UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO


ESTUDO " IN VITRO" DA INFILTRAÇÃO MARGINAL APICAL EM CANAIS RADICULARES OBTURADOS



João Vicente Baroni Barbizam


Orientador: Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora


Ribeirão Preto
2001




Introdução | Retrospectiva da Literatura | Proposição | Material e Método

Resultados | Discussão | Conclusão | Referência Bibliográfica



1 INTRODUÇÃO

 

A Endodontia sempre foi, por sua complexidade, fonte de inúmeros estudos, que permitiram a essa ciência sair do empirismo do início do século XX, para um estágio alicerçado em conceitos sólidos.

A busca incessante e as novas descobertas fazem com que a terapia endodôntica esteja sempre em processo evolutivo, principalmente no que diz respeito à implantação dos avanços tecnológicos nas diferentes etapas do tratamento.

Sabe-se que a interação entre as diversas fases da terapia endodôntica é fundamental para o seu sucesso e que cada etapa em particular tem um importante significado no resultado final, o que não permite, portanto, ao profissional, menosprezar nenhuma delas.

Cumpre ressaltar, porém, que o sucesso almejado tem uma condição fundamental, que é o completo selamento do sistema de canais radiculares por meio da sua obturação tridimensional. Essa fase da terapia endodôntica consiste em obturar todo o sistema de canais radiculares com materiais biologicamente tolerados, com boas propriedades físico-químicas, capazes de impedir a infiltração marginal e criar um ambiente propício para a regeneração tecidual (COHEN & BURNS, 1994).

Entretanto, as pesquisas têm mostrado que, até hoje, não se encontrou um material que possuísse todas as propriedades desejáveis para o fim objetivado, tornando o selamento hermético um ideal ainda não alcançado. Assim, a infiltração marginal apical, em maior ou menor grau, é uma constante nas obturações endodônticas (HOLLAND et al., 1991 a, b; FACHIN et al., 1995; DALAT & ÖNAL, 1998; ANTONOPOULOS et al., 1998; FERRAZ, 1999; De ALMEIDA, 2000; SOUZA & SILVA, 2001).

Caracteriza-se como infiltração marginal apical a passagem de fluidos teciduais pela interface formada entre as paredes do canal radicular e o material obturador, tornando-se nichos de proliferação bacteriana e conseqüentemente fontes de irritação dos tecidos de sustentação do dente, perpetuando um estado de inflamação, principalmente na região periapical.

Dessa forma, as pesquisas não estão direcionadas apenas para a busca de um material obturador que sele hermeticamente o sistema de canais radiculares. Estudam-se também os efeitos das substâncias químicas auxiliares de diferentes tipos e concentrações, que, aliadas ao emprego das várias técnicas de instrumentação dos canais radiculares, possam contribuir para a melhoria da qualidade das obturações endodônticas.

A remoção da "smear layer", tem sido sugerida como um fator que favorece a redução da infiltração marginal, por tornar a parede dentinária mais limpa, aumentando a superfície de contato com o cimento obturador (KENNEDY et al., 1986; LIMKANGWALMONGKOL et al., 1991; LIMKANGWALMONGKOL et al., 1992; PILATTI, 1993; SEN et al., 1995; ECONOMIDES et al., 1999; KUGA et al., 1999; SOUZA & SILVA, 2001).

A solução de EDTA, preconizada por ÆSTBY (1957), passou a ser utilizada como auxiliar do preparo biomecânico, com sucesso na remoção da "smear layer" resultante da própria instrumentação dos canais radiculares (McCOMB & SMITH 1975; YAMADA et al.,1983; GARBEROGLIO & BECCE 1994; SEN et al., 1995).

Com o advento do laser (light amplification by simulated emission of radiation) (MAIMAN, 1960), esse tipo de energia passou a ser pesquisado, com o objetivo de verificar a possibilidade da sua aplicação na terapêutica médica e odontológica.

No campo da Odontologia, os primeiros estudos com laser foram realizados por STERN & SOGANNAES (1964). Após, com os desenvolvimentos dos lasers de He-Ne (JAVAN et al., 1961), de Nd: YAG (JOHNSON, 1961), e de CO 2 e Argônio (PATEL et al., 1964), estes tipos de irradiação passaram a ser testados em tecidos dentais e estruturas adjacentes.

Especificamente na Endodontia, os diferentes tipos de lasers vêm sendo testados, como nos trabalhos de LEVY (1992), avaliando a limpeza e modelagem dos canais radiculares irradiados com o laser de Nd:YAG e MATSUMOTO et al. (1996), que verificaram os efeitos da irradiação com os lasers de Nd:YAG, CO2 e argônio sobre os tecidos dentais.

Recentemente, o laser Er:YAG tem atraído a atenção dos pesquisadores. Dentre as suas características está a capacidade de cortar tecidos dentais duros, sem provocar alterações estruturais e mudanças de temperatura lesivas aos tecidos pulpares e adjacências, como comprovado nos trabalhos de BURKES et al. (1992); DOSTÁLOVÁ et al. (1997); MATSUOKA et al. (1998); TAKEDA et al. (1998 a,b,1999) e PÉCORA et al. (2000a).

A eficiência do laser Er:YAG quanto à capacidade de remoção da "smear layer" e abertura dos canalículos dentinários foi relatada por TAKEDA et al. (1998 a,b). Porém, a literatura é escassa no que diz respeito à relação entre esses efeitos e a infiltração marginal apical.

Experimentalmente, inúmeras formas de avaliação da infiltração marginal apical são utilizadas. Entre elas, pode-se citar a aferição da penetração de corantes, de radioisótopos e microorganismos, variando o tempo e a forma de contato do agente identificador da infiltração com os corpos de prova.

Quaisquer que sejam os métodos utilizados, busca-se submeter os corpos de prova a situações que tentam reproduzir as condições clínicas, visando a uma maior confiabilidade nos resultados, em busca de respostas sobre o comportamento dos diferentes materiais obturadores usados em associação a outras substâncias, técnicas ou aparelhos, nas diversas etapas do tratamento, e a sua capacidade em promover o selamento do sistema de canais radiculares.

Assim, objetivou-se, nesse trabalho, avaliar os efeitos de diferentes tipos de tratamentos aplicados às paredes dentinárias sobre a infiltração marginal apical em canais radiculares obturados com diferentes tipos de cimentos obturadores e com o uso da técnica de condensação lateral.

 

2 REVISTA DA LITERATURA

 

Para melhor entendimento e facilidade de leitura, a revista de literatura será abordada nos seguintes tópicos:

2.1) Infiltração marginal apical

2.2) Remoção da "smear layer" pela solução de EDTA

2.3) Laser Er:YAG aplicado na Endodontia

 

2.1 Infiltração Marginal Apical

 

A necessidade de selamento do sistema de canais radiculares com o intuito de se evitar a infiltração de fluidos teciduais para o seu interior não constitui conceito recente. Assim, já em 1912, PRINZ destacava a importância da completa impermeabilização dos canais radiculares.

RICKERT (1927), preocupado com os problemas relativos ao selamento apical, alertou sobre a necessidade de se melhorar a técnica e os materiais obturadores utilizados. Com esta finalidade, propôs um cimento endodôntico que leva o seu nome e é, ainda hoje, utilizado.

DIXON & RICKERT (1933) ressaltaram a necessidade do completo selamento do canal radicular, principalmente no que diz respeito ao terço apical, em razão das características anatômicas desta região, onde a comunicação do meio interno do dente com os tecidos de sustentação, alcança maior significado.

GROSSMAN (1936) listou os requisitos que os materiais obturadores deveriam possuir e lançou a formulação de um cimento endodôntico com prata na sua composição. O autor apontou as vantagens de utilização desse cimento, cujos resultados clínicos haviam se mostrados satisfatórios.

McELROY (1955) analisou o comportamento de alguns materiais obturadores como a guta-percha, a cloropercha e o cimento de Rickert, e concluiu que a associação do cimento de Rickert com cones de guta-percha apresentou menor alteração dimensional e, conseqüentemente, menor infiltração marginal apical.

Em 1956, INGLE relatou a necessidade de se obturarem os canais radiculares da forma mais hermética possível, relatando que a maioria dos insucessos do tratamento endodôntico estava relacionada com obturações insatisfatórias.

POWERS & CRAIG (1979) afirmaram que alterações dimensionais dos cimentos influenciam de forma significante a infiltração marginal. A contração dos cimentos, na fase de endurecimento, influi tanto na união entre cimento e as superfícies dentinárias quanto entre o cimento e os cones de guta-percha.

GOLDBERG & FRAJLICH (1980) realizaram estudos "in vitro" sobre a capacidade seladora de alguns materiais e técnicas de obturação. Os autores ressaltaram ser extremamente difícil o selamento absoluto dos canais radiculares, principalmente na região apical.

BENNER et al. (1981) pesquisaram o selamento apical proporcionado pelas técnicas de obturação com guta-percha termoplastificada e condensação vertical, por meio da infiltração do Ca45, com e sem o uso de um cimento endodôntico. Os autores constataram que não havia diferenças significantes entre as técnicas testadas, bem como, entre a utilização ou não de um cimento endodôntico.

PITT FORD & ROWE (1989) pesquisaram, comparativamente, o selamento e a biocompatibilidade do cimento de Grossman e de um cimento experimental à base de hidróxido de cálcio. O selamento marginal apical dos canais obturados foi avaliado por meio da infiltração do corante eosina a 1 %. Os resultados evidenciaram boa capacidade seladora e boa tolerância tecidual para ambos os cimentos testados.

Em 1990, LAGE MARQUES verificou a eficiência do selamento marginal apical de obturações de canais radiculares. Segundo os resultados obtidos, a infiltração foi menor sempre que se associou a condensação vertical ao cone principal adaptado 1 mm aquém do comprimento real do dente.

KUGA et al. (1990) avaliaram a infiltração marginal apical em dentes obturados pela técnica do cone único com os cimentos endodônticos Endométhasone (marca registrada) , AH26 (marca registrada) , N-Rickert, Endo Fill (marca registrada) , Pró-Canal (marca registrada) e Rickert-SP. A fim de evidenciar a infiltração, os dentes foram imersos em solução de azul de metileno a 2% por 7 dias. Por meio dos resultados obtidos, os autores concluíram que os cimentos mais eficientes foram o Endométhasone (marca registrada) , AH26 (marca registrada) , N-Rickert e Endo Fill (marca registrada) , e os piores foram o Pró-Canal (marca registrada) e Rickert-SP.

LIMKANGWALMONGKOL et al. (1991) estudaram a infiltração marginal apical em canais radiculares obturados com quatro cimentos endodônticos associados à técnica da condensação lateral da guta-percha. Durante o preparo biomecânico, os canais radiculares foram irrigados com as soluções de hipoclorito de sódio a 1% e EDTA-C. Testaram-se os cimentos Apexit (marca registrada) , Sealapex (marca registrada) , Tubli Seal (marca registrada) e AH26 (marca registrada) . Como identificador da infiltração, utilizou-se o corante azul de metileno a 2%. Os resultados mostraram a superioridade do cimento AH26 (marca registrada) com os menores níveis de infiltração, seguido pelo Apexit (marca registrada) , Tubli Seal (marca registrada) e Sealapex (marca registrada) .

HOLLAND et al. (1991a) pesquisaram a infiltração marginal apical em canais radiculares obturados com os cimentos endodônticos FillCanal (marca registrada) , Pulp Canal Sealer (marca registrada) , Óxido de zinco e eugenol, AH26 (marca registrada) , Sealapex® , CRCS (marca registrada) , New B2 (marca registrada) e um cimento experimental desenvolvido pela disciplina de Endodontia de Araçatuba-SP. Todos os dentes foram obturados pela técnica de condensação lateral , e cada um dos grupos experimentais foi dividido em dois subgrupos iguais. Metade dos dentes foram imersos , imediatamente depois de obturados, em solução de azul de metileno a 2% sob vácuo 24 horas após a obturação e a outra metade foi imersa no corante sob as mesmas condições 75 dias após os dentes terem sido obturados. Passado o tempo experimental, os dentes foram cortados no sentido longitudinal e se mensuraram as infiltrações apicais com o auxílio de uma lupa estereoscópica dotada de ocular milimetrada. Os resultados evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre os cimentos testados, com os menores níveis de infiltração apical no grupo do Sealapex (marca registrada) e os maiores no grupo do FillCanal (marca registrada) . Os dentes que foram imersos no corante 75 dias após a obturação apresentaram níveis de infiltração apical significativamente maiores do que aqueles imersos 24 horas após obturados.

LIMKANGWALMONGKOL et al. (1992) compararam a infiltração marginal apical em dentes obturados com os cimentos Apexit (marca registrada) , Sealapex (marca registrada) , Tubli Seal (marca registrada) e AH 26 (marca registrada) . Os dentes foram irrigados durante a instrumentação com solução de hipoclorito de sódio a 1% e submetidos a irrigação final com EDTA 15%. Utilizou-se o corante azul de metileno a 2% como identificador. Avaliou-se a infiltração marginal apical por meio de cortes longitudinais da raiz. Os resultados mostraram a superioridade do cimento AH 26 (marca registrada) em relação aos demais que se ajustaram em ordem crescente de infiltração em Apexit (marca registrada) , Sealapex  (marca registrada) e Tubli Seal (marca registrada).

WU & WESSELINK (1993) realizaram extensa revisão de literatura sobre infiltração marginal apical e coronária, analisando os métodos empregados na realização dos experimentos. Os autores concluíram que havia diversificação muito grande tanto nas metodologias empregadas quanto nos resultados obtidos. Baseados nas suas conclusões, os autores fizeram algumas recomendações, tais como o emprego de vácuo, uso de agentes identificadores de peso moleculares menor possível e controle no comprimento e anatomia dos canais utilizados.

SMITH & STEIMAN (1994) estudaram o selamento marginal apical proporcionado por diferentes cimentos obturadores. Testaram-se os cimentos Roth 811 (marca registrada) , o Ketac-Endo (marca registrada) e o Tubli Seal (marca registrada) em duas formulações, uma original e a outra experimental. Após obturados, os dentes foram imersos em tinta nanquim. Os autores utilizaram o método da diafanização para evidenciar a infiltração. Os resultados mostraram maiores níveis de infiltração marginal apical nos canais radiculares obturados com o cimento Ketac-Endo (marca registrada) . Os autores observaram , ainda, que não havia diferenças estatísticas significantes entre as diferentes formulações do Tubli Seal (marca registrada) .

PORTMAN & LUSSI (1994) avaliaram um novo método de obturação de canais radiculares que consistia na utilização de um dispositivo capaz de criar vácuo no interior dos canais radiculares, o que possibilitava a sua obturação. Os autores compararam a eficácia deste novo método de obturação com a técnica da condensação lateral da guta-percha. Para isto, avaliaram a infiltração apical usando como agente identificador a tinta nanquim, na qual os dentes ficaram imersos por 7 dias, sendo posteriormente diafanizados. Os resultados, aferidos em lupa estereoscópica, mostraram que este novo método diminuiu significativamente os níveis de infiltração marginal apical.

KOCH et al. (1994) avaliaram a capacidade seladora dos cimentos endodônticos Ketac-Endo (marca registrada) e tipo Grossman, por meio do método de infiltração marginal apical, com adoção da tinta nanquim como agente identificador. Os autores utilizaram, na obturação, cones de guta-percha associados aos cimentos endodônticos, e realizaram, para esse fim, tanto a técnica de condensação lateral dos cones acessórios de guta-percha como a técnica do cone único. Os dentes foram diafanizados e a infiltração marginal apical foi mensurada por meio de lupa estereoscópica. Os resultados elucidaram menores níveis de infiltração marginal apical nos canais radiculares obturados com o cimento Ketac-Endo (marca registrada) e, dentre as técnicas utilizadas, a condensação lateral mostrou-se mais eficiente que a técnica do cone único.

VEIS et al. (1994) pesquisaram a capacidade de selamento proporcionada pelas técnicas de obturação de injeção de guta-percha termoplastificada e condensação lateral. Os dentes foram obturados "in vivo" pelas técnicas descritas associadas ao cimento Roth 811 (marca registrada) e, a seguir, extraídos por razões ortodônticas. Logo após a extração, os dentes foram imersos em tinta nanquim por 3 dias. Decorrido o tempo experimental, os dentes foram seccionados longitudinalmente e analisados por meio de lupa estereoscópica. Os resultados não apontaram diferenças estatisticamente significantes entre as técnicas testadas.

GOLDBERG et al. (1995) avaliaram a infiltração marginal apical em canais radiculares obturados por três diferentes técnicas. Testaram-se as técnicas de obturação Trifecta, condensação lateral e Successfil associada à condensação lateral da guta-percha. Como agente identificador, utilizou-se a tinta nanquim, na qual os dentes ficaram imersos por 5 dias, à temperatura de 37ºC. Posteriormente, os dentes foram diafanizados e mensuraram-se as infiltrações marginais apicais por meio de microscopia óptica. Os resultados não mostraram diferenças estatísticas significantes entre as técnicas testadas.

FACHIN et al. (1995) avaliaram a capacidade seladora dos cimentos endodônticos FillCanal (marca registrada) , Sealer 26 (marca registrada) e N-Rickert, em dentes obturados pela técnica da condensação lateral da guta-percha. Utilizaram como agente identificador da infiltração marginal apical a tinta nanquim, na qual os dentes ficaram imersos por 72 horas. A seguir, realizou-se a diafanização de todos os dentes. Os resultados evidenciaram níveis menores de infiltração quando o cimento FillCanal (marca registrada) foi utilizado, seguido pelo cimento N-Rickert e Sealer 26 (marca registrada) .

HOLLAND et al. (1996) avaliaram a capacidade de selamento dos cimentos endodônticos Sealapex (marca registrada) , CRCS (marca registrada) , Apexit (marca registrada) e Sealer 26 (marca registrada) , todos contendo hidróxido de cálcio, e um cimento a base de óxido de zinco e eugenol, usado como controle. Os dentes foram obturados pela técnica de condensação lateral da guta-percha e, a seguir, imersos em solução de azul de metileno a 2% por 12 horas, sob vácuo contínuo. Para a aferição dos resultados, os dentes foram cortados no sentido longitudinal e os níveis de infiltração marginal apical, medidos com o auxílio de lupa estereoscópica dotada de ocular milimetrada. Os resultados mostraram diferenças estatísticas significantes entre os cimentos testados, que puderam ser agrupados em Sealapex (marca registrada) , Apexit (marca registrada) e Sealer 26 (marca registrada) com os melhores resultados, seguidos pelo CRCS (marca registrada) ,e, por último, o grupo controle, que mostrou os maiores níveis de infiltração marginal apical.

DALAT & ÖNAL (1998) verificaram a infiltração marginal apical após a obturação com os cimentos Ketac-Endo (marca registrada) e AH 26 (marca registrada) e, pelas técnicas de cone único e condensação lateral da guta-percha. Os dentes foram imersos em solução de azul de metileno a 2%, sob vácuo, para verificar a infiltração apical. Os resultados evidenciaram não haver diferenças estatisticamente significantes entre as técnicas testadas.

ÖZATA et al. (1999) testaram três tipos de cimentos endodônticos (Apexit (marca registrada) , Diaket (marca registrada) , e Ketac-Endo (marca registrada) ) quanto à capacidade de selamento apical. Os dentes foram obturados com os cimentos descritos e com o uso da técnica de condensação lateral da guta-percha. A solução de azul de metileno a 2% foi usada como agente identificador. Os resultados evidenciaram que os canais radiculares obturados com o cimento Ketac-Endo (marca registrada) apresentavam maiores níveis de infiltração apical quando comparados aos canais radiculares obturados com os cimentos Apexit (marca registrada) e Diaket (marca registrada) , de modo estatisticamente significante. Os cimentos Apexit (marca registrada) e Diaket (marca registrada) mostraram resultados semelhantes entre si.

FERRAZ (1999) avaliou a infiltração marginal apical em dentes obturados pelas técnicas de obturação termomecânica híbrida, ultra-sônica e da condensação lateral da guta-percha. Utilizou o cimento endodôntico Sealer 26 (marca registrada) com todas as técnicas de obturação. Como identificadora da infiltração marginal apical, foi usada a tinta nanquim, seguida da diafanização dos dentes. A infiltração linear do corante foi aferida em microscópio de mensuração. Os resultados não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre as técnicas estudadas.

SANTA-CECÍLIA et al. (1999) estudaram, de modo comparativo, o selamento apical proporcionado pelas técnicas de obturação Thermafil e da condensação lateral da guta-percha em canais radiculares retos e curvos. Depois de obturados, os dentes foram imersos em tinta nanquim sob vácuo por 10 minutos, e por mais 168 horas de modo passivo. Posteriormente, os dentes foram diafanizados e se mensuraram as infiltrações por meio de microscopia óptica e ocular milimetrada. Os resultados evidenciaram que não havia diferenças estatisticamente significantes entre as técnicas utilizadas. Os autores observaram ainda, que as obturações dos canais radiculares retos apresentavam níveis de infiltração apical maiores do que as obturações dos canais radiculares curvos.

LYROUDIA et al. (2000) apresentaram um novo método para quantificar a infiltração marginal apical, que consiste na reconstrução tridimensional da raiz por meio de digitalização de imagens. Para reproduzir este método, os autores sugerem que, após a obturação dos dentes a serem estudados, eles devem ser imersos em tinta nanquim por cinco dias e, a seguir , a raiz deve ser seccionada no sentido transversal em cortes seriados de 0,75 mm. Os cortes obtidos devem ser fotografados a as imagens digitalizadas. Com o auxílio do programa de computador EIKONA3D, quantifica-se a infiltração apical. O método de reconstrução tridimensional mostrou-se uma ferramenta útil no estudo da infiltração apical.

De ALMEIDA et al. (2000) estudaram a capacidade de selamento apical dos cimentos endodônticos FillCanal (marca registrada) , Ketac-Endo (marca registrada) e AH plus (marca registrada) em dentes obturados pela técnica da condensação lateral da guta-percha. Os autores utilizaram como agente identificador da infiltração o corante azul de metileno a 2%, na qual os dentes ficaram imersos por 24 horas sob vácuo. A seguir, as amostras foram cortadas no sentido do longo eixo da raiz e os níveis de infiltração aferidos com o auxílio de um projetor de perfil. Os resultados mostraram superioridade do cimento AH plus (marca registrada) em relação aos demais cimentos testados, que apresentaram-se estatisticamente semelhantes entre si.

 

2.2 Remoção da "Smear Layer" pela solução de EDTA

 

McCOMB & SMITH (1975) pesquisaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos do hipoclorito de sódio a 1 e a 6%, hipoclorito de sódio a 6% associado ao peróxido de hidrogênio a 3%, o REDTA, RC-Prep e ácido poliacrílico sobre as paredes dentinárias. Os resultados evidenciaram que o uso do REDTA, um tipo comercial do EDTA, promoveu a maior limpeza dos canais radiculares, deixando as paredes dentinárias livres da "smear layer".

GOLDMAN et al. (1981) avaliaram a eficiência em remover a camada de "smear layer" de três soluções irrigantes utilizadas em Endodontia. As soluções testadas foram o hipoclorito de sódio a 5,25 %, o EDTA e um tensoativo. Os autores afirmaram que o EDTA é a única solução eficaz na remoção da "smear layer".

GOLDMAN et al. (1982) afirmaram que as substâncias químicas auxiliares devem atuar tanto na remoção de restos pulpares quanto na remoção da "smear layer". Assim, propuseram o emprego alternado do REDTA e hipoclorito de sódio na irrigação final, agindo, desse modo, de uma forma conjunta sobre os componentes orgânicos e inorgânicos que compõe este magma.

YAMADA et al. (1983) compararam, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a ação de diferentes soluções irrigantes auxiliares da instrumentação. Os autores testaram o hipoclorito de sódio a 5,25%, EDTA a 8,5 e 17% e o ácido cítrico a 25% e uma solução salina. Os resultados evidenciaram que o uso de 10 ml de EDTA a 17% associado com 10 ml de hipoclorito de sódio a 5,25% apresentou melhores resultados com relação a remoção da "smear layer".

MADISON & KRELL (1984) estudaram a influência de diferentes métodos de irrigação usados durante o preparo biomecânico de canais radiculares, sobre a infiltração marginal apical de dentes tratados endodonticamente. Os canais radiculares foram irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5% usado isoladamente ou em combinação com a solução de REDTA. Posteriormente, os canais radiculares foram obturados com cimento de Grossman pela técnica da condensação lateral. Como agente identificador, utilizou-se a solução de azul de metileno, na qual os dentes ficaram imersos por duas semanas. Decorrido este tempo experimental, os dentes foram seccionados longitudinalmente e as infiltrações mensuradas com o auxílio de uma lupa e régua milimetrada. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significantes entre as soluções testadas.

BŸSTROM & SUNDQVIST (1985) salientaram que o uso alternado da solução de EDTA com as soluções de hipoclorito de sódio, tanto a 0,5% como a 5% durante o preparo biomecânico dos canais radiculares, favorece a remoção da "smear layer" e deixa abertos os canalículos dentinários.

KENNEDY et al. (1986) estudaram os efeitos da remoção da "smear layer" sobre a infiltração apical em canais obturados com cimento Roth 801 â com a adoção de diferentes técnicas de obturação. Para isso, dividiram os dentes a serem estudados em dois grupos, que foram irrigados de duas maneiras distintas. Em um dos grupos, utilizou-se o hipoclorito de sódio a 5,25% durante a instrumentação e, no outro grupo, além dessa solução, adicionou-se uma irrigação final com 10 ml de REDTA por 6,5 minutos. Após a obturação dos canais radiculares, os dentes foram imersos em um recipiente contendo solução de azul de metileno a 2% durante 10 dias. Os resultados mostraram que a remoção da "smear layer" promoveu diminuição nos níveis de infiltração marginal apical.

IGLESIAS (1990) enfatizou a necessidade de se usar a solução de EDTA na irrigação final dos canais radiculares, com o objetivo de remover a "smear layer". Esse autor salientou, ainda, que a eficiência da irrigação dos canais radiculares depende não só do volume de solução irrigante utilizada, como da profundidade de penetração da agulha irrigadora no interior dos canais radiculares.

GETTLEMAN et al. (1991) investigaram a adesividade às paredes dentinárias dos cimentos obturadores AH26 (marca registrada) , Sultan (marca registrada) e Sealapex (marca registrada) , na presença ou ausência da "smear layer". Para isso, os dentes a serem estudados foram seccionados longitudinalmente, e numa das metades obtidas, a "smear layer" proveniente do corte longitudinal foi deixada intacta, sem qualquer irrigação. A outra metade era imersa em um frasco contendo solução de EDTA a 17% e em seguida imersa em solução de hipoclorito de sódio a 5,25%. Ambos os frascos eram agitados manualmente por 3 minutos. A eficácia deste método em remover a "smear layer" foi confirmada pela análise em microscópio eletrônico de varredura. Posteriormente, dispositivos especialmente desenvolvidos para este estudo foram preenchidos com os cimentos a serem testados e posicionados sobre as superfícies dentinárias. Submeteram-se os corpos de prova à tração, com o auxílio de uma máquina universal de ensaios (Instron). Os resultados evidenciaram que o cimento AH26 (marca registrada) apresentou os maiores índices de adesividade, de maneira estatisticamente diferente dos demais, sendo o Sealapex (marca registrada) o cimento que apresentou os piores resultados. Quanto à presença ou ausência da "smear layer", no grupo do cimento AH26 (marca registrada) , a ausência da "smear layer" aumentou significativamente os índices de adesividade.

PILATTI (1993) avaliou a influência da "smear layer" sobre a infiltração apical em canais radiculares obturados com cimento N-Rickert e técnica de condensação lateral da guta-percha. Previamente à obturação, os dentes receberam três diferentes tipos de tratamento. Em um deles, irrigou-se com hipoclorito de sódio a 1%, isoladamente. No grupo seguinte, além desta solução, realizou-se a irrigação final com EDTA a 17%. No último grupo, após a instrumentação, deixou-se um cone de papel embebido em EDTA a 17% em contato com as paredes dos canais por 5 minutos. Após a obturação dos canais radiculares, os dentes foram imersos em azul de metileno a 2% por 48 horas. Decorrido o tempo experimental, os dentes foram dissolvidos em ácido nítrico a 5% e os níveis de infiltração apical quantificados pela recuperação do corante infiltrado com o auxílio de um espectrofotômetro. Os resultados evidenciaram menores níveis de infiltração no grupo onde a "smear layer" foi removida pela irrigação final com EDTA a 17%.

KARAGÖZ-KÜÇÜCAY & BAYRLI (1994) estudaram a infiltração marginal apical em função da presença ou ausência da "smear layer". Para isso, irrigaram os dentes estudados de modos diferentes. Em um dos grupos, utilizou-se, durante o preparo biomecânico, a solução de hipoclorito de sódio a 5,25%. No outro grupo, realizou-se a irrigação final com solução de EDTA a 20% a fim de remover a "smear layer", o que foi confirmado por meio da microscopia eletrônica de varredura. Os dentes foram obturados pela técnica de injeção de guta-percha termoplastificada associada ou não ao cimento endodôntico CRCS (marca registrada) . Como agente identificador, utilizou-se o método eletroquímico, pela infiltração da solução de KCl a 1%. Os resultados mostraram que não havia diferença estatisticamente significante nos grupos onde o cimento obturador foi ou não utilizado. Porém, elucidaram que a ausência da "smear layer" diminuía significativamente os níveis de infiltração marginal apical.

GARBEROGLIO & BECCE (1994) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos de diferentes soluções irrigantes sobre a remoção da "smear layer" dos canais radiculares. Os autores testaram o hipoclorito de sódio a 1 e 5%, o EDTA a 0,2%, 3 e 17% e um combinado entre ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%. Concluíram que os hipocloritos, nas duas concentrações testadas, não foram eficazes na remoção da "smear layer". O EDTA a 0,2% foi mais eficiente que o hipoclorito de sódio a 1 e 5%, embora não tenha sido totalmente efetivo. As demais soluções testadas removeram completamente a "smear layer", sem apresentar diferenças estatísticas significantes entre si.

SEN et al. (1995), em uma extensa revisão de literatura sobre o estudo da "smear layer", concluíram que esta camada residual forma-se nas paredes dos canais radiculares instrumentados. Essa "smear layer", quando analisada por meio de microscopia eletrônica de varredura, mostrou-se como uma camada amorfa e irregular. Os autores afirmaram, ainda, que a presença da "smear layer", no momento da obturação, pode interferir na adesividade e penetração dos cimentos obturadores no interior dos canalículos dentinários. Relataram, também, que o uso do hipoclorito de sódio seguido pela irrigação com EDTA tem sido recomendado como a maneira mais eficiente de remoção da "smear layer" do interior dos canais radiculares.

ZINGG et al. (1997) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a capacidade das soluções de EDTA, EDTA-T e ácido cítrico utilizados na irrigação final dos canais radiculares, ativados por um minuto com aparelho de ultra-som, na remoção da "smear layer". Os autores observaram que essas soluções eram mais eficientes na remoção da "smear layer"no terço médio do que no terço apical dos canais radiculares.

ECONOMIDES et al. (1999) estudaram a influência da "smear layer", sobre a capacidade seladora dos cimentos Roth 811 (marca registrada) e AH26 (marca registrada) . Os canais radiculares foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1% com e sem a irrigação final com a solução de EDTA a 17% por 3 minutos. Após a obturação, avaliaram-se as infiltrações pelo método eletroquímico. Os resultados indicaram que a remoção da "smear layer" reduzia significantemente os valores da infiltração apical nos canais radiculares obturados com o cimento AH26 (marca registrada) . A presença ou ausência da "smear layer" não teve efeito significativo na capacidade seladora do cimento811 (marca registrada) .

KUGA et al. (1999) avaliaram o método de irrigação final no selamento apical proporcionado pelo cimento obturador Endométhasone (marca registrada) . Os dentes foram irrigados de cinco modos distintos. No primeiro grupo, utilizaram-se o EDTA e ultra-sonificação por 1 minuto, no grupo seguinte usou-se o EDTA isoladamente por 3 minutos. No terceiro grupo, a irrigação foi feita com soro fisiológico e ultra-sonificação por 1minuto. No grupo quatro, utilizaram-se o ácido cítrico e ultra-sonificação por 1 minuto e, no último grupo, o ácido cítrico foi usado isoladamente por 3 minutos. Após a obturação dos canais radiculares com o cimento Endométhasone (marca registrada) e técnica da condensação lateral da guta-percha, os dentes foram imersos em azul de metileno a 2% por sete dias. Decorrido o tempo experimental, os dentes foram cortados longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual e a infiltração marginal apical aferida por meio de fotografias ampliadas. Os resultados evidenciaram que a infiltração apical foi menor nos canais radiculares que haviam sido irrigados com solução de EDTA e ultra-sonificação por um minuto.

FRÓES et al. (2000) estudaram a influência da presença ou ausência da "smear layer" na infiltração marginal apical de canais obturados pelas técnicas de condensação vertical da guta-percha aquecida, injeção de guta-percha termoplastificada e condensação lateral da guta-percha. Previamente à obturação os canais radiculares foram irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25%, sendo que, metade deles recebeu a ação combinada com EDTA a 17%, a fim de remover a "smear layer". Após obturados com o cimento Pulp Canal Sealer ® os dentes foram imersos em azul de metileno a 2% por sete dias e posteriormente cortados no sentido longitudinal. A avaliação da infiltração marginal apical foi realizada com o auxílio de uma lupa estereoscópica. Os autores não observaram diferenças estatísticas significantes na infiltração marginal apical dos canais obturados, que foram previamente submetidos à remoção ou não da "smear layer".

SOUZA & SILVA (2001) avaliaram a interferência da "smear layer" sobre o selamento apical de canais radiculares obturados pela técnica da condensação lateral da guta-percha e cimento obturador FillCanal. Assim, dividiram os dentes de modo que fossem submetidos à duas formas de irrigação final diferentes, uma delas usando 0,5ml de EDTA associado a 3ml de hipoclorito de sódio a 5,25% agitadas por meio de uma broca lentulo no interior do canal e outro grupo, irrigado apenas com soro fisiológico. Metade dos dentes de cada um dos grupos foram obturados imediatamente após a irrigação e a outra metade permaneceu mergulhada em soro fisiológico por 60 dias previamente à obturação. Como identificador da infiltração, utilizou-se o azul de metileno a 2%. Posteriormente os dentes foram cortados longitudinalmente e se mensuraram as infiltrações com o auxílio de uma lupa estereoscópica. Os resultados mostraram que os canais obturados que tiveram a "smear layer" removida apresentaram níveis menores de infiltração marginal apical, independente da obturação ter sido imediata ou após 60 dias.

 

2.3 O uso do laser Er:YAG aplicado na Endodontia

 

As utilizações dos aparelhos de laser em Endodontia tiveram seu início com WEICHMAN & JOHNSON (1971, 1972), quando estes pesquisadores tentaram o selamento do forame apical usando o laser de CO2 e o de Nd:YAG. Apesar do insucesso do experimento, este fato constituiu-se no ponto de partida da aplicação deste tipo de energia no interior dos canais radiculares.

Nos últimos anos, o laser Er:YAG tem atraído a atenção dos pesquisadores, sendo crescente o número de trabalhos desenvolvidos, relativos a ele.

WOLBARST (1984) alertou que, devido à existência de água na composição do esmalte e dentina, a energia do laser Er:YAG seria absorvida por essa água, causando sua expansão volumétrica, o que resultaria na ablação. Isto foi confirmado posteriormente por HIBST & KELLER (1989).

KELLER & HIBST (1989) ao compararam a ação do laser de CO2 e Er:YAG sobre a estrutura da dentina, e concluíram que o laser de CO 2 causava fusão, carbonização e fissuras. Esses achados não eram observados quando se usava o laser Er:YAG. Este último foi capaz de remover partículas teciduais por meio de microexplosões e vaporização, num processo chamado ablação.

BURKES et al. (1992) analisaram as alterações estruturais e as mudanças de temperatura no interior da câmara pulpar durante o uso do laser Er:YAG com e sem refrigeração. Quando usado sem refrigeração, o laser promoveu mínima ablação e aumentos de temperatura que chegaram a 27ºC. A análise ao microscópio eletrônico de varredura mostrou áreas de fusão e fraturas na estrutura dentinária. Nos dentes irradiados sob refrigeração, houve maior eficiência na ablação, sem modificações estruturais e com alterações de temperatura que não ultrapassaram os 4ºC.

SONNTAG et al. (1996) investigaram as respostas pulpares em dentes irradiados com o laser Er:YAG, MARK III (Free-elctron laser) e com o uso de brocas em alta rotação convencionais para o preparo cavitário. Os resultados evidenciaram que as respostas pulpares ocorridas com os dois tipos de laser testados são semelhantes às respostas do tratamento convencional com o uso de brocas em alta rotação.

PELAGALLI et al. (1997) compararam a eficiência do uso do laser de Er:YAG com o uso de brocas em alta rotação sob refrigeração, na remoção de cáries e preparos cavitários. Os autores relataram que o uso do laser de Er:YAG possibilitou resultados iguais ou melhores que o uso das brocas na remoção da cárie e no preparo cavitário. A análise histológica não evidenciou hiperemia, hemorragia ou sinais de inflamação na polpa dental após a utilização do laser Er:YAG. Por meio de microscopia eletrônica de varredura, os autores observaram que a dentina submetida à irradiação com laser Er:YAG apresentava-se com canalículos dentinários abertos, livres de "smear layer" e sem microfraturas da estrutura dental.

KOMORI et al. (1997) utilizaram o laser Er:YAG em oito casos clínicos de apicectomia e observaram que a velocidade de corte da dentina foi menor do que os métodos convencionais com o uso de brocas. Como vantagens do uso do laser Er:YAG neste procedimento clínico, os autores relataram a ausência de desconforto causado pela vibração das brocas, menores riscos de contaminação do campo cirúrgico e diminuição dos riscos de traumas aos tecidos adjacentes.

ISRAEL et al. (1997) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos da irradiação com os lasers de CO2, Nd:YAG e Er:YAG sobre a superfície radicular de dentes extraídos. Enquanto os lasers de CO 2 e Nd:YAG produziram uma camada vitrificada com áreas de fusão dentinária, o laser Er:YAG deixou canalículos dentinários abertos, com exposição da matriz colágena e remoção da "smear layer", num efeito que segundo os autores é semelhante ao de um ataque ácido.

TANJI et al. (1997) avaliaram o aspecto micromorfológico das paredes do canal radicular irradiadas com o laser Er:YAG em diferentes níveis de energia (8,64J/cm 2; 11,29J/cm2 e 14,11J/cm 2 ). Foram utilizados 35 dentes com canais preparados convencionalmente e, posteriormente, irradiados com o laser nos diferentes parâmetros de energia. O grupo controle foi tratado com ácido fosfórico a 35%. Os resultados mostraram que a utilização de 14,11 J/cm2 de energia propiciava maior remoção da "smear layer", deixando os canalículos dentinários totalmente desobstruídos em toda extensão do canal.

DOSTÁLOVÁ et al. (1997) investigaram as respostas pulpares e ação sobre as paredes dentinárias após a aplicação "in vivo" do laser Er:YAG (345 mJ, 2 Hz, 150 pulsos). Após a aplicação do laser com os parâmetros indicados, os dentes foram extraídos por motivos ortodônticos. A análise histológica indicou não haver reações pulpares inflamatórias e alterações estruturais. Observou-se, ainda, redução na camada dentinária sem a presença de fraturas. Os autores concluíram que o laser Er:YAG pode ser utilizado "in vivo" na ablação do esmalte e dentina com segurança sob os parâmetros testados.

MATSUOKA et al. (1998) investigaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, o efeito do laser Er:YAG na remoção de "débris" do terço apical de canais radiculares preparados. Os resultados evidenciaram que o tratamento com 3W de potência, 150 mJ e 20 pps proporcionou redução significativa na quantidade de "débris", em comparação ao grupo controle que não havia sido irradiado.

TAKEDA et al. (1998a) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a eficiência do laser Er:YAG na remoção de "débris" e "smear layer" das paredes de canais radiculares previamente instrumentados. Os autores testaram o laser em 1 e 2W de potência, além de um terceiro grupo que não foi irradiado, usado como controle. Os resultados mostraram que a aplicação do laser em ambos níveis de potência removeu os "débris" e deixaram os canais radiculares livres da "smear layer" e com canalículos dentinários abertos. Ao contrário, o grupo controle, apresentou "smear layer" presente em todos os níveis dos canais, obstruindo os canalículos dentinários.

TAKEDA et al. (1998b) estudaram a eficácia do laser Er:YAG na remoção de "débris" e da "smear layer" em canais radiculares instrumentados. Para isso, separaram dois grupos de dentes que foram irradiados com 1 e 2 W de potência, além de um terceiro grupo que não foi irradiado e serviu como controle. Os autores concluíram que os canais radiculares irradiados, independentes do nível de potência utilizado, estavam livres de "débris" e "smear layer", com os canalículos dentinários abertos. Os canais radiculares que não foram irradiados apresentavam-se com "smear layer" e "débris" obstruindo os canalículos dentinários.

TAKEDA et al. (1999) analisaram "in vitro", os efeitos de três soluções irrigantes auxiliares e dois tipos de laser, quanto à capacidade de remoção da "smear layer" produzida pela instrumentação manual dos canais radiculares. Os autores estudaram as soluções de EDTA a 17%, ácido fosfórico a 6%, ácido cítrico a 6% e os lasers de CO2 e Er:YAG. Os resultados mostraram que todas as soluções irrigantes removem "smear layer". A irradiação com o laser de CO2, revelou fusão e derretimento da "smear layer", deixando uma camada residual vitrificada. Com o uso do laser Er:YAG, os autores verificaram ausência da "smear layer" com canalículos dentinários aberto.

SOUSA-NETO (1999) avaliou "in vitro" o efeito da aplicação do laser Er:YAG sobre a dentina humana, sobre a adesividade de diferentes cimentos obturadores (Grossman, Endométhasone (marca registrada) , N-Rickert e Sealer 26 (marca registrada) ). Os cimentos foram colocados em dentina após tratamento com soro fisiológico e aplicação do laser Er:YAG. Os resultados mostraram que, aplicando os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol sobre a dentina, tratada ou não com laser, não havia diferença estatística significante no que diz respeito à adesão. O autor explicou que esses resultados eram devidos ao fato de a adesão desses cimentos ser dada pela carga elétrica da colofônia, usada em sua fórmula, e não por imbricamento mecânico. Os resultados mostraram que a aplicação do laser Er:YAG na dentina aumentou a adesão dos cimentos obturadores à base de resina epóxica.

MELLO (2000) estudou a influência do laser Er:YAG (4Hz, 200mJ, 2,25W, 40s, 62J) aplicado nas paredes do canal radicular sobre o selamento marginal apical dos cimentos obturadores AH plus (marca registrada) , N-Rickert, Ketac-Endo (marca registrada) e Sealapex (marca registrada) . Utilizou-se como identificador da infiltração o azul de metileno a 2%. Os dentes foram cortados no sentido longitudinal e os resultados aferidos em microscópio de mensuração. O autor concluiu que o laser Er:YAG não alterou estatisticamente a capacidade de selamento de nenhum dos cimentos testados. Os cimentos que apresentaram os menores níveis de infiltração foram o AH plus (marca registrada) e N-Rickert, seguidos do Ketac-Endo (marca registrada) e Sealapex (marca registrada) com resultados inferiores.

PÉCORA et al. (2001) avaliaram os efeitos do laser Er:YAG e do EDTAC sobre a adesividade de seis cimentos endodônticos às estruturas dentinárias. Para isso, utilizaram-se 99 molares humanos, divididos em 3 grupos que foram tratados como segue: 1) irradiados com laser Er:YAG (2,25W, 4Hz, 200mJ, 62J), 2) irrigados com EDTAC por 5 minutos, 3) grupo controle que não recebeu tratamento. Os resultados evidenciaram o aumento da adesividade dos cimentos após a aplicação do laser de Er:YAG, que foi diferente estatisticamente do EDTAC e do grupo controle. Em relação aos cimentos, em ordem decrescente de adesividade, foram listados da seguinte forma: AH plus (marca registrada) , Top seal (marca registrada) e Sealer 26 (marca registrada) , AH 26 (marca registrada) , Sealer plus (marca registrada) e por último o FillCanal (marca registrada) .

ALMEIDA (2001) estudou a infiltração coronária ocorrida em dentes obturados com cimento do tipo Grossman e Sealer 26 (marca registrada) . Previamente à obturação, os dentes foram divididos em três grupos e submetidos a diferentes tipos de tratamento. No grupo I, manteve-se a "smear layer" nos canais radiculares, irrigando-se durante a instrumentação com hipoclorito de sódio a 1%. O grupo II, após a instrumentação, teve os canais radiculares irrigados com EDTA a 17% durante 10 minutos, para a remoção da "smear layer". Já no grupo III, após a instrumentação, os dentes foram irradiados com laser Er:YAG (140 mJ, 15Hz, 42 J). Os dentes foram diafanizados e a infiltração da tinta nanquim medida em microscópio de mensuração. Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significante (p< 0,01) entre os cimentos testados, com melhores resultados para o Sealer 26 (marca registrada) . Entre os tratamentos, notou-se a mesma diferença entre o grupo irrigado com hipoclorito de sódio a 1%, que mostrou os maiores níveis de infiltração e os grupos irrigado com EDTA e irradiado com laser Er:YAG, que se mostraram semelhantes entre si.

A literatura consultada fornece bases sólidas de que a solução de EDTA e o uso do laser Er:YAG são eficientes na remoção da "smear layer" das paredes dos canais radiculares instrumentados.

 

3 PROPOSIÇÃO

 

O objetivo do presente trabalho consiste em estudar "in vitro" a infiltração marginal apical em canais radiculares obturados, com a observância dos seguintes fatores de variação:

3.1 três modos de tratamento das paredes dos canais radiculares:

3.1.1 irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 1% (NaOCl 1%);

3.1.2 irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 1%, seguida de irrigação final com solução de EDTA a 17% (NaOCl 1% + EDTA A 17%);

3.1.3 irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 1%, seguida da aplicação final da irradiação com laser Er:YAG (NaOCl a 1% + Er:YAG);

3.2 obturação final do canal com dois tipos de cimentos obturadores de canais radiculares:

3.2.1 cimento Endo Fill (marca registrada) , à base de óxido de zinco e eugenol;

3.2.2 cimento Top Seal (marca registrada) , à base de resina epóxica.

 

4 MATERIAL E MÉTODO

 

4.1 Seleção dos dentes

 

No presente trabalho, utilizaram-se sessenta e cinco incisivos centrais superiores humanos íntegros, de estoque, do banco de dentes do Laboratório de Pesquisa em Endodontia do Departamento de Odontologia Restauradora da FORP-USP. Estes dentes estavam armazenados em solução de timol 0,1% a nove graus centígrados até o momento do uso.

Os dentes foram lavados em água corrente por vinte e quatro horas com o objetivo de remover traços da solução de timol.

 

4.2 Preparo dos dentes

 

Realizou-se a cirurgia de acesso à câmara pulpar, com brocas esféricas diamantadas número 1015, acionadas em alta rotação e refrigeradas, complementando-se com brocas de aço do tipo Batt em baixa rotação, garantindo livre acesso ao canal radicular.

Concluída esta etapa, os dentes tiveram suas câmaras pulpares irrigadas abundantemente com hipoclorito de sódio a 1% para a remoção do tecido pulpar.

O limite da instrumentação foi determinado introduzindo-se um instrumento tipo K número 10 (Dentsply-Maillefer (marca registrada) - Ballaigues, Suíça) no interior do canal radicular até que a sua ponta pudesse ser vista no forame apical. A seguir, fazia-se um recuo de 1 milímetro deste valor e estabelecia-se o comprimento real de trabalho.

A instrumentação de todos os grupos foi realizada com a técnica Crown-Down (OREGON, 1990), até que uma lima número 50 atingisse o comprimento real de trabalho pré-determinado. Finalizada esta etapa, tomou-se o cuidado de ultrapassar com uma lima número 15, 0,5 milímetro além do forame apical, para livrá-lo de qualquer tipo de obstrução.

Durante a instrumentação dos canais radiculares, procedeu-se à irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 1 %. Esta solução foi aviada e titulada no Laboratório de Endodontia da FORP-USP. A irrigação foi realizada em um volume de 2 ml da solução a cada troca de instrumento.

Após o preparo biomecânico dos canais radiculares, os dentes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de vinte e um dentes cada, sendo que os dois dentes remanescentes constituíram o grupo controle.

Grupo I: terminou-se o preparo dos dentes submetendo-os à irrigação final com volume total de 10 ml de água destilada e deionizada.

Grupo II: após a instrumentação, mantiveram-se os canais repletos com EDTA a 17% (aviado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia da FORP-USP) durante cinco minutos, adicionando-se 1 ml por minuto, de modo a totalizar 5 ml de solução e, a seguir, realizou-se irrigação final com 10 ml de água destilada e deionizada.

Grupo III: uma vez preparados os canais com o uso da solução de hipoclorito de sódio a 1%, aplicou-se o laser Er:YAG (Kavo KEY Laser (marca registrada) 1242- Kavo Dental GmbH Vertriebsgesellschaft, Alemanha). Para a aplicação do laser, utilizou-se uma ponta de fibra óptica 30/28, de 0,285 milímetro, acoplada á uma peça de mão (Kavo E 2055 de procedência alemã). O canal era repleto com solução de hipoclorito de sódio a 1% e a fibra óptica era introduzida no interior do canal radicular até que atingisse o batente apical. A seguir, o laser era acionado e a ponta de fibra óptica deslocada lentamente em direção coronária, a uma velocidade aproximada de 2 mm/s. Os parâmetros utilizados foram, 15Hz de freqüência, 300 impulsos, 42 J de energia total e 140 mJ "input", o que corresponde a 51mJ "output", uma vez que o fator de transmissão desta fibra é de 0,36. A seguir, realizou-se uma irrigação final com água destilada e deionizada.

As Figuras 1 a 3 mostram o aparelho de laser Er:YAG utilizado.

Terminado o preparo biomecânico, selecionou-se um dente cada um dos três grupos experimentais, para serem submetidos à análise em microscopia eletrônica de varredura, com o objetivo de avaliar a presença ou ausência da "smear layer" após a ação dos diferentes modos de tratamento sobre as paredes dentinárias. Assim os grupos experimentais passaram a ser de vinte dentes cada. Os dois dentes pertencentes ao grupo controle foram preparados da mesma forma que o grupo I.

 

Figura 1- Aparelho de laser Er:YAG, modelo Kavo Key Laser (marca registrada) 1242- Kavo Dental GmbH Vertriebsgesellschaft.

 

Figura 2. Visor do aparelho Kavo KEY Laser (marca registrada) 1242, mostrando os parâmetros utilizados.

 

Figura 3. Ponta de fibra óptica3028 acoplada à peça de mão E 2055 utilizados (Kavo).

 

4.3 Obturação dos canais radiculares

 

Os canais preparados foram secos com cones de papel absorvente (Dentsply-Herpo (marca registrada) , Petrópolis-RJ).

Procedeu-se à seleção dos cones principais de guta-percha em função da sua adaptação no comprimento real de trabalho, ou seja, 1 milímetro aquém do ápice radicular.

Utilizaram-se cones de guta-percha de cor branca (Dentsply-Herpo (marca registrada) , Petrópolis-RJ).

Assim, cada grupo experimental foi subdividido em dois subgrupos com dez dentes cada em função de cada cimento utilizado, ou seja, dez dentes foram obturados com o cimento Endo Fill (marca registrada) (Dentsply-Herpo (marca registrada) , Petrópolis-RJ), à base de óxido de zinco e eugenol, e dez dentes com o cimento Top Seal (marca registrada) (Dentisply-Maillefer (marca registrada) , Ballaigues, Suíça), à base de resina epóxica (Figura 4).

 

Figura 4- Cimentos obturadores utilizados.

 

Todos os grupos foram obturados pela técnica da condensação lateral da guta-percha.

Para a realização desta técnica, o cimento obturador específico de cada grupo foi espatulado de acordo com as orientações do fabricante e levado ao canal radicular com o auxílio do cone principal. A seguir, os cones acessórios foram introduzidos um a um, criando-se espaço para eles com o auxílio de um espaçador digital (Dentisply-Maillefer (marca registrada) , Ballaigues, Suíça). Esta manobra foi repetida até que não coubessem mais cones acessórios no canal que estava sendo obturado.

Os dentes do grupo controle foram obturados do mesmo modo, porém, sem o uso de cimento obturador.

Ao término das obturações, os excessos de guta-percha foram cortados com instrumento manual aquecido ao rubro. Após a limpeza das câmaras pulpares, o acesso cervical foi selado com cimento restaurador provisório (Cimpat ®, Septodont, França).

Todos os grupos foram levados a uma estufa a temperatura de 37º C e umidade relativa de 95%, condição que permaneceram por 48 horas, para que os cimentos utilizados atingissem o seu tempo total de endurecimento (FIDEL, 1993).

 

4.4 Imersão no corante e diafanização

 

Decorrido o processo de endurecimento dos cimentos, as superfícies externas dos dentes dos grupos experimentais foram impermeabilizadas com a aplicação de duas camadas de éster de cianoacrilato (Superbonder â , Loctite Brasil Ltda), com exceção dos 2 mm apicais. O dente usado como controle positivo não recebeu aplicação do impermeabilizante, enquanto o controle negativo foi totalmente impermeabilizado, inclusive o ápice.

Após a secagem do impermeabilizante, os grupos experimentais e controle foram imersos em tinta Nanquim (Faber Castel (marca registrada) , São Carlos-SP) e mantidos a uma temperatura de 37º C por uma semana.

Findo esse período, os dentes foram lavados em água corrente por quatro horas e as camadas impermeabilizantes foram removidas com o auxílio de uma lâmina de bisturi número 15.

A seguir, os dentes foram imersos em um recipiente plástico contendo ácido clorídrico a 5% (Vetec, Rio de Janeiro, Brasil), que foi posicionado sobre um agitador magnético (Tecnal, São Paulo, Brasil) para o processo de descalcificação. Cumpre salientar que o ácido clorídrico era trocado a cada seis horas, a fim de evitar o retardo da descalcificação pela formação do cloreto de cálcio.

Completada a descalcificação, os dentes foram lavados em água corrente por 24 horas para a remoção dos traços da solução ácida.

Após a lavagem, deu-se início ao processo de desidratação, submetendo-se os dentes a uma bateria ascendente de álcoois - 70, 80 96 e 100% (Merck, Darmstadt, Alemanha), respectivamente, permanecendo por 4 horas em cada álcool, repetindo-se o banho em álcool absoluto.

Obtida a desidratação, os dentes foram secos com gaze e imediatamente imersos em salicilato de metila (Vetec, Rio de Janeiro, Brasil), para que fosse obtida a diafanização.

Uma vez completada a diafanização, os dentes eram levados, individualmente, ao microscópio de mensuração (Measuroscope®, Nikon, Japão) (Figura 5.).

Neste microscópio, procedia-se à mensuração da infiltração marginal apical, tomando-se como ponto de referência inicial o batente apical. Neste ponto, focalizava-se o visor do microscópio e anotava-se o valor marcado na base do mesmo. A seguir, deslocava-se o cursor até o ponto máximo da infiltração linear do corante e se anotava novamente o valor registrado na base do microscópio. A subtração das medidas anotadas fornecia o valor da infiltração apical em milímetros.

Submeteram-se os valores aferidos a uma análise estatística com auxílio do software GMC 7.6.

 

Figura 5- Microscópio de mensuração (Measurescope, Nikon).

 

5 RESULTADOS

 

O modelo matemático do presente estudo é composto por dois fatores de variação independentes. O primeiro é chamado de tratamento prévio à obturação do canal radicular, composto por três componentes (NaOCl 1%; NaOCl 1% + EDTA A 17%; NaOCl + Er:YAG) e o segundo, cimentos endodônticos, apresentando dois componentes (Endo Fill (marca registrada) e Top Seal (marca registrada) ). Cada uma das interações Tratamento Prévio à Obturação do Canal versus Cimentos Endodônticos apresentam 10 repetições, totalizando 60 valores numéricos correspondentes à infiltração apical do corante, em milímetros. Estes valores são provenientes do produto fatorial de três tratamentos prévios à obturação do canal radicular, dois cimentos endodônticos e dez repetições, 3 x 2 x 10 = 60. Os dados estão listados na Tabela 1.

 

Tabela 1. Valores originais em milímetros da infiltração marginal apical do corante.

 

CIMENTOS

TRATAMENTOS

Média e desvio padrão dos cimentos


NaOCl 1%

NaOCl 1% + EDTA A 17%

NaOCl 1% + Er:YAG


ENDO FILL

0,23

0,18

0,00

X=0,48 ± 0,21

0,33

0,21

0,26

0,39

0,22

0,51

0,49

0,26

0,59

0,52

0,27

0,61

0,52

0,28

0,61

0,53

0,28

0,63

0,59

0,29

0,66

0,74

0,29

0,67

0,87

0,32

0,79

X=0,52 ± 0,18

X=0,26 ± 0,04

X=0,53 ± 0,23

TOP SEAL

0,10

0,00

0,00

X=0,18 ± 0,12

0,12

0,00

0,00

0,19

0,00

0,19

0,24

0,00

0,21

0,26

0,00

0,22

0,28

0,00

0,24

0,30

0,17

0,25

0,31

0,20

0,29

0,35

0,23

0,29

0,42

0,24

0,33

X=0,25 ± 0,09

X=0,08 ± 0,11

X=0,20 ± 0,11

Média e desvio padrão dos tratamentos

X=0.39 ± 0.19

X=0.17 ± 0.12

X=0.36 ± 0.24


 

Realizaram-se testes preliminares utilizando os dados originais da Tabela 1, com a finalidade de verificar a normalidade e a homocedasticidade da distribuição amostral, a fim de decidir sobre o tipo de estatística a ser empregada, paramétrica ou não-paramétrica.

Procedeu-se então, à realização de cinco testes iniciais, nos quais se calculavam os parâmetros amostrais, fazia-se a distribuição das freqüências acumuladas das curvas experimental e normal matemática, além de traçar o histograma de freqüências em intervalos de classe medido pelo desvio padrão da amostra e teste de aderência à curva normal. Por último, verificava-se a homocedasticidade amostral pelo teste de Cochran. Os resultados desses testes serão expostos a seguir.

 

5.1 Parâmetros Amostrais

 

Pela observação da Tabela 2, nota-se que grande parte dos dados (27) encontra-se no intervalo de classe que pertence à média amostral e que há uma semelhança na quantidade de dados acima (17) e abaixo (16) da média, o que indica a favor de uma distribuição normal dos dados amostrais.

 

Tabela 2. Cálculo dos parâmetros amostrais. Valores originais.

Parâmetros

Valores

Soma dos erros amostrais

Soma dos quadrados dos erros experimentais

Termo de correção

Variação total

Média geral da amostra

Variância da amostra

Desvio padrão da amostra

Erro padrão da média

Mediana (dados agrupados)

Dados abaixo da média

Dados iguais à média

Dados acima da média

0.0000

1.1305

0.0000

1.1305

0.0000

0.0192

0.1384

0.0179

0.0026

16.0000

27.0000

17.0000

 

5.2 Distribuição de freqüências.

 

A Tabela 3 mostra que a distribuição das freqüências absolutas por intervalo de classe apresenta uma tendência central: 0; 2; 13; 27; 14; 2; 1.

 

Tabela 3. Distribuição de freqüências por intervalos de classe e acumuladas. Valores originais.

A. Freqüências por intervalos de classe:

Intervalos de classe:

M-3s

M-2s

M-1s

Med.

M+1s

M+2s

M+3s

Freqüências absolutas

0

2

13

27

14

2

1

Em valores percentuais

0,0

3,3

21,7

45,0

23,3

3,3

1,7

B. Freqüências acumuladas

Intervalos de classe:

M-3s

M-2s

M-1s

Med.

M+1s

M+2s

M+3s

Freqüências absolutas

0

2

15

42

56

58

59

Em valores percentuais

0,0

3,3

25,0

70,0

93,3

96,7

98,3

 

 

5.3 Percentuais acumulados de freqüências

 

A seguir, traçou-se o gráfico da Figura 6 a partir dos porcentuais acumulados de freqüências, que constam na Tabela 3.

Esse gráfico registra duas linhas superpostas, uma correspondente à curva normal matemática e a outra à curva experimental.

O grau de aderência entre as curvas da Figura 6 é avaliado como ambas se ajustam. A pequena discrepância entre elas traduz a possibilidade de a distribuição amostral ser normal.

Figura 6- Curva experimental e normal dos percentuais de freqüências acumulados.

 

5.4 Histograma de freqüências

 

Traçou-se o histograma de freqüências da distribuição dos erros amostrais e a curva normal, os quais podem ser vistos na Figura 7, onde se nota a distribuição central dos dados experimentais e certa simetria dos dados ao redor da média, com números mais ou menos equivalentes abaixo e acima dela, o que é um indício de que a distribuição dos erros amostrais é normal.

 

Figura 7- Histograma de freqüências da distribuição dos erros amostrais e curva normal.

 

5.5 Teste de aderência a curva normal.

 

A Tabela 4 apresenta os resultados do teste de aderência da distribuição de freqüências por intervalo de classe da distribuição normal em relação à mesma distribuição dos dados amostrais. Verifica-se que a probabilidade de a distribuição experimental ser normal é de 63,88%.

 

Tabela 4. Teste de aderência à curva normal. Valores originais.

A. Freqüências por intervalos de classe:

Intervalos de classe:

M-3s

M-2s

M-1s

Med.

M+1s

M+2s

M+3s

Curva normal

0,44

5,40

24,20

39,89

24,20

5,40

0,44

Curva experimental

0.00

3.33

21.67

45.00

23.33

3.33

1.67

B. Cálculo do Qui quadrado:

Graus de liberdade

4

Interpretação:

Valor do Qui quadrado

2.53

A distribuição amostral testada énormal

Probabilidade de H0:

63.8800%

 

5.6 Teste de homogeneidade de Cochran

 

Este teste compara a maior variância , individualmente considerada, contra a soma de todas as variâncias envolvidas na amostra. O valor calculado resulta da divisão da variância de maior valor pela soma de todas as variâncias utilizadas neste estudo estatístico. Os valores críticos testados para 6 variâncias e 9 graus de liberdade para cada uma são 0, 3682 e 0,4229, respectivamente, para os níveis de 5 e 1% de significância. O teste realizado apresentou valor calculado de 0,4287, maior, portanto, do que qualquer dos dois valores tabelados citados, indicando a não homogeneidade das variâncias envolvidas na amostra. A Tabela 5 exibe os resultados deste teste.

 

Tabela 5. Teste de homogeneidade de COCHRAN

Parâmetros Valores Interpretação:

Número de variâncias testadas:

Número de graus de liberdade:

Variância maior:

Soma das variâncias:

Valor calculado pelo teste:

Valor crítico a 5%:

Valor crítico a 1%:

6

9

0.0538

0.1256

0.4287

0.3682

0.4229

As variâncias não são homogêneas.

 

A análise do conjunto de resultados obtidos nesses testes preliminares levou à conclusão de que a distribuição amostral era normal e não homogênea, o que nos conduziu para a realização de ambos os tipos de estatística, paramétrica e não paramétrica, cujos resultados são vistos a seguir.0

 

5.7 Análise de variância

 

O teste estatístico paramétrico que melhor se adaptava ao modela experimental era a análise de variância, visto na Tabela 6.

 

Tabela 6.Análise de variância . Dados originais.

Fonte de Variação

Soma de Quadr.

G.L.

Quadr. Médios

(F)

Prob. (H0)

Entre tratamentos

0,5718

2

0,2859

13,66

0,007%

Entre cimentos

0,9907

1

0,9907

47,32

0,000%

Interação Trat x Cimen

0,0604

2

0,0302

1,44

24,39%

Resíduo

1,1305

54

0,205

 

 

Variação Total

2,7353

59

 

 

 

 

A análise de variância acusou diferença estatística significante (p< 0,01) tanto entre os tratamentos aplicados às paredes do canal radicular previamente à obturação quanto aos cimentos utilizados. A interação entre tratamentos e cimentos evidenciou não haver diferenças estatisticamente significantes.

Assim, por meio da análise de variância, foi possível afirmar a existência de diferença estatisticamente significante(p< 0,01) entre os cimentos Endo Fill (marca registrada) e Top Seal (marca registrada) , sendo que o cimento Top Seal (marca registrada) promoveu menores níveis de infiltração marginal apical do que o cimento Endo Fill (marca registrada) , o que pode ser melhor visualizado na Figura 8.

 

Figura 8- Gráfico representativo das infiltrações apicais ocorridas nos cimentos Endo Fill (marca registrada) e Top Seal (marca registrada) .

 

5.8 Teste de Tukey

 

A fim de esclarecer quais os tipos de tratamentos aplicados às paredes da dentina que eram diferentes entre si, como demonstrado pela análise de variância, aplicou-se o teste complementar de Tukey que pode ser visto na Tabela 7.

 

Tabela 7. Teste de Tukey: entre tratamentos.

Tratamentos

Médias

Valor crítico

(α = 0,01)

NaOCl 1%

0,39 l

 

NaOCl 1% + Er:YAG

0,36 l

0,14

NaOCl 1% + EDTA 17 %

0,17 n

 

Símbolos iguais junto às médias representam valores estatisticamente semelhantes, 

símbolos diferentes representam valores estatisticamente diferentes.

 

O teste de Tukey não acusou diferença estatisticamente significante (p> 0,01) entre as médias referentes ao tratamento realizado com o NaOCl a 1% e o tratamento realizado com NaOCl a 1% + Er:YAG, sendo ambos estatisticamente diferentes (p< 0,01) do tratamento realizado com NaOCl a 1% + EDTA a 17%, que apresentou os menores valores de infiltração apical.

A fim de confirmar os resultados anteriormente obtidos pela estatística paramétrica e em função da não homogeneidade das amostras testadas, realizou-se o teste estatístico não-paramétrico de Kruskall-Wallis. Os resultados deste teste podem ser vistos nas Tabela 8 e 9

 

5.9 Teste de Kruskall-Wallis

 

Tabela 8. Resultados do teste de Kruskal-Wallis.

Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado:

14,8504

Valor do X² para 2 graus de liberdade:

14,85

Probabilidade de H0 para esse valor:

0,06 %

Significante ao nível de 1 % ( a = 0,01)

 

O teste de Kruskal-Wallis evidenciou uma diferença estatisticamente significante entre as amostras (p< 0,01%). Para esclarecer quais tipos de tratamentos apresentavam diferenças estatisticamente significantes entre si, aplicou-se a comparação entre as médias dos postos das amostras, duas a duas, vistos na Tabela 9.

 

Tabela 9. Comparação entre as médias dos postos das amostras, duas a duas.

Amostras Comparadas

(comparações duas a duas)

Diferenças entre médias

Valor crítico

(a = 0,01)

Significância

NaOCl 1% X NaOCl 1% + EDTA 17%

18,3750

13,2677

1%

NaOCl 1% X NaOCl 1% + Er:YAG

3,1750

13,2677

ns

NaOCl 1% + EDTA 17% X NaOCl 1% + Er:YAG

15,2000

13,2677

1%

 

A comparação entre as médias dos postos das amostras confirma os resultados do teste de Tukey, mostrando que há diferenças estatisticamente significantes (p< 0,01) quando se compara o tratamento realizado com NaOCl a 1% + EDTA a 17% com os tratamentos realizados com o NaOCl a 1% isoladamente ou com NaOCl a 1% + Er:YAG, sendo que estes dois últimos não apresentam diferenças estatisticamente significantes entre si. Estes resultados são evidenciados na Figura 9.

 

Figura 9- Gráfico representativo das infiltrações apicais ocorridas em função dos diferentes tratamentos às paredes dentinárias.

 

As Figuras 10 a 15 ilustram as infiltrações marginais apicais da tinta Nanquim nos dentes dos diferentes grupos testados.

A Figura 16 mostra os dentes usados como controle positivo e negativo.

As Figuras17 A,B e C, evidenciam a microscopia eletrônica de varredura do terço apical dos canais radiculares após a aplicação dos diferentes tipos de tratamentos sobre as paredes dentinárias.

 

Figura 10- Infiltração apical da tinta Nanquim em canais radiculares irrigados com hipoclorito de sódio a 1% e obturados com cimento Endo Fill (marca registrada).

 

Figura 11- Infiltração apical da tinta Nanquim em canais radiculares irrigados com hipoclorito de sódio a 1% e obturados com cimento Top Seal (marca registrada).

 

Figura 12- Infiltração apical da tinta nanquim em canais radiculares que receberam irrigação final com EDTA a 17% e foram obturados com cimento Endo Fill (marca registrada).

 

Figura 13- Infiltração apical da tinta nanquim em canais radiculares que receberam irrigação final com EDTA a 17% e foram obturados com cimento Top Seal (marca registrada).

 

Figura 14- Infiltração apical da tinta Nanquim em canais radiculares que receberam irradiação final com laser Er:YAG e obturados com cimento Endo Fill (marca registrada).

 

Figura 15- Infiltração apical da tinta Nanquim em canais radiculares que receberam irradiação final com laser Er:YAG e obturados com cimento Top Seal (marca registrada).

 

Figura 16- Infiltração apical ocorrida no grupo controle negativo (totalmente impermeabilizado) e controle positivo (não impermeabilizado).

 

Figura 17. Microscopia eletrônica de varredura (500x) evidenciando as paredes dentinárias do terço apical após os tratamentos descritos com Hipoclorito de sódio a 1% (A), laser Er:YAG (B) e EDTA a 17% (C).

 

6 DISCUSSÃO

 

Um canal radicular adequadamente selado é um dos fatores que contribuem para o êxito da terapia endodôntica, e isto pode ser constatado pela quantidade de estudos relativos à capacidade de selamento das obturações, nas mais diferentes condições experimentais (HOLLAND et al., 1975, 1991a,b; HOLLAND et al., 1996, PORTMAN & LUSSI, 1994; GOLDBERG, 1995; ECONOMIDES, 1999 FERRAZ, 1999; MELLO, 2000; LYROUDIA, 2000; SOUZA & SILVA, 2001)

Apesar da imensa variedade de materiais obturadores de canais radiculares existentes no mercado, os estudos têm mostrado que nenhum deles é, até hoje, capaz de impedir totalmente a infiltração apical (LIMKANGWALMONGKOL et al., 1991 e 1992; DE GEE et al., 1994; SMITH & STEIMAN, 1994; GOLDBERG et al., 1995; ÖZATA et al., 1999; MELLO, 2000; De ALMEIDA et al.; 2000). Isso acaba tornando utópico o conceito de hermeticidade quando aplicado à Endodontia.

Desse modo, por não existir ainda o material obturador ideal, justifica-se a atenção especial dada à fase de preparo biomecânico, onde diferentes soluções irrigantes e novos aparelhos são usados como coadjuvantes, valendo-se da interdependência entre as etapas da terapia, para que os resultados finais da obturação sejam melhorados.

Os avanços tecnológicos têm sido bem aceitos no mundo científico após passarem por exaustivas investigações antes de serem indicados para o uso clínico. Por conseguinte, a utilização do laser Er:YAG no tratamento endodôntico vem sendo investigado "in vitro" com o objetivo de elucidar sua eficácia e utilidade.

No presente trabalho, utilizou-se o laser Er:YAG pelo fato de várias pesquisas já terem sido realizadas e demonstraram sua efetiva capacidade de remover a "smear layer" e deixar canalículos dentinários abertos (KELLER & HIBST, 1989; HIBST & KELLER, 1989; LEVY, 1992; PELAGALLI et al., 1993; MATSUOKA et al., 1998; TAKEDA et al., 1998a,b; SOUSA-NETO, 1999; TAKEDA et al., 1999; PÉCORA et al., 2000b; PÉCORA et al., 2001, ALMEIDA, 2001).

Além disso, o laser Er:YAG foi utilizado em estudos sobre a infiltração marginal, tanto apical (MELLO, 2000) como coronária (ALMEIDA, 2001), em canais radiculares obturados. Assim, utilizou-se o laser Er:YAG com os parâmetros de 140 mJ, 15Hz, 300 impulsos e energia total de 42 J, com base nos trabalhos de PÉCORA et. al, (2000b) e ALMEIDA (2001).

Quanto ao hipoclorito de sódio, optou-se pelo seu emprego durante o preparo biomecânico, por ser sem dúvida, a mais utilizada entre as soluções auxiliares devido às inúmeras propriedades específicas, entre elas a capacidade de solvência de tecidos orgânicos (BARBIN, 1999; SANTOS, 1999; SPANÓ, 1999), e efeito bactericida (ESTRELA, 2000 e GOMES et al., 2001).

A solução de EDTA (ØSTBY, 1957) tem sido utilizada com a finalidade de facilitar a instrumentação de canais atrésicos e é eficiente na remoção da "smear layer" produzida durante o preparo biomecânico. Vários autores comprovam a ação da solução de EDTA na remoção da "smear layer" e, dentre eles, pode-se citar : McCOMB & SMITH (1975); YAMADA et al. (1983); SEN et al. (1995); GARBEROGLIO & BECCE (1994); ECONOMIDES et al. (1999); KUGA et al. (1999); ALMEIDA (2001).

Tanto a solução de hipoclorito de sódio como a solução de EDTA é utilizada na biomecânica dos canais radiculares de modo que a solução halogenada age sobre a dissolução de componentes orgânicos, enquanto que a solução de EDTA remove componentes inorgânicos. Assim, GOLDMAN et al. (1981, 1982); YAMADA et al. (1983); BŸSTROM & SUNDQVIST (1985); PÉCORA (1992); FRÓES et al. (2000); SOUZA & SILVA (2001) recomendam o uso alternado das duas soluções e, KENNEDY et al. (1986); IGLESIAS (1990); PILATTI (1993); KARAGÖZ-KÜÇÜKAY & BAYIRLI, (1994); SEN et al. (1995); ECONOMIDES et al. (1999); KUGA et al. (1999) e ALMEIDA (2001) recomendam o preparo do canal radicular unicamente com solução de hipoclorito de sódio e irrigação final com solução de EDTA.

Em virtude disto, neste trabalho utilizaram-se as soluções de hipoclorito de sódio a 1%, hipoclorito de sódio a 1% e irrigação final com EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1% e irradiação com laser Er:YAG.

Os cimentos testados neste experimento foram o Endo Fill® e o Top Seal®. A escolha do cimento Endo Fill®, à base de óxido de zinco e eugenol, deu-se devido a sua ampla utilização nas clínicas e Faculdades de Odontologia e, por ser também, uma das inúmeras marcas comerciais do cimento do tipo Grossman, mundialmente difundido. Quanto ao cimento Top Seal®, sua escolha deveu-se ao fato de ser um novo cimento à base de resina epóxica disponível no mercado e com boas propriedades no que diz respeito a adesividade (PÉCORA, 2001).

Optou-se pela obturação dos canais radiculares pela técnica de condensação lateral da guta-percha por ser a mais empregada na prática clínica. Além disso, tem sido utilizada como controle em estudos comparativos entre técnicas de obturação de canais radiculares (LIMKANGWALMONGKOL et al., 1991; PORTMAN & LUSSI, 1994; VEIS et al., 1994, GOLDBERG et al., 1995; FERRAZ, 1999; SANTA CECÍLIA et al., 1999; FRÓES et al., 2000; LYROUDIA et al., 2000).

As superfícies externas das raízes foram impermeabilizadas com éster de cianoacrilato, por ser este produto capaz de impedir a infiltração do agente identificador entre as estruturas dentais (LAGE MARQUES, 1992). Pode-se, desta forma, evitar a infiltração do corante via cemento ou possíveis canais laterais.

Como identificador da infiltração marginal apical, optou-se pela tinta nanquim, devido à sua insolubilidade aos tratamentos com ácidos, álcoois e com salicilato de metila usados, respectivamente, nos processos de descalcificação, desidratação e diafanização (PÉCORA et al., 1991). Outro importante aspecto foi o contraste obtido entre o corante e os materiais obturadores, visto que todas as obturações foram realizadas com cones de guta-percha de cor branca, a mesma dos cimentos endodônticos após a sua manipulação.

A técnica de diafanização foi aqui adotada pelos seguintes motivos: a) permite a visualização tridimensional dos dentes clarificados; b) não altera a anatomia dos dentes a serem estudados; c) baixo índice de insucesso, ou seja, poucas perdas dos corpos de prova; d) baixo custo operacional (PÉCORA et al., 1991,1992 e 1993; KOCH et al., 1994; SMITH & STEIMAN, 1994; GOLDBERG et al., 1995; SANTA CECÍLIA et al., 1999; ALMEIDA, 2001).

A avaliação da infiltração apical por meio do microscópio de mensuração elimina o fator de escores e permite uma real quantificação da penetração do identificador (FERRAZ, 1999; MELLO, 2000; ALMEIDA, 2001).

Os valores da infiltração marginal apical, obtidos neste estudo, foram submetidos aos testes estatísticos paramétricos e não-paramétricos, visto que a distribuição amostral era normal (Tabela 4), porém, não homogênea (Tabela 5). Assim, para um maior rigor estatístico, optou-se tanto pela análise de variância (Tabela 6) como pelo teste de Kruskall-Wallis (Tabela 8).

Assim, o teste estatístico paramétrico de análise de variância evidenciou uma diferença significante (p< 0,01) entre os dois fatores de variação: "tratamentos aplicados à dentina" e "cimentos obturadores", mas não mostrou diferenças entre as interações (Tabela 4).

Pôde-se verificar, por meio da análise de variância, a superioridade do cimento Top Seal® em comparação ao Endo Fill® no selamento apical, visto que o primeiro apresentou níveis menores de infiltração marginal apical.

Embora, até o presente momento, não exista um método aceito para correlacionar a infiltração marginal com a adesividade dos cimentos obturadores, sabe-se que os cimentos resinosos promovem maiores adesões à dentina (GETTLEMAN et al., 1991; SOUSA-NETO, 1999; PÉCORA et al., 2001) e, também, menores índices de infiltração marginal (LIMKANGWALMONGKOL et al., 1991; LIMKANGWALMONGKOL et al., 1992; ECONOMIDES et al., 1999; ALMEIDA, 2001), quando a "smear layer" é removida.

Estudos sobre a infiltração marginal apical com cimentos à base de óxido de zinco e eugenol são contraditórios quanto à necessidade de remoção ou não da "smear layer" (MADISON & KRELL, 1984; KENNEDY et al., 1986; PILATTI, 1993; ECONOMIDES et al., 1999; KUGA et al., 1999; SOUZA & SILVA, 2001).

Porém, no que diz respeito a adesividade dos cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, observou-se que a remoção ou não da "smear layer" não interfere nos resultados (GETTLEMAN et al., 1991; SOUSA-NETO, 1999).

A fim de esclarecer as diferenças encontradas entre os três tipos de tratamentos aplicados às paredes dentinárias previamente à obturação no teste de análise de variância (Tabela 6), aplicou-se o teste auxiliar de Tukey (Tabela 7), que mostrou uma diferença estatisticamente significante (p<0,01) entre o grupo tratado hipoclorito de sódio + EDTA 17 %, com os menores índices de infiltração e os grupos tratados com hipoclorito de sódio a 1% isoladamente e com hipoclorito de sódio + Er:YAG, estes dois últimos formando um grupo semelhante entre si e com resultados inferiores ao grupo do hipoclorito de sódio + EDTA a 17 % (Tabela 7), fato também confirmado pelo teste estatístico não paramétrico de Kruskall-Wallis (Tabela 8).

A Figura 17A confirma a afirmativa de que a solução de hipoclorito de sódio utilizada isoladamente não é capaz de remover a "smear layer" que se acumula ao longo do canal radicular proveniente da própria instrumentação, mesmo com uma abundante irrigação final (YAMADA et al., 1983; KENNEDY et al., 1986; GETTLEMAN et al., 1991; PILATTI, 1993; GARBEROGLIO & BECCE, 1994; SEN et al., 1995, ECONOMIDES et al., 1999; FRÓES et al., 2000; SOUZA & SILVA, 2001).

A ação do laser Er:YAG nas paredes dentinárias dos canais radiculares pode ser vista na Figura 17B. Observaram-se canalículos dentinários abertos e pouca presença de "smear layer" e "débris".

A aplicação do laser Er:YAG, nos parâmetros indicados, não possibilitou a obtenção de obturações dos canais radiculares com menores índices de infiltração marginal apical. Este fato confirma os achados de MELLO (2000).

A utilização da irrigação final com solução de EDTA a 17% mostrou os menores índices de infiltração marginal apical dos canais obturados, independentemente dos cimentos utilizados. Assim, recomenda-se, após a instrumentação dos canais radiculares com solução de hipoclorito de sódio, a irrigação final com a solução quelante.

Observa-se que a parede da dentina radicular apical submetida à irrigação final com solução de EDTA a 17% por cinco minutos, apresenta-se livre da "smear layer" com os canalículos dentinários abertos e com aspecto de diâmetro ampliado (Figura 17C).

Observou-se aqui que a aplicação do laser Er:YAG não foi tão efetiva quanto a ação da solução de EDTA a 17% em diminuir a infiltração marginal apical dos canais radiculares obturados. Este fato pode ser devido aos seguintes fatores: a) o deslocamento da fibra óptica foi realizada no sentido vertical, de apical para cervical e desse modo impediu que a irradiação agisse uniformemente sobre as paredes dos canais radiculares; b) os parâmetros utilizados proporcionaram somente 51 mJ de energia "output"; c) a pequena amplitude da região apical dificulta o acesso e limita a movimentação da fibra óptica, ao contrário da região cervical onde ALMEIDA (2001) obteve melhores resultados.

Neste estudo, observou-se que a utilização da solução de EDTA a 17%, efetiva na remoção da "smear layer" das paredes dos canais radiculares, proporciona uma obturação melhor e menores índices de infiltração marginal, o que está de acordo com os achados de LIMKWANGMONGKOL et al. (1991,1992); KENNEDY et al. (1986); PILATTI (1993); KARAGÖZ-KÜÇÜKAY & BAYIRLI (1994); ECONOMIDES et al. (1999); KUGA et al. (1999); FRÓES et al. (2000); ALMEIDA (2001); SOUZA & SILVA (2001)

Assim, pôde-se esclarecer por meio deste estudo, que a solução de EDTA a 17 % é um excelente auxiliar na terapia endodôntica, colaborando também na diminuição da infiltração apical.

Nas condições de realização deste trabalho, nenhum dos tratamentos testados superou a ação da solução de EDTA a 17 %, que, em função da sua ação quelante, atua de modo uniforme em toda extensão do canal radicular, inclusive na região apical (Figura 17C), removendo a "smear layer".

Este trabalho abre novas perspectivas de pesquisas, tais como avaliar diferentes parâmetros de uso do laser Er:YAG e investigar novas cinemáticas de aplicação da fibra óptica, para que se possam extrair deste inegável avanço tecnológico os melhores resultados.

 

7 CONCLUSÕES

 

Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, pode-se concluir que:

  1. O grupo de dentes irrigados exclusivamente com a solução de hipoclorito de sódio a 1% e o grupo tratado com solução de hipoclorito de sódio a 1% + Er:YAG apresentaram valores de infiltração marginal apical de modo estatisticamente semelhante entre si (p>0,01), e com valores maiores do que o grupo de dentes irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17%.

  2. Os dentes cujos canais foram obturados com o cimento Top Seal® apresentaram menor infiltração marginal apical que aqueles obturados com o cimento Endo Fill® .

  3. Nenhum dos cimentos utilizados e nenhuma das formas de tratamento às paredes dos canais radiculares foi capaz de impedir a infiltração marginal apical.

 

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

ALMEIDA, Y.M.E.M. Estudo "in vitro" da infiltração marginal coronária em canais radiculares obturados. Ribeirão Preto, 2001. Dissertação (Mestrado)- Faculdade de Odontologia da Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

ANTONOPOULOS, K.G.; ATTIN, T.; HELLWIG, E. Evaluation of the apical seal of root canal fillings with different methods. J. Endod., v.24, n.10, p.655-8, 1998.

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