoclorito de sódio a 5,25% e solução salina. Concluíram que o hipoclorito de sódio a 5,25% foi mais efetivo que a solução salina com maior ação em polpa fora da câmara pulpar e menor efetividade na dissolução do tecido pulpar que estava confinado no canal radicular.
THÉ et al. (1979) avaliaram a concentração necessária para o hipoclorito de sódio associado ou não ao peróxido de hidrogênio, dissolver tecido conjuntivo de rato necrótico não-fixado e fixado por formaldeído ou paramonoclorofenol. Os resultados indicaram que hipoclorito de sódio a 3% foi capaz de produzir uma ação solvente adequada sobre os tecidos necróticos. No entanto, a combinação com o peróxido de hidrogênio não resultou em aumento da ação solvente do hipoclorito de sódio, recomendando a não utilização desse método.
CUNNINGHAM & BALEKJIAN (1980) estudaram o efeito da temperatura sobre a capacidade de dissolução do colágeno pela ação do hipoclorito de sódio a 5,2% e 2,6%. Observaram que o hipoclorito de sódio a 2,6% a 37ºC era tão efetivo quanto o hipoclorito de sódio a 5% a 21ºC. A ação solvente do colágeno foi potencializada pela elevação da temperatura do hipoclorito de sódio.
THÉ et al. (1980), com o objetivo de determinar qual a concentração ideal das soluções utilizadas em procedimentos clínicos, pesquisaram in vitro as reações de fragmentos do tecido conjuntivo subcutâneo de cobaias expostas à solução salina estéril, formocresol (fórmula de Buckley) e ao hipoclorito de sódio nas concentrações 0,9%; 2,1%; 4,1% e 8,4%. Tubos de polietileno contendo as soluções foram implantados no dorso das cobaias, sacrificadas após 7 e 14 dias. Os resultados histológicos mostraram que após os dois períodos experimentais, apenas os tubos que continham formocresol produziram inflamação severa nos tecidos adjacentes. Concluíram que a concentração clínica do hipoclorito de sódio deve ser determinada pela ação solvente e propriedade bactericida dessa solução e não pela intensidade e tipo de reação inflamatória provocada.
CUNNINGHAM & JOSEPH (1980) compararam as propriedades bactericidas do hipoclorito de sódio a 2,6% em temperatura ambiente e corporal, sob a viabilidade de microrganismos expostos a esta solução irrigante. Os microrganismos P. vulgaris e S. aureus tornaram-se inviáveis em 90 segundos com a solução na temperatura de 37ºC, enquanto que a 22ºC esses microrganismos tornaram-se inviáveis em 240 e 180 segundos, respectivamente. Concluíram que o intervalo de tempo para o hipoclorito de sódio a 2,6% produzir esterilidade das culturas bacterianas avaliadas foi significantemente menor a 37ºC comparado com 22ºC.
ABOU-RASS & OGLESBY (1981) avaliaram in vitro o efeito da temperatura e da concentração sobre a capacidade de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio. Os resultados mostraram que o aumento de temperatura, independente de concentração da solução, promove o aumento de sua capacidade de dissolução tecidual. Em relação somente à concentração, hipoclorito de sódio a 5,25% mostrou-se mais efetivo que a 2,6%, além da capacidade de dissolução tecidual ser maior para tecidos vitais em comparação aos tecidos necróticos e fixados.
GORDON et al. (1981) observaram nos tecidos pulpares vitais e necróticos o efeito solvente promovido pela solução de hipoclorito de sódio nas concentrações 0%, 1%, 3% e 5% durante 2 a 10 minutos. Os resultados mostraram que hipoclorito de sódio a 0% não tem poder de dissolução sobre polpas vitais e pequeno efeito em polpas necróticas. Entretanto, hipoclorito de sódio a 3% e 5% foram igualmente efetivos na dissolução de 3/4 de polpas vitais após 2 minutos de exposição. Soluções a 1%, 3% e 5% foram igualmente efetivas na dissolução de 90% de polpas necróticas após exposição por 5 minutos. Concluíram que a decisão de se utilizar solução de hipoclorito de sódio a 3% ou 5% dependerá do tempo que este irrigante permanecerá em contato com o tecido pulpar. Concentrações mais altas de hipoclorito de sódio causarão maior destruição tecidual do que concentrações mais baixas.
MENTZ (1982) salientou que o uso do irrigante hipoclorito de sódio em combinação com o preparo mecânico meticuloso dos canais radiculares descarta a utilização de medicação intracanal entre sessões. Ressaltou que o hipoclorito de sódio deve ser utilizado em concentração a 2,5-3,0%, pH 11-12 e temperatura entre 30-37ºC.
CUNNINGHAM et al. (1982) investigaram in vitro o efeito do etanol misturado à solução de hipoclorito de sódio a 5% sobre a variação da tensão superficial. O espalhamento alcançado por diferentes misturas do hipoclorito de sódio a 5% com água e etanol foi medido no interior de vasos capilares. Observaram que a mistura de 30% de etanol com hipoclorito de sódio a 5% foi capaz de diminuir a tensão superficial dessa solução.
MOORER & WESSELINK (1982) avaliaram o efeito do fluxo líquido, pH e área de contato sobre a capacidade de dissolução tecidual da solução de hipoclorito de sódio. Constataram que o poder de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio depende fortemente da quantidade de matéria orgânica presente, da freqüência e intensidade da agitação mecânica (fluxo líquido) e da superfície de contato disponível do tecido. Salientaram que o princípio ativo do hipoclorito de sódio depende da quantidade de moléculas de HOCL não dissociadas, que é consumido na interação com a matéria orgânica. Concluíram que concentrações menores de hipoclorito de sódio podem ser usadas com segurança, promovendo o debridamento e desinfecção do sistema de canais radiculares, quando utilizada uma técnica de instrumentação correta associada a trocas freqüentes dessa solução irrigante. Por fim, recomendaram a utilização clínica do hipoclorito de sódio entre 0,5% a 2%.
BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983) analisaram a ação antibacteriana da solução de hipoclorito de sódio a 0,5% em dentes com necrose pulpar. Cada dente foi tratado em cinco sessões, sem o uso de curativos intracanais entre elas, e a presença de bactérias nos canais radiculares analisada em cada ocasião. Os resultados mostraram que o hipoclorito de sódio a 0,5% foi mais efetivo como solução antibacteriana do que solução salina.
HARRISON (1984) salientou que o uso de solução irrigante durante o preparo mecânico é necessário para o debridamento adequado do sistema de canais radiculares, fator essencial para o sucesso da terapia endodôntica. Quanto às propriedades desejáveis de um irrigante endodôntico, ressaltou que a solução de hipoclorito de sódio a 5,25% apresenta poderosa atividade antimicrobiana, é um excelente solvente de tecido necrótico, além de ser um eficiente irrigante na remoção do debris orgânico do sistema de canais radiculares.
MADER et al. (1984) investigaram por meio do microscópio eletrônico de varredura as características morfológicas do smear layer em dentes instrumentados endodonticamente com limas tipo K e irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25%. Observaram que o smear resultado da instrumentação endodôntica apresentava dois componentes confluentes: uma fina camada sobre a superfície das paredes dentinárias com espessura de aproximadamente 1 a 2 µm, e o material que se apresentava empactado no interior dos túbulos dentinários em profundidade variando até 40µm.
BAUMGARTNER et al. (1984) avaliaram por meio de microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de limpeza de diferentes soluções irrigantes após a instrumentação endodôntica. Utilizaram solução salina a 0,9%; hipoclorito de sódio a 5,25%; ácido cítrico a 50%; hipoclorito de sódio a 5,25% combinado com ácido cítrico e hipoclorito de sódio a 5,25% na recapitulação final. Na avaliação dos terços médio e apical, concluíram que não houve diferença significante na remoção de debris superficial do terço médio dos canais radiculares entre as soluções avaliadas. O hipoclorito de sódio a 5,25% foi significantemente melhor que o ácido cítrico a 50% na remoção superficial de debris do terço apical dos canais radiculares. A recapitulação final com um instrumento associado ao uso do hipoclorito de sódio a 5,25%, após a completa preparação do canal, aumentou a quantidade de debris superficial nos terços médio e apical do canal radicular. O hipoclorito de sódio a 5,25% sozinho não conseguiu remover totalmente a smear layer. Ácido cítrico sozinho ou combinado com o hipoclorito de sódio foi mais efetivo que o hipoclorito de sódio na remoção da smear.
BAUMGARTNER & IBAY (1987) analisaram a quantia de gás cloro liberada quando uma solução de hipoclorito de sódio era misturada com outras soluções irrigantes de canais radiculares (peróxido de hidrogênio, ácido cítrico ou EDTA). Utilizaram um medidor de gás universal com um tubo indicador de cloro para mensurar a quantidade de gás cloro liberada após o uso destas soluções irrigantes nos canais radiculares. Os resultados mostraram que a associação do hipoclorito de sódio ao ácido cítrico apresentou maior liberação de gás cloro quando comparada a associação ao EDTA. Mistura da solução de hipoclorito de sódio com o peróxido de hidrogênio não envolveu nenhuma concentração detectável de gás cloro. A associação do hipoclorito de sódio ao EDTA é melhor para o uso clínico, pois apresenta efeito sobre material orgânico e inorgânico, além de liberar pouco gás cloro, não prejudicando o paciente nem o profissional.
BAUMGARTNER & CUENIN (1992) com auxílio da microscopia eletrônica de varredura pesquisaram a capacidade de debridamento do hipoclorito de sódio nas concentrações 0,5%; 1,0%; 2,5% e 5,0%, em superfícies instrumentadas e não-instrumentadas nos terços médios de pré-molares superiores. Os canais radiculares foram instrumentados apenas na parede vestibular ou lingual. Observaram que com o uso do hipoclorito de sódio nas concentrações a 1%; 2,5% e 5,25% os remanescentes pulpares e pré-dentina foram completamente removidos das superfícies dos canais radiculares não-instrumentadas. Utilizando o irrigante a 0,5% houve remoção da maioria dos remanescentes pulpares e pré-dentina de superfícies não-instrumentadas, com a presença de algumas fibrilas. Em todas as superfícies instrumentadas observaram a presença de smear layer com alguns túbulos dentinários abertos, indiferente à concentração da solução empregada.
JOHNSON & REMEIKIS (1993) avaliaram in vitro a capacidade de dissolução tecidual de três diferentes concentrações do hipoclorito de sódio no período de 10 semanas. Constataram que a capacidade de solvência tecidual do hipoclorito de sódio a 5,25% permaneceu estável durante as 10 semanas, enquanto as soluções em concentrações a 1% e 2,62% mostraram essa estabilidade apenas durante 1 semana, decaindo nos dias seguintes. Salientaram que as propriedades solventes e antimicrobianas do hipoclorito de sódio devem-se à capacidade de oxidar e hidrolisar proteínas celulares, liberar gás cloro e à capacidade osmótica de retirar fluidos celulares.
BARBOSA et al. (1994) estudaram in vitro a influência do hipoclorito de sódio a 5% sobre a permeabilidade e estrutura dentinária na porção cervical em dentes humanos. Observaram que a solução de hipoclorito de sódio a 5% removeu aproximadamente 14% do peso das amostras de dentina no período de 24 horas e a condutância hidráulica da dentina aumentou 100% após o tratamento com o irrigante. Por esta razão, sugeriram que o uso de altas concentrações do hipoclorito de sódio durante os procedimentos clínicos possa afetar negativamente a integridade das paredes radiculares, permitindo assim, o acesso de agentes cáusticos aos tecidos vitais.
DAUTEL-MORAZIN et al. (1994) observaram a influência dos procedimentos de irrigação por meio de microscopia eletrônica de varredura utilizando imagem eletrônica secundária para examinar superfícies características, e imagem eletrônica retrodispersa para determinar a composição organo-mineral da smear layer. Grupos de dentes foram instrumentados sem irrigação; irrigados com soro fisiológico ou hipoclorito de sódio a 0,5%. A instrumentação sem irrigação produziu uma camada espessa de smear layer que se apresentou como uma massa compacta de componentes orgânicos e inorgânicos. Quando utilizado o hipoclorito de sódio a 0,5%, uma quantidade menor de smear comparado ao soro fisiológico estava nas paredes dos canais radiculares, sendo este predominantemente inorgânico.
PISKIN & TÜRKÜN (1995) compararam o efeito da temperatura de estocagem, concentração, e o tempo de vida útil de três diferentes marcas comerciais de alvejantes caseiros contendo hipoclorito de sódio. Observaram que todas as soluções mostraram degradação versus tempo; entretanto, esta degradação ocorria lentamente exceto para o grupo de solução que continha 5% de cloro ativo estocado a 24ºC. Soluções com 0,5% de cloro ativo e estocadas a 4ºC e 24ºC e soluções a 5% estocadas a 4ºC apresentaram estabilidade satisfatória por 200 dias. Não houve diferença significante entre as três marcas em relação à estabilidade química e estas não foram afetadas pelo pH. Concluíram que todas as marcas das soluções testadas podem ser utilizadas como irrigantes endodônticos se estocadas em condições aceitáveis; a temperatura de estocagem e a concentração das soluções são importantes fatores que podem produzir efeito na taxa de decomposição.
BERUTTI & MARINI (1996),por meio da microscopia eletrônica de varredura, compararam a ação de limpeza do hipoclorito de sódio a 5% em diferentes temperaturas (21ºC e 50ºC) sobre as paredes dos canais radiculares. Observaram que no terço médio, com hipoclorito de sódio a 50ºC, a camada de smear layer apresentou-se mais fina, constituída de partículas menos bem organizadas do que quando foi utilizado a 21ºC. No terço apical a camada de smear mostrou-se quase da mesma espessura, embora as partículas estivessem mais finas quando o hipoclorito de sódio foi usado a 50ºC.
YANG et al. (1996) avaliaram in vitro a ação do hipoclorito de sódio a 2,5%e hidróxido de cálcio como medicamentos intracanal no período de 1 a 7 dias e possível contribuição para a limpeza dos canais radiculares. A avaliação histológica mostrou que não houve diferença significante entre os períodos testados e o tipo de medicação utilizada. Constataram que o contato prolongado do hipoclorito de sódio e hidróxido de cálcio não contribuiu para a limpeza dos canais radiculares.
PÉCORA et al. (1997) verificaram a concentração de cloro ativo em uma solução de hipoclorito de sódio a 5% pelo método de titulação iodométrica. A solução foi acondicionada em vidro âmbar fechado hermeticamente, armazenado na parte mais baixa do refrigerador; em temperatura ambiente; afastada da luz solar ou recebendo luz solar direta pela manhã. A cada 30 dias realizaram a titulação, durante um período de 18 meses. A análise estatística mostrou que não houve influência da temperatura na degradação das soluções de hipoclorito de sódio, porém, a perda de cloro ativo está relacionada com o tempo de estocagem, mesmo quando mantido em vidro de cor âmbar e fechado hermeticamente.
GAMBARINI et al. (1998) estudaram o efeito na estabilidade da solução de hipoclorito de sódio a 5,25% quando aquecida a 50°C. O método de titulação iodométrica foi utilizado para avaliar a taxa de decomposição das soluções aquecidas e não-aquecidas por 30 dias. Os resultados mostraram que todas as soluções exibiram uma mínima e gradual degradação versus tempo. Após os 30 dias, os dois tipos de soluções mantiveram alto teor de cloro ativo, valor do pH compatível com a dissolução tecidual e boa propriedade antibacteriana. Não houve diferença estatística significante entre os dois grupos estudados.
SIQUEIRA Jr. et al. (1998) avaliaram, pelo teste de difusão ágar, o efeito antimicrobiano dos irrigantes hipoclorito de sódio a 0,5%; 2,5% e 4%; clorexidina a 0,2% e 2%; ácido cítrico a 10% e EDTA a 17% contra anaeróbios gram-negativos pigmentados de preto e bactérias facultativas. Observaram que a solução de hipoclorito de sódio a 4% forneceu os maiores halos de inibição bacteriana, que foi significamente superior quando comparado com as outras soluções, exceto o hipoclorito de sódio a 2,5%. Baseado nas médias dos diâmetros das zonas de inibição do crescimento bacteriano, as soluções podem ser classificadas quanto à sua efetividade da seguinte maneira decrescente: hipoclorito de sódio a 4%; a 2,5%; clorexidina a 2,0%; a 0,2%; EDTA a 17%; ácido cítrico a 10% e hipoclorito de sódio a 0,5%.
CLARKSON & MOULET (1998) descreveram o hipoclorito de sódio como uma das principais soluções irrigantes endodônticas. Ressaltaram que a irrigação dos canais radiculares com essa solução em concentrações que variam de 1% até 5,25% tem sido amplamente aceita. Como um irrigante endodôntico, a solução de hipoclorito de sódio é relativamente barata, possui propriedade bactericida, baixa viscosidade, apresenta capacidade de dissolver proteínas, além do tempo de vida útil razoável. Entre as desvantagens destacam o sabor desagradável, a hipertonicidade, a toxicidade aos tecidos, poder de corrosão aos metais, além de ser fortemente alcalina.
GONÇALVES et al. (1999) por meio do teste de contato avaliaram a atividade antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio (0,5%, 1,0% e 6,0%) e EDTA. Foram utilizadas cepas bacterianas de Enteroccus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus sthearothermophilus e Staphylococcus aureus. Os resultados mostraram que o efeito antimicrobiano das soluções de hipoclorito de sódio ocorreu imediatamente após o contato das mesmas sobre todas as cepas bacterianas testadas, enquanto que o EDTA não apresentou qualquer eficácia até 30 minutos após o contato.
SIQUEIRA Jr. et al. (2000) avaliaram in vitro a redução bacteriana dos canais radiculares produzidas pela instrumentação e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%; 2,5% e 5,25% ou solução salina. Os canais inoculados com Enterococcus faecalis foram instrumentados e irrigados com as soluções testadas para posterior análise microbiológica. Constataram que não houve diferença significante entre as três soluções de hipoclorito de sódio avaliadas, no entanto, foram mais efetivas do que a solução salina na redução do número de microrganismos dos canais radiculares. Os resultados sugerem que a troca regular e o uso de grande volume do hipoclorito de sódio poderiam manter a efetividade antibacteriana dessa solução, independente da concentração.
SALINAS et al. (2000) compararam, utilizando microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de limpeza de três substâncias irrigadoras em terços apicais de 20 caninos superiores humanos. Após o preparo biomecânico cada grupo de dente foi irrigado com 1,8 ml de álcool isopropílico a 70%, ou Endocris, ou hipoclorito de sódio a 5,25% ou solução fisiológica. Os resultados mostraram que não houve diferença significante entre as substâncias irrigadoras estudadas quanta à sua capacidade de limpeza na lavagem final do canal radicular e que nenhuma amostra estava completamente livre de raspas de dentina e debris.
BUCK et al. (2001) avaliaram três soluções irrigadoras em relação à capacidade de eliminar bactérias presentes no interior dos túbulos dentinários. Em dentes previamente infectados com Enterococcus faecalis utilizaram como soluções irrigantes o hipoclorito de sódio a 0,525%; EDTA a 0,2% e clorexidina a 0,12%. Amostras de dentina foram colhidas dos terços coronário, médio e apical para avaliação microbiológica. Quanto mais próximo da porção apical da raiz, maior era o número de bactérias encontradas para todos os irrigantes endodônticos. O hipoclorito de sódio a 0,525% mostrou-se superior aos demais irrigantes. Concluíram que as soluções irrigadoras podem penetrar no interior dos túbulos dentinários, mas sua efetividade depende do tipo de bactéria que está presente nos canais radiculares.
Alguns trabalhos na literatura científica têm relatado casos clínicos de pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio. Em 1989, KAUFMAN & KEILA descreveram o hipoclorito de sódio como o irrigante mais utilizado na terapia endodôntica e também conhecido por provocar reações alérgicas. Apresentaram um caso clínico, após o relato do paciente, descrevendo a hipersensibilidade aos alvejantes caseiros à base de hipoclorito de sódio, comprovada com testes cutâneos. A terapia endodôntica foi conduzida normalmente substituindo o hipoclorito de sódio por outra solução irrigante. Os autores sugerem que antes de iniciar o tratamento o paciente deverá ser questionado, durante a anamnese, sobre a existência da hipersensibilidade aos alvejantes caseiros.
ÇALIŞKAN et al. (1994) relataram um caso clínico de paciente alérgico ao hipoclorito de sódio que desenvolveu edema severo, eritema e apresentou dificuldade respiratória seguida de hipotensão após a irrigação dos canais radiculares com essa solução. Os autores ressaltaram que esse incidente poderá ser prevenido com uma anamnese meticulosa e se necessário, o encaminhamento do paciente ao especialista em alergias.
Diante destes relatos novas substâncias devem ser avaliadas e testadas para utilização durante o tratamento endodôntico em pacientes que apresentaram reação alérgica ao hipoclorito de sódio.
3. Clorexidina
A clorexidina, devido ao seu amplo espectro antimicrobiano, vem sendo utilizada nas áreas de Periodontia, com intuito de prevenir e reduzir o acúmulo de placa dentária, e de Endodontia, como medicação intracanal ou solução irrigante auxiliar do preparo químico-mecânico dos canais radiculares.
HAMPSON & ATKINSON (1964) já salientavam que as soluções cetrimide e clorexidina eram capazes de aumentar a permeabilidade dentinária, além de possuírem ação antissépica e biocompatibilidade tecidual, razões pelas quais deveriam ser utilizadas no tratamento dos canais radiculares infectados.
DAVIES (1973) ressaltou que o efeito bactericida da clorexidina ocorre com a adsorção à superfície da parece celular; alteração da permeabilidade da membrana celular; precipitação e coagulação do conteúdo citoplasmático, resultando em morte celular. Nesse caso, o dano à membrana citoplasmática é severo, levando ao extravasamento de conteúdo citoplasmático de maior peso molecular, como ácidos nucléicos. Em menor concentração, a clorexidina promove a liberação de componentes citoplasmáticos de baixo peso molecular, tais como íons potássio, sódio e o fósforo; exercendo o seu efeito bacteriostático.
FOULKES (1973) relatou que o digluconato de clorexidina líquido é utilizado desde 1957, sendo bem tolerado aos olhos humanos em concentração até 0,2%, porém, acima de 2% poderia causar desconforto aos tecidos cutâneos. A clorexidina é uma base, no entanto, mais estável como sal (gluconato, acetato ou hidrocloreto). Para o uso oral utiliza-se o sal digluconato, que é solúvel em água e em pH fisiológico possui a capacidade de dissociar-se em moléculas carregadas positivamente. A aplicação da clorexidina pode ser feita nas formas tópica, imersão e bochechos.
DELANY et al. (1982) avaliaram a efetividade antimicrobiana do irrigante gluconato de clorexidina líquido a 0,2% em dentes recém-extraídos com polpas necróticas, tratados endodonticamente sob condições clínicas simuladas. Amostras bacteriológicas foram obtidas antes e após a instrumentação, irrigação e medicação com clorexidina a 0,2% ou solução salina estéril. Resultados mostraram que após o uso da clorexidina a 0,2%, houve uma redução significante do número de microrganismos no interior dos canais radiculares, da mesma maneira quando utilizado com curativo intracanal por 24 horas. Os dentes tratados com solução salina estéril também demonstraram um decréscimo generalizado na flora microbiana após os procedimentos biomecânicos; porém, houve um aumento absoluto do número de microrganismos quando usada como medicação intracanal. Salientaram que uma eliminação completa dos microrganismos intracanais pelos procedimentos de instrumentação, com ou sem um agente antimicrobiano, ainda parece ser uma meta inatingível.
RINGEL et al. (1982) em um estudo semelhante compararam a efetividade das soluções clorexidina a 0,2% e hipoclorito de sódio a 2,5% (solução de Labarraque) durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares com polpa necrosada. Observaram que a solução de Labarraque foi mais efetiva como agente antimicrobiano do que a clorexidina a 0,2%, quando utilizada in vivo como irrigante endodôntico.
CERVONE et al. (1990) avaliaram o efeito antimicrobiano da clorexidina líquida em diferentes concentrações, utilizando um dispositivo de liberação controlada sobre as bactérias cariogênicas, periodontogênicas e endodontopatogênicas. As bactérias utilizadas foram: Actinobacillus actinomycetencomitans, Actinomyces viscosus, Streptococcus mutans, Wolinella recta, Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius, Eikinella corrodens, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes e Enterobacter cloacae. Resultados mostraram que zonas distintas de inibição foram observadas circundantes em todos os adesivos de vinil contendo clorexidina em diferentes concentrações, em todas as placas, com todas as bactérias. Concluíram que os adesivos de vinil demonstraram ser veículos efetivos na liberação controlada de clorexidina em áreas localizadas, que poderiam ser a superfície de um dente, um canal radicular ou mesmo uma bolsa periodontal.
HELING et al. (1992a) avaliaram a eficácia de dois dispositivos endodônticos contendo clorexidina líquida comparando-os ao hidróxido de cálcio na prevenção de infecção secundária dos túbulos dentinários após a recontaminação da dentina com Streptococcus faecalis. Os resultados mostraram que os dispositivos endodônticos de liberação de clorexidina reduziram significantemente as populações bacterianas, prevenindo a infecção secundária dos túbulos dentinários recontaminados. Em contrapartida, o hidróxido de cálcio não mostrou atividade antibacteriana, falhando na esterilização dos túbulos dentinários e na prevenção de infecção secundária do sistema de canais radiculares.
HELING et al. (1992b) estudaram a capacidade antimicrobiana de diferentes medicamentos intracanal utilizando espécimes de incisivos bovinos contaminados com Streptococcus faecalis. Após análise microbiológica das raspas de dentina coletadas, observaram que a solução de clorexidina a 0,2%, o dispositivo de liberação lenta contendo 1,2 mg de clorexidina a 20% e o paramonoclorofenol canforado foram efetivos em dentina até a profundidade de 0,5 mm nos tempos experimentais de 24, 48 horas e 7 dias.
VAHADATY et al. (1993) compararam in vitro a ação antimicrobiana das soluções clorexidina e hipoclorito de sódio, ambas a 0,2% e 2%, em incisivos bovinos previamente contaminados com E. faecalis. Concluíram que todas as soluções testadas foram efetivas na redução do número de bactérias dos túbulos dentinários infectados a uma profundidade de 100 µm. Não houve diferença estatística significante entre a clorexidina a 0,2% ou 2%, o mesmo ocorrendo com o hipoclorito de sódio.
JEANSONNE & WHITE (1994) estudaram a atividade antimicrobiana da clorexidina líquida a 2,0% e do hipoclorito de sódio a 5,25% durante o preparo químico-mecânico dos canais radiculares. Não observaram diferença significativa na redução dos números de culturas positivas e de UFC pós-irrigação utilizando a clorexidina ou o hipoclorito de sódio. Se a atividade antimicrobiana fosse o único requisito das soluções irrigantes, estes resultados poderiam indicar a clorexidina como irrigante endodôntico de escolha, que é tão efetiva quanto o hipoclorito de sódio e relativamente atóxica, entretanto, não possui a capacidade de dissolver os tecidos pulpares. A excelente propriedade antimicrobiana e a relativa ausência de toxicidade mostram que a clorexidina pode ser utilizada como um substituto em pacientes que são alérgicos ao hipoclorito de sódio. Quando da presença de ápices abertos, a irrigação com a solução de hipoclorito de sódio estaria induzindo uma inflamação periapical excessiva, enquanto que a clorexidina poderia ser inócua.
SIQUEIRA Jr. & DE UZEDA (1997) avaliaram a atividade antibacteriana dos seguintes medicamentos intracanal: clorexidina em gel a 0,12%; metronidazol em gel a 10%; hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado (PMCC), ou misturado em água destilada, ou em glicerina. Utilizaram o teste de difusão em ágar e as zonas de inibição bacteriana foram mensuradas e comparadas. A pasta de hidróxido de cálcio/PMCC, metronidazol e a clorexidina em gel foram efetivas contra todas as cepas bacterianas testadas. No entanto, pasta de hidróxido de cálcio com água ou glicerina falharam em mostrar zonas de inibição bacteriana, provavelmente por causa da limitação do teste de difusão em ágar.
WHITE et al. (1997) pesquisaram in vitro a existência da substantividade antimicrobiana utilizando a solução de clorexidina a 0,12% e 2,0% em canais radiculares. Após a instrumentação, os condutos radiculares foram irrigados com água destilada e amostras foram colhidas com pontas de papel absorvente após 6, 12, 24, 48 e 72 horas de tratamento radicular. Essas pontas de papel absorventes foram dispostas em placas de ágar inoculadas com Streptococcus mutans e as zonas de inibição avaliadas. A atividade antimicrobiana estava presente em todos os dentes tratados com clorexidina a 2,0% após o período de 72 horas, e na maioria dos dentes após 6 a 24 horas de irrigação com clorexidina a 1,2%. Estes resultados indicam que há substantividade antimicrobiana quando a clorexidina é utilizada como irrigante endodôntico.
BARBOSA et al. (1997) compararam clínica e laboratorialmente as propriedades antibacterianas do paramonoclorofenol canforado, clorexidina líquida a 0,12 e 0,2% e hidróxido de cálcio no interior dos canais radiculares. Clinicamente, os canais radiculares que apresentavam cultura positiva após o término da preparação química-mecânica receberam medicação intracanal e foram reavaliados após uma semana. No experimento laboratorial, utilizou-se o teste de difusão em ágar para avaliar a atividade inibitória dos medicamentos nas bactérias mais comumente encontradas nas infecções endodônticas. Os resultados in vitro mostraram que as duas soluções de clorexidina (0,12 e 0,2%) foram efetivas em todas as bactérias avaliadas, porém, com menor atividade que o paramonoclorofenol canforado, que apresentou os melhores resultados. A pasta de hidróxido de cálcio promoveu efeito inibitório somente em duas cepas. Os achados clínicos demonstraram resultados pouco melhores para a clorexidina, porém, não houve diferença estatística significante entre os medicamentos testados na capacidade de reduzir ou eliminar a microbiota endodôntica.
KURUVILLA & KAMATH (1998) estudaram in vitro o efeito antimicrobiano do hipoclorito de sódio a 2,5%, clorexidina líquida a 0,2% e a associação destas soluções em dentes unirradiculares necrosados. Realizaram coleta do material intracanal antes e após a irrigação dos canais radiculares. Resultados mostraram que a associação das soluções aumentou a porcentagem de redução de culturas positivas pós-irrigação. Esta redução foi significativa se comparada com o uso do hipoclorito de sódio sozinho ou mesmo com o uso da solução salina, mas não significativa se comparada com o uso isolado do gluconato de clorexidina.
LINDSKOG et al. (1998) avaliaram o efeito terapêutico da clorexidina em gel a 10% como medicação intracanal em reabsorções inflamatórias radiculares induzidas em macacos. Após 4 semanas, a análise histológica dos espécimes evidenciou uma redução nas reabsorções e reações inflamatórias do periodonto, possivelmente devido à potente atividade antibacteriana da clorexidina.
LEONARDO et al. (1999) estudaram in vivo a substantividade antimicrobiana do gluconato de clorexidina a 2% durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares necrosados com lesão apical. Testes de cultura microbiológica e mensurações das zonas de inibição mostraram que a clorexidina líquida apresentou atividade antimicrobiana e efeito residual nos canais radiculares por mais de 48 horas.
D’ARCANGELO et al. (1999) analisaram a ação antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio (0,5%, 1%, 3% e 5%); clorexidina líquida (0,2%, 0,3%, 0,4%, 0,5% e 1%) e Cetrimide (0,2%, 0,3%, 0,4%, 0,5% e 1%) sobre microrganismos anaeróbios-aeróbios facultativos, microaerófilos e anaeróbios obrigatórios. Cada irrigante foi mantido em contato com os microrganismos durante 10, 20 e 30 minutos. Resultados mostraram que todas as soluções apresentaram efeito bactericida sobre os vários microrganismos estudados, em todas as concentrações e após pequeno período de contato.
BONIFÁCIO et al. (1999) avaliaram pelo teste de difusão em ágar as soluções irrigadoras Endoquil (Castor oil), clorexidina alcoólica a 5,0%, gluconato de clorexidina a 2% e solução de hipoclorito de sódio a 0,5%, frente aos microrganismos cocos gram-positivos (M. luteus, S. aureus, S. epidermidis, S. mutans, E. faecalis e S. sobrinus); bacilos gram-negativos (E. coli, P. aeruginosa) e leveduras (C. albicans). Observaram que somente as soluções de clorexidina a 5% e 2% apresentaram atividade antimicrobiana contra todos microrganismos avaliados.
BUCK et al. (1999) compararam a efetividade dos irrigantes endodônticos no interior dos túbulos dentinários expostos previamente ao Micrococcus luteus e Bacillus megaterium. Utilizaram o hipoclorito de sódio a 0,525%; clorexidina líquida a 0,12%; RC Prep e betadine iodine a 0,5%. Após a avaliação microbiológica das amostras de dentina coletadas, constataram que os irrigantes penetraram no interior dos túbulos dentinários em concentração suficiente para eliminar 100% dos Micrococcus luteus, porém, não promoveram a inibição nem a eliminação dos Bacillus megaterium. Concluíram que a efetividade dos irrigantes endodônticos em canais radiculares infectados dependerá do tipo de bactéria encontrada neste meio.
KOMOROWSKI et al. (2000) comparam in vitro a substantividade antimicrobiana da clorexidina líquida a 0,2%, hipoclorito de sódio a 2,5% e solução salina estéril em dentina radicular bovina. As soluções atuaram por 5 minutos e 7 dias. Após a remoção dos irrigantes, os espécimes foram incubados em meios de cultura contendo Enterococcus faecalis e raspas de dentina foram coletadas para a análise microbiológica. A clorexidina, por 7 dias, foi mais efetiva apresentando um número menor de colônias bacterianas em comparação aos demais grupos. Concluíram que a clorexidina possui potencial como medicamento intracanal, desde que possa ser utilizada pelo profissional por um período mínimo de uma semana.
LENET et al. (2000) em um estudo semelhante compararam a substantividade antimicrobiana da clorexidina em solução e em gel com a pasta de hidróxido de cálcio, pela variação da densidade óptica. Inocularam E. faecalis em dentina bovina de canais radiculares simulados, após permanecerem preenchidos durante 7 dias pelas substâncias avaliadas. Os resultados mostraram que os canais radiculares bovinos medicados com gel de clorexidina a 2% por um período mínimo de 7 dias adquire propriedades antimicrobianas. Em observação durante 21 dias, não puderam concluir que a inibição da colonização bacteriana com o uso de gel de clorexidina a 2% tenha sido causada pela substantividade antimicrobiana ou pelo resíduo do gel. Salientam que, a dificuldade de remoção completa do gel de clorexidina no interior dos canais radiculares constitua, provavelmente, o maior obstáculo para a aplicação clínica, podendo comprometer a obturação radicular.
TAŞMAN et al. (2000) avaliaram pelo método tensiomêtrico de DuNouy a tensão superficial das soluções irrigantes: Ringer; Cetredixine (solução de clorexidina a 0,2%), salina, água destilada, EDTA a 17%, hipoclorito de sódio a 2,5% e 5% e peróxido de hidrogênio a 3%. Com base nos resultados as soluções podem ser classificadas em relação à tensão superficial da seguinte maneira decrescente: água destilada; solução salina; peróxido de hidrogênio a 3%; solução de Ringer; EDTA a 17%; hipoclorito de sódio a 5% e 2,5%. A solução de clorexidina a 0,2% (Cetredixine) apresentou menor valor para a tensão superficial, portanto, maior capacidade de penetração no interior dos túbulos dentinários.
BERBER et al. (2000) estudaram, por meio do teste de diluição em caldo, a susceptibilidade da C. albicans, E. faecalis, P. endodontalis e P. intermédia frente a clorexidina líquida a 0,2%, 1% e 2%. A pureza das culturas positivas foi confirmada com auxílio da morfologia de Gram, das colônias nas placas de ágar-sangue e produção de catalase. Baseados no tempo necessário para os irrigantes matarem as células microbianas constataram que o E. faecalis foi o organismo mais resistente (ausência de crescimento em 30 segundos de exposição à clorexidina 0,2%) enquanto que os outros microrganismos foram imediatamente eliminados em todas as concentrações testadas. Concluíram que a clorexidina líquida nas concentrações utilizadas possui ampla ação antimicrobiana sobre fungos, bactérias anaeróbicas e facultativas.
BOLZANI et al. (2000) avaliaram a capacidade antimicrobiana do hipoclorito de sódio a 1%, clorexidina líquida a 2%, a associação dessas soluções usadas alternadamente e solução salina durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares previamente infectados com Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Por meio do teste de diluição em caldo observaram crescimento bacteriano somente no grupo tratado com solução salina, constatando que o hipoclorito de sódio e clorexidina possuem ação antimicrobiana satisfatória durante o preparo in vitro do sistema de canais radiculares infectados com as cepas estudadas.
KALIL et al. (2000) compararam os efeitos citotóxicos das soluções de clorexidina a 2%, hipoclorito de sódio 4-5% e salina por meio do teste em monocamadas celulares utilizando linhagens de células Hep-2, fibroblastos originários de células epitelióides, de carcinoma de laringe humana. Constataram que a clorexidina líquida a 2% pode ser classificada como substância não citotóxica para este tipo de linhagem celular, e que a solução de hipoclorito de sódio 4-5% demonstrou ser severamente citotóxica quando comparada à solução salina.
SANTOS et al. (2000) avaliaram a citotoxicidade in vitro da clorexidina a 0,12%, 0,2%, 1%, 2% e 5%, nas formas líquida ou em gel, durante os períodos de 1, 3 e 5 dias. As substâncias foram depositadas sobre uma cultura de fibroblastos em lamínulas de vidro para determinar a sobrevivência celular nos períodos experimentais testados. Observaram que a clorexidina a 0,12% e 0,2%, líquida ou em gel, apresentaram porcentagem de viabilidade celular entre 70 a 100% e 80 a 100% respectivamente durante todo período experimental. Quando compararam a influência da forma física na citotoxicidade da clorexidina observaram que a forma líquida apresentou maior toxicidade.
VIANNA et al. (2000) investigaram a atividade antimicrobiana da clorexidina gel a 0,2%; 1% e 2%, em diferentes períodos, contra E. faecalis, P. endodontalis, S. aureus e P. gengivalis por meio do teste de diluição em caldo. Observaram que os microrganismos anaeróbios estritos foram inibidos imediatamente após contato com todas as concentrações testadas, enquanto que os facultativos mostraram-se mais resistentes às concentrações inferiores a 2%. Clorexidina gel a 0,2% apresentou ação antimicrobiana contra o E. faecalis após 2 horas. Os autores concluíram que a clorexidina gel possui ação antimicrobiana em todas as concentrações testadas, sendo que esta ação depende principalmente de sua concentração e da susceptibilidade microbiana.
SOUSA (2000) avaliou a eficácia antibacteriana do digluconato de clorexidina gel a 2%, do hidróxido de cálcio (Calen®) e da associação de ambos quando utilizados como medicação intracanal em cilindros contendo dentina bovina contaminada com Enterococcus faecalis. A análise microbiológica revelou que a clorexidina gel a 2% foi mais efetiva sobre esse microrganismo, e que sua ação antibacteriana depende do tempo de permanência no interior do canal.
BIANCONCINI & GAVINI (2001) observaram a reação tecidual causada pela clorexidina líquida a 2,5% e 5%; hipoclorito de sódio a 1% durante o processo inflamatório agudo, na fase exsudativa. Injetaram intravenosamente 20 mg/kg de azul de Evans, na veia caudal sendo inoculadas no subcutâneo dos ratos as substâncias testadas. Após intervalos de 30 minutos, 6 horas e 24 horas os animais foram sacrificados, suas peles dorsais excisadas, removidas e submetidas à análise do corante extravasado pela espectrofotometria da absorção de luz. Quanto ao fator tempo, o hipoclorito de sódio a 1% mostrou-se menos irritante que as soluções de clorexidina aos 30 minutos e 24 horas, e após 6 horas não apresentaram diferenças. Os melhores resultados de biocompatibilidade foram obtidos com a solução de clorexidina seguido pelo hipoclorito de sódio a 1% e soro fisiológico.
GUIMARÃES et al. (2001) analisaram o efeito antimicrobiano da clorexidina a 2% e do paramonoclorofenol a 2%, ambos em veículo gel, frente ao Enterococcus faecalis. Discos de dentina bovina com canais padronizados foram inoculados com Enterococcus faecalis a 37 ºC por 24 horas. Após aplicação da medicação com clorexidina veiculada em natrozol ou paramonoclorofenol veiculado em carbopol, os dois grupos foram novamente incubados a 37 ºC por 24 horas. Raspas de dentina foram coletadas para realização do teste de cultura. Concluíram que o digluconato de clorexidina a 2% apresentou-se mais eficaz na eliminação do microrganismo que o paramonoclorofenol a 2%.
FERRAZ et al. (2001) compararam in vitro a atividade antimicrobiana e a capacidade de limpeza do gluconato de clorexidina a 2% líquida e em gel, hipoclorito de sódio a 5,25% e água destilada. Por meio da microscopia eletrônica de varredura observaram que a clorexidina em gel promoveu melhor limpeza das paredes dos canais radiculares. A sua incapacidade de dissolver tecido orgânico foi superada pela ação mecânica do instrumento devido sua viscosidade. Não houve diferença na atividade antimicrobiana das soluções avaliadas. Concluíram que a clorexidina em gel tem potencial para ser utilizada na Endodontia, pois apresenta baixa toxicidade e ação antimicrobiana significativa.
GOMES et al. (2001) em uma pesquisa semelhante avaliaram in vitro a eliminação do Enterococcus faecalis utilizando várias concentrações de hipoclorito de sódio (0,5%; 1%; 2,5%, 4% e 5,25%) e clorexidina líquida e em gel (0,2%; 1% e 2%). Foram misturados 2ml de suspensão bacteriana com os irrigantes estudados e colocados em contato por 10, 30 e 45 segundos; 1, 3, 5, 10, 20 e 30 minutos; 1 e 2 horas. Após a análise microbiológica constataram que todos os irrigantes possuem ação antimicrobiana contra o Enterococcus faecalis. O tempo necessário para a clorexidina gel a 2%, 1% e 0,2% em promover culturas negativas foi de 1 minuto, 15 minutos e 2 horas, respectivamente. Clorexidina na forma líquida em todas concentrações testadas (0,2%, 1% e 2%) e hipoclorito de sódio a 5,25% foram os irrigantes mais efetivos, demorando 30 segundos ou menos para inativarem o E. faecalis.
GOMES N.V. et al. (2001) avaliaram a microinfiltração coronária após a irrigação com hipoclorito de sódio a 1% isolado e associado ao EDTA a 17%; gel de clorexidina a 2% isolado ou associado ao hipoclorito de sódio a 1%, e água destilada. Após a obturação pela técnica de condensação lateral os dentes foram armazenados por 10 dias a 37 ºC, seguidos por mais 10 dias em tinta nanquim e diafanizados. No grupo irrigado com hipoclorito de sódio a 1% associado ao EDTA a 17% obteve-se a menor infiltração, no entanto, sem diferença estatisticamente significante ao grupo irrigado com gel de clorexidina a 2%. Os grupo irrigados com hipoclorito de sódio a 1%, água destilada e gel de clorexidina a 2% associado ao hipoclorito de sódio a 1% tiveram as médias de infiltração coronária progressivamente maiores, diferindo estatisticamente dos outros grupos.
UTRINI et al. (2001) compararam, por meio da microscopia óptica, a capacidade de limpeza de quatro soluções irrigantes: hipoclorito de sódio nas concentrações a 5% e a 2,5% e clorexidina a 2% e a 1%. Os autores observaram que os melhores graus de limpeza foram obtidos com os irrigantes hipoclorito de sódio a 5% e clorexidina líquida a 2%, que demonstraram diferença estatisticamente significante entre os outros grupos testados.
4. Mamona (Ricinus comunis)
O óleo ricinoléico, subproduto da mamona, pode ser encontrado na forma de detergente, cimento, gel ou como principal componente de um polímero, muito semelhante ao osso humano.
COSTA & SCHALL (1992) pesquisaram a reação de próteses testiculares de poliuretana derivada da mamona implantadas em cobaias e pacientes. No período de 1989 a 1990 implantaram as próteses em cobaias, e após um ano, observaram que não houve reação a nível macro e microscópico. No período de 1990 a 1991, implantaram próteses testiculares em 27 pacientes, sendo 54 pares protéticos. Após um ano de observação, 52 próteses não apresentaram nenhuma reação desfavorável a nível clínico e laboratorial.
COSTA et al. (1995) injetaram polímero de mamona em submucosa de bexiga de coelhos para avaliar a reação local tecidual. Após 21, 24, 28 e 56 dias de observação os cortes histológicos evidenciaram 19 nódulos bem formados, sendo 24 com formação no momento da aplicação. Concluíram que o polímero de mamona é de fácil aplicação e pode ser utilizado em submucosa de coelho.
OHARA et al. (1995) estudaram experimentalmente a biocompatibilidade do polímero da mamona implantado intra-ósseo e intra-articular em coelhos na forma de corpos de prova com cálcio e em gel, respectivamente. Após o sacrifício dos animais em 3, 15 e 40 dias observaram por meio de análise histológica que o polímero de mamona não causou reação inflamatória tardia da sinovial, quando implantado no espaço intra-articular. Os autores observaram que a reação ao implante do polímero de mamona de colocação intra-óssea evoluiu em três fases: hemorragia e tecido de granulação aos 3 dias, reação conjuntiva fibrosa aos 15 dias e processo de ossificação aos 40 dias. Não foi detectada nenhuma alteração clínica ou comportamental dos animais que indicassem reações alergênicas ou envenenamento devido ao polímero de mamona, e também a presença de células gigantes ou sinais de granuloma tipo corpo estranho.
IGNÁCIO (1995) avaliou a capacidade de integração e neoformação óssea do cimento derivado do polímero de mamona no preenchimento de falhas ósseas produzidas em coelhos. Após o sacrifício dos animais nos períodos de 2, 4, 8 e 16 semanas, verificou radiograficamente que houve processo de neoformação óssea gradativo e que no final do experimento a grande maioria dos casos apresentava a união sólida das interfaces cimento-osso. Histologicamente não observou a presença de células gigantes e reação do tipo corpo estranho que pudessem indicar a toxicidade do material avaliado.
IGNÁCIO et al. (1996) descreveram como propriedades básicas do biomaterial ideal a biocompatibilidade, ausência de toxicidade ou de carcinogênese, a estabilidade química e biológica, a densidade e o peso dentro dos limites toleráveis, a resistência mecânica e a elasticidade adequadas, e o baixo custo. Os autores salientaram ainda que em 1984 surgiu uma resina poliuretana extraída do óleo de mamona, que desde o início mostrou propriedades compatíveis com as de um biopolímero, podendo ser utilizada como cimento ósseo ou ser preparada previamente com diferentes consistências e formas, características que a torna muito versátil. A partir daí um novo campo de investigação experimental se abriu tanto para o campo da Medicina como o da Odontologia.
VILARINHO et al. (1996) analisaram a reação tecidual à resina de poliuretana vegetal com ou sem carbonato de cálcio, implantada na câmara anterior do olho de camundongos. Decorridos 7, 15 e 30 dias após o implante, os animais foram sacrificados para análise dos globos oculares em microscópio de luz. Observaram que a resina derivada da mamona foi bem tolerada pelos tecidos da câmara anterior do olho, havendo uma reação inflamatória inicial que diminuiu com o passar do tempo. Concluíram que a reação dos tecidos foi semelhante em ambas formulações e a presença de células multinucleadas pode propiciar a reabsorção do material lentamente.
KHARMANDAYAN (1997) implantou pinos de poliuretana derivada da mamona em coelhos para analisar a reparação tecidual entre osso-pino nos períodos de 1, 30, 60, 120, 180 e 360 dias. A microscopia eletrônica de varredura revelou, nos diferentes períodos experimentais, que a superfície de interface osso-pino foi preenchida e mostrou a formação de uma camada densa de tecido colágeno, neoformação óssea. A superfície do pino apresentou pequenas diferenças qualitativas, sendo mais evidente naqueles que continham carbonato de cálcio após 360 dias. Os cortes histológicos evidenciaram a reparação tecidual gradual, com preenchimento do espaço ao redor do pino por tecido conjuntivo e neoformação óssea.
CLARO NETO (1997) avaliou as caracterizações físico-químicas de um poliuretano derivado de óleo de mamona utilizado para implantes ósseos. Para avaliação das propriedades químicas realizou técnicas analíticas convencionais, como a determinação de Índice de Hidroxila e porcentagem de isocianato livre além do uso da espectroscopia de absorção infravermelho. Testes de tração, compressão e dureza pelas técnicas de termogravimetria, calorimetria exploratória diferencial e análise dinâmico-mecânica também foram realizados. Observou que o tempo de cura final ocorre após 48 horas, com estabilidade térmica sofrendo alterações acima de 150ºC. A temperatura de transição vítrea se encontra acima de 75ºC, mostrando a estabilidade das propriedades mecânicas. A adição do carbonato de cálcio ao polímero tem como objetivo fornecer cálcio para a região da interfase osso/polímero, estimulando assim uma biointegração. Em quantidade até 40%, o carbonato de cálcio melhora as propriedades mecânicas sem alterar as propriedades térmicas do polímero. Além disso, preenche os espaços vazios deixados pelas bolhas, observados pela microscopia eletrônica de varredura, melhorando o desempenho mecânico do polímero. Concluiu que o conhecimento do comportamento mecânico deste polímero é de grande importância para que possa ser utilizado em bioengenharia, como nos cálculos dimensionais de diferentes aplicações de próteses e seus esforços característicos.
SUGUIMOTO (1997) avaliou a reação do tecido ósseo após o implante de polímero de mamona na região de mento em macacos. Quatro implantes apresentaram somente uma perfuração central para a fixação, e os outros quatro, aproximadamente doze perfurações, além da central. Decorridos 5 meses, os animais foram sacrificados e os espécimes processados e corados em hematoxilina-eosina. A análise dos cortes histológicos mostrou que em nenhum dos dois grupos foi observada neoformação óssea na superfície de contato do mento com o implante e tampouco no seu interior.
COSTA et al. (1997) compararam a toxidade da resina poliuretana de mamona e do cimento óxido de zinco e eugenol quando em contato por períodos curto e prolongado com o tecido subcutâneo de ratos. Tubos de polietileno contendo os materiais avaliados foram implantados na região dorsal dos animais para posterior análise histopatológica. Observaram que em 7 e 15 dias, somente a poliuretana vegetal derivada da mamona promoveu moderada reação inflamatória. Com o decorrer dos períodos, notaram regressão dos eventos histopatológicos e a reparação junto à abertura do tubo. Em 30, 60 dias o tecido conjuntivo adjacente apresentava características histológicas de normalidade para ambos materiais. Concluíram que o cimento de óxido de zinco e eugenol foi menos irritante que o polímero derivado da mamona, porém ambos apresentaram biocompatibilidade aceitável.
SILVA et al. (1997) estudaram, por meio da análise quantitativa das radiopacidades nas imagens radiográficas convencionais, o comportamento do tecido ósseo frente ao implante do polímero de mamona. Defeitos ósseos produzidos em membros anteriores de coelhos foram preenchidos com coágulo sanguíneo (controle) ou implantada a resina de poliuretana vegetal derivada da mamona. Após o sacrifício dos animais em 15, 30, 90 e 120 dias observaram por meio das radiografias a intensificação das radiopacidades nas áreas dos defeitos, a evolução e/ou retardo no processo de reparo ósseo e as mudanças de radiopacidade nas regiões interface polímero-osso. Concluíram que as radiografias convencionais padronizadas com qualidade são excelentes meios para a investigação não invasiva do comportamento biológico do tecido ósseo.
VIANNA (1997) comparou, por meio de ensaios de tração, a resistência mecânica da poliuretana derivada do óleo de mamona, do elastômero de silicone e da espuma de bocharra, utilizados na confecção de luvas para revestimentos de soquetes de próteses para amputações infrapatelares. Os resultados mostraram que o silicone foi o material mais resistente; e a poliuretana pura apresentou resistência próxima à da espuma de bocharra e à do silicone puro quando associada à malha tubular. Concluíram que, apesar de menos resistente no estado puro, a poliuretana derivada do óleo de mamona pode ter sua resistência aprimorada em associação com a malha tubular, mantendo-se ainda mais flexível e com melhor capacidade de absorção e distribuição de carga que o silicone.
CARVALHO et al. (1997) pesquisaram histometricamente se a presença dos grânulos de resina poliuretana derivada da mamona, implantados imediatamente após a extração dos incisivos de ratos, eram capazes de interferir no curso do processo de cicatrização alveolar. A neoformação óssea paralelamente à diminuição do volume de tecido conjuntivo foi quantificada pelo médoto histométrico após 1, 2, 3 e 6 semanas da extração dental. Observaram que, apesar da natureza biocompatível, a presença da poliuretana derivada da mamona no terço cervical causou um pequeno (9%-22%), mas significante atraso na neoformação óssea nos terços médio e apical a partir da segunda semana de avaliação.
FRANCINO (1998) analisou, por meio de análises macroscópica, radiológica e histológica, o comportamento do implante de resina poliuretana de mamona na reparação óssea em calotas cranianas de coelhos, nos períodos de 2, 6, 12, 18, e 24 semanas. Os resultados mostraram que ocorreu osteogênese e osteocondução com osso neoformado reparando satisfatoriamente as falhas produzidas após 6 semanas. Houve osteopromoção sem observação de atividade fagocitária e ausência de fenômenos tóxicos ou reacionais.
FERREIRA et al. (1999) compararam a atividade antimicrobiana do gel de papaína a 0,4%; detergente derivado da mamona a 3,3% e hipoclorito de sódio a 0,5% em dentes com necrose pulpar. Foram realizadas coletas do material no interior dos canais radiculares antes, imediatamente após e depois de 72 horas da instrumentação com as substâncias avaliadas. Os resultados mostraram que o detergente a 3,3% e o hipoclorito de sódio a 0,5% apresentaram atividade antimicrobiana similar na redução do número dos anaeróbicos, S. mutans e Streptococci, porém, o gel de papaína a 0,4% mostrou baixa atividade sobre esses microrganismos. Concluíram que a solução de mamona a 3,3% e o hipoclorito de sódio a 0,5% são efetivos como agentes antimicrobianos podendo ser empregados no tratamento de canais radiculares com polpa necrosada. Estudos adicionais ainda são necessários para avaliar a ação proteolítica do gel de papaína em tecidos pulpares necróticos.
ITO et al. (1999) estudaram a diluição máxima inibitória dos detergentes derivados do óleo ricinoléico, subproduto da mamona, para diferentes tipos de cocos gram positivos, bacilos gram negativos e leveduras. Os resultados mostraram que o detergente derivado da mamona não tem ação sobre gram negativos, mas apresenta atividade antimicrobiana contra gram positivos e leveduras, podendo ser utilizado como anti-séptico ou desinfectante.
PASCON (1999) comparou a biocompatibilidade do polímero de mamona com os cimentos endodônticos AH26, Dentinol, Kerr Sealer e Sealapex, utilizando testes iniciais de citotoxicidade, e secundários de implante subcutâneo e implante intra-ósseo realizados em cobaias. Os resultados mostraram que todos os materiais, com exceção do polímero apresentaram reação inflamatória que variava de moderada a severa para os dois testes utilizados. Concluiu que o polímero de mamona pode ser considerado um material biocompatível, apresentando condições biológicas para sua utilização como material de obturação de canais radiculares.
SAMPAIO (1999) avaliou, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de limpeza de diferentes detergentes e do quelante EDTA em superfícies radiculares submetidas à raspagem e aplainamento periodontal. Após o procedimento periodontal foram aplicados Tergipol, Perioquil, Plax ou EDTA 24% para remoção da smear layer. Os melhores resultados foram obtidos com o EDTA, seguido pelo Plax e o derivado da mamona (Perioquil). O detergente lauril sulfato de sódio (Tergipol) apresentou menor eficiência na remoção da smear layer das paredes dentinárias submetidas ao tratamento periodontal prévio.
YUNES (1999) pesquisou a infiltração marginal em retrobturações utilizando o amálgama, cone de guta-percha associado ao cimento N-Rickert ou ao cianoacrilato de etila e o polímero derivado da mamona. A penetração do azul de metileno a 2% mostrou que o cone de guta-percha associado ao cimento de N-Rickert apresentou as maiores infiltrações marginais seguido pelo amálgama. O polímero de mamona e o cone de guta-percha associado ao cianoacrilato de etila apresentaram resultados semelhantes. Concluiu que o polímero de mamona poderá ser utilizado como material nas retrobturações.
BRENTEGANI et al. (2000) estudaram a biocompatibilidade do polímero de mamona em tecidos do alvéolo dental de ratos diabéticos aloxânicos. Os animais foram sacrificados 7, 14 e 21 dias após a cirurgia de implante do grânulo de polímero na região dos incisivos centrais. Com auxílio de microscópio óptico, estimaram o volume dos tecidos ósseo e conjuntivo nos terços apical, médio e cervical do alvéolo. A histometria mostrou menor quantidade de osso em animais diabéticos quando comparado aos ratos sadios. Concluíram que a diabete prejudicou a biocompatibilidade do material e o reparo ósseo alveolar.
MANTESSO et al. (2000) avaliaram a citoxicidade do polímero de mamona através do cultivo de osteoblastos sobre fragmentos do material, e do detergente em concentrações de 10-3 e 10-4, por meio de testes de viabilidade celular. Os resultados mostraram que os osteoclastos aderiram e cresceram sobre os fragmentos do polímero e que houve crescimento celular semelhante ao grupo controle quando utilizado detergente a 10-4. Concluíram que o polímero de mamona é biocompatível in vitro assim como o detergente em concentração a 10-4.
PÉCORA et al. (2000) observaram o efeito do detergente derivado da mamona e do gel de papaína sobre a permeabilidade dentinária radicular. Utilizando método histoquímico por íons cobre e morfometria, os autores concluíram que o detergente derivado da mamona a 3,3%, o gel de papaína a 0,4% e a solução de hipoclorito de sódio a 0,5% promoveram um aumento da permeabilidade dentinária. Observaram ainda que o terço apical foi menos permeável a qualquer substância avaliada em comparação aos terços médio e cervical.
BARROS et al. (2001) analisaram, por meio de cortes histológicos não descalcificados e analisador de imagem, a resposta biológica óssea e o potencial de osteointegração do polímero de mamona acrescido ou não de fosfato de cálcio. Após 8 semanas, observaram na interface osso cortical-implante um íntimo contato entre o material e a matriz mineralizada formada, sem a presença de células inflamatórias ou multinucleadas, e com grau de osteointegração variando de 72,8% e 90,6%. Os resultados mostraram uma boa biocompatibilidade do material testado, com uma maior porcentagem de osteointegração quando acrescido fosfato de cálcio ao polímero de mamona.
HIRAKI et al. (2001), utilizando cultura de célula de medula óssea de ratos, avaliaram a biocompatibilidade do polímero de mamona puro, associado a 30% de carbonato de cálcio ou a 30% de fosfato de cálcio. Após 4 horas analisaram a adesão celular, aos 7 dias a proliferação celular, e aos 14 dias o conteúdo de proteínas total e atividade da enzima fosfatase alcalina. Aos 21 dias classificaram a formação de matriz mineralizada. Observaram que não houve diferenças entre os grupos em relação à adesão e à atividade da enzima fosfatase alcalina. Na formação de matriz mineralizada e conteúdo de proteína total as composições com o carbonato e o fosfato foram melhores que o polímero puro. Concluíram que o polímero puro apresenta melhor biocompatibilidade e que a presença do fosfato de cálcio favorece a formação de matriz mineralizada, principalmente por permitir maior proliferação celular.
PRETEL et al. (2001) avaliaram a capacidade de reparação tecidual em feridas no dorso de 36 ratos do laser de baixa intensidade (semicondutor de arsenato de gálio-alumínio, infravermelho - 785 nm, 50 mw) com ou sem pomada a base de éster de ácido ricinoléico. Por meio de microscopia óptica observaram que o laser acelerou a reparação tecidual, aumentou a angiogênese e abreviou o processo inflamatório, enquanto que a pomada não mostrou efetiva no tratamento.
ROCHA et al. (2001) pesquisaram a existência e a taxa de absorção de um minipino constituído de polímero de mamona implantando em tíbia de ratos em períodos experimentais de 60 e 150 dias. Por meio de análise estatística os autores compararam os pesos inicial e final dos minipinos e observaram que não houve alterações significantes entre as variáveis em ambos períodos experimentais. As amostras tornaram-se mais homogêneas com o aumento do tempo do experimento.
CALIXTO et al. (2001) avaliaram a biocompatibilidade de flocos de resina poliuretana de mamona e a sua interferência na cronologia do reparo ósseo alveolar de ratos. Para isso foram realizados as extrações dentais, implantes com flocos de resina de mamona nessas regiões e, posteriormente, o sacrifício desses animais. Por meio da análise histométrica, os autores observaram que os flocos de resina mostraram-se biocompatíveis, apresentando um certo grau de osseointegração direta. No entanto, o formato irregular dos flocos não favoreceu sua aderência aos tecidos reparacionais e a presença desse material nos terços médio e cervical provocou um atraso discreto (13% a 20%) no reparo alveolar de ratos.