INTRODUÇÃO

A Endodontia tem evoluído, numa incessante busca de novos conhecimentos, técnicas e recursos, visando à obter índices progressivamente maiores de sucesso na prática endodôntica (CALLAHAN, 1894; MAISTO, 1967; INGLE, 1976; WEYNE, 1982; PAIVA & ANTONIAZZI, 1988; DE DEUS, 1992).

O sucesso da intervenção no canal radicular consiste na cura e na reparação dos tecidos envolvidos, estando condicionado ao respeito à tríade: preparo químico-mecânico, controle microbiológico e obturação do canal radicular.

Assim, torna-se imperativo concretizar uma terapia cirúrgica delicada e minuciosa, adequada às condições próprias de cada caso, e utilizar substâncias de natureza variada, cujas propriedades e atuação sobre os tecidos vivos sejam conhecidas e controladas durante o seu emprego.

Para o sucesso na cura das lesões de origem endodôntica, alguns fatores são fundamentais: o primeiro deles é a manutenção da integridade dos tecidos que vão sofrer diretamente o efeito dos procedimentos cirúrgicos, medicamentosos, químicos e físicos, os quais devem ser tanto quanto possível inócuos, para que essa integridade possa ser preservada. O segundo fator está vinculado à necessária ausência de germes na intimidade dos mesmos tecidos, uma vez que as toxinas por eles produzidas constituem elementos impedientes do início do processo reparador. O terceiro fator está condicionado à perfeita repleção do espaço do canal radicular por meio da sua obturação, fato este que visa a coroar todas as manobras operatórias até então realizadas.

É conveniente salientar que as várias fases da terapêutica endodôntica são interdependentes, somando-se e equivalendo-se em importância e responsabilidade na medida em que comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade.

Entre essas fases, o preparo químico-mecânico do canal radicular, isto é, o conjunto de intervenções técnicas que preparam a cavidade pulpar para a sua ulterior obturação, é a que demanda maior tempo e maior aprimoramento do profissional para a sua realização. Na tentativa de reduzir o tempo dispendido, sem que isso interfira no sucesso almejado, objetivando obter canal cada vez mais limpo, desinfectado e cuja forma favoreça a sua obturação tridimensional, tem-se proposto diferentes técnicas de instrumentação, associando-se a estas substâncias químicas que possam exercer uma ação de modo a favorecer a limpeza e desinfecção durante a terapêutica endodôntica.

Dentre as diferentes técnicas de instrumentação, podemos salientar: a de BADAN (1949) - Manipulação Racional do Endoductodoncio (técnica convencional), a de CLEM (1969) - Step Preparation, a de WEYNE et al (1970) - Incremental Instrumentation, a de WEYNE (1972) - Flare Preparation e Step Preparation, a de MARTIN (1974) - Telescopic Preparation, a de SHILDER (1974) - Cleaning and Shaping, a de BRILLIANT & CHRISTIE (1975) - Serialization, a de WALTON (1976)S - Step Back Filling, a de PAPPIN (1978) apud DE DEUS (1986) - Técnica da Universidade de Oregon (Crown-Down), a de MULLANEY (1979) - Step Back Enlargement, a de WEYNE (1982) - Reversal Flaring, a de ROANE (1985) - Balanced Force, a de DE DEUS (1986) - Telescópica Modificada, a de HOLLAND et al (1991) - Técnicas Mistas de Preparo do Canal Radicular, a de DE DEUS (1992) - Técnica de Movimentos Oscilatórios.

Trabalhos científicos têm demonstrado que raspas de dentina, tecido necrótico, remanescentes pulpares, microrganismos e soluções irrigantes podem ser forçados para o tecido periapical durante a instrumentação do canal radicular. A extrusão de material é pois, um problema que ocorre com o uso de diferentes técnicas de instrumentação.

Neste particular, pesquisas têm sido conduzidas com o objetivo de se buscar recursos que diminuam ou eliminem esse risco da extrusão (HEUER, 1963; CHAPMAN et al, 1968; VANDE VISSE & BRILLIANT, 1975; MARTIN & CUNNINGHAM, 1982; FAIRBOURN et al, 1987; RUIZ-HUBARD et al, 1987; McKENDRY, 1990; LEE et al, 1991).

SELTZER et al (1968), SELTZER (1971) e TORNECK et al (1973) reforçaram que a instrumentação do canal radicular deve ser realizada de maneira a minimizar a quantidade de material extruído para a região periapical, pois esse acontecimento pode causar reações inflamatórias que provocam dor pós-instrumentação.

Evitar dor durante e após um tratamento de canal radicular é uma das metas do cirurgião-dentista. A incidência de dor pós-operatória foi relatada por INGLE & ZELDOW (1958), SELTZER et al (1961) e CLEM (1970).

SELTZER (1971) afirmou que a dor após a instrumentação ocorre freqüentemente devido à inflamação periapical que se estabelece em virtude de sobre-instrumentação ou por extrusão de materiais presentes no interior do canal radicular para a região periapical, via forame.

STEWART (1955) relata que o sucesso da terapêutica empregada é fornecido pela resposta clínica ao tratamento.

HEUER (1963) recomendou que, para minimizar a extrusão de materiais via forame apical durante a instrumentação, o instrumento inicial deve ser o mais fino possível e o seu uso não pode ser semelhante ao trabalho de um pistão.

CHAPMAN et al (1968) verificaram que a extrusão ocorria durante a instrumentação dos canais radiculares e, para evitar o efeito tóxico desses materiais por ultrapassarem o forame apical, eles recomendavam que um canal radicular deveria estar o mais estéril possível antes de se iniciar a instrumentação.

Para VANDE VISSE & BRILLIANT (1975), a solução irrigante favorece a extrusão de materiais pelo forame apical durante a instrumentação dos canais radiculares e, então, eles sugerem a utilização de soluções irrigantes menos tóxicas.

Cabe, ainda, muita investigação para se obter ou verificar qual a técnica de instrumentação que melhor se posicionaria no controle deste problema - extrusão de material para além forame apical.

REVISTA DA LITERATURA

O preparo do canal radicular constitui importante fase do tratamento endodôntico porque, por meio do corte e remoção de dentina e emprego de substâncias químicas, objetiva-se alcançar a limpeza e a desinfeção do sistema endodôntico e a modelagem do canal radicular, propiciando condições favoráveis à obtenção de uma obturação hermética.

O antigo axioma, conhecido por todos os que praticam a Endodontia, relata ser mais importante o que é retirado de um canal radicular do que aquilo que nele se coloca. Durante o preparo do canal radicular, destaca-se em importância o papel da instrumentação endodôntica, visto que ela possibilita a limpeza e desinfecção.

HALL (1930) considerou a limpeza cirúrgica do canal radicular, em condições assépticas, como a primeira e verdadeira etapa a nos conduzir ao sucesso. O autor preconizou executar o preparo mecânico, por etapas, sendo o terço coronário o primeiro a ser preparado, depois o terço médio e finalmente o terço apical. Recomendou esta técnica para os canais amplos e retilíneos.

BADAN (1949) apresentou uma técnica de instrumentação onde enfatizou a função do oxigênio nascente e a liberação da prata. Essa técnica ficou conhecida como manipulação racional do endoductodôncio. Esse autor relata que, para os casos de polpa viva, o canal deve ser instrumentado a partir da lima que determina o diâmetro anatômico, mais três instrumentos em ordem crescente de diâmetro e, para canais sépticos, manipulados ou não, a quantidade de instrumentos utilizados é também proposta, a partir daquele que delimita o diâmetro inicial mais quatro instrumentos, na sua ordem crescente de numeração.

KUTLER (1955) trouxe grande colaboração aos estudos da Endodontia com uma análise microscópica da região apical de 268 dentes extraídos de pessoas jovens e adultas. Desse trabalho exaustivo, o autor concluiu: a) que o forame apical em pessoas acima de 50 anos desvia-se do centro apical, em virtude do espessamento do cemento nessa região; b) que o canal principal pode apresentar canais laterais, secundários e acessórios, devendo por isso a instrumentação e o selamento do canal radicular ser realizados aquém da invaginação do cemento, isto é, até 0,5 milímetro aquém do forame.

GROSSMAN (1956) preferia o uso dos alargadores durante a instrumentação, pois a eles pode-se dar um movimento de rotação de meia volta. O autor relatou, ainda, que a ponta ativa do dilatador é feita de maneira a abrir caminho para o instrumento ao longo da superfície do canal radicular. A cada volta do intrumento, as lâminas cortantes são avançadas cavando e cortando a dentina e facilitam a remoção de restos de detritos do canal radicular, sem muito risco de forçá-los para o periápice, pois os mesmos ficarão retidos entre as suas lâminas . Esse autor concluiu que as limas, quando utilizadas indevidamente, forçam materiais para o periápice, pois elas atuam como um êmbolo.

RICHMAN (1957) introduziu, com o objetivo de obter uma melhor técnica de instrumentação do canal radicular, o ultra-som na Endodontia. Ele adaptou, em uma unidade ultra-sônica (Cavitron-Dentisply), uma ponta para Endodontia denominada PR 30, elaborada exclusivamente para esta finalidade.

HEUER (1963) citou em seu estudo sobre a biomecânica da terapia endodôntica que a Endodontia moderna é um amálgama de ciência biológica e arte dental, que requer um grau requintado de aprimoramento técnico e conhecimentos de anatomia, patologia e fisiologia dos tecidos humanos.

Do ponto de vista estritamente técnico,esse autor relatou que o tratamento dos canais radiculares pode ser dividido em três fases: a) preparo biomecâmico, b) controle microbiológico e c) obturação. Comentando essa tríade, ele afirmou que a importância do preparo biomecânico não pode ser subestimado, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o número e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ação da medicação intra-canal e torna a obturação um procedimento possível. Enfatizou ainda que a presença de componentes fluídicos no interior do canal radicular torna possível seu deslocamento para fora do dente via forame apical, durante a instrumentação dos canais. Essa extrusão pode causar infecção periapical. Ele recomendou irrigação abundante, com a intenção de diluir e dispersar os agentes irritantes presentes no interior dos canais radiculares. Para minimizar o deslocamento desses produtos tóxicos pela instrumentação, o autor salientou que o instrumento inicial deve ser o mais fino possível, e seu uso não pode transformar-se em movimentos semelhantes ao de um pistão. O instrumento inicial deve ficar bem folgado no interior do canal radicular, para que a solução irrigante atue sem ser forçada de modo a não causar extrusão.

CHAPMAN et al (1968), em um estudo "in vitro", verificaram que ocorria a extrusão de material através do forame apical durante a instrumentação dos canais radiculares. Essa extrusão ocorre tanto com o uso de limas como de alargadores. Com base neste trabalho, os autores aconselharam que um canal radicular deve estar o mais estéril possível antes de se iniciar a instrumentação.

Preocupado em melhorar as condições do canal radicular para a terapêutica endodôntica, CLEM (1969) foi o primeiro a introduzir o escalonamento na fase do preparo biomecânico dos canais radiculares. Indicou a técnica Step Preparation para o tratamento de canais radiculares em pacientes adolescentes. O autor observou que os instrumentos de menor calibre têm maior facilidade em atingir a porção apical, vencendo facilmente as curvaturas, sem incorrer em erros, mas deixando a desejar quanto à suas participações efetivas na limpeza do terço cervical. Os instrumentos de calibres mais avantajados não apresentam flexibilidade para transpor curvaturas e, portanto, somente devem ser utilizados nas regiões média e cervical do canal radicular.

WEINE et al (1970) verificaram que a padronização dos instrumentos, proposta pela Segunda Conferência Internacional de Endodontia, em 1958, não preenchia as necessidades para o preparo dos canais curvos e atrésicos e, por esse motivo, preconizaram uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de Incremental Instrumentation. Essa técnica estabelece o corte de um milímetro da parte ativa dos instrumentos, o que resulta num incremento de diâmetro menor que o estabelecido na padronização dos instrumentos, ou seja, um acréscimo de 0,05 milímetros. A técnica é útil e pode ser empregada em qualquer canal que apresente dificuldade em se atingir o comprimento real de trabalho com o instrumento imediatamente superior ao último utilizado.

CAUDURO (1970) relatou que, durante o tratamento endodôntico, deve-se ter cuidado para não levar bactérias através do forame apical e, para isto, torna-se imperativo que, durante o preparo químico-mecânico do canal radicular, não ocorram interferências nos tecidos periapicais, a fim de não prejudicar o mecanismo de defesa e não perturbar os processos biológicos de reparação.

SENIA et al (1971) verificaram que a profundidade da agulha de irrigação exerce um papel importante na remoção de debris do interior dos canais radiculares.

WEINE (1972) propõs duas técnicas de instrumentação com emprego de escalonamento: Flare Preparation, para canais retos, e Step Preparation, para canais curvos. Em ambas as técnicas, o autor preconizou o recuo progressivo dos instrumentos de maior diâmetro em direção cervical. A técnica Flare Preparation tem o objetivo de criar condições apicais para uma melhor adaptação do cone principal de guta-percha. A técnica Step Preparation tem o objetivo de proporcionar uma dilatação mais segura nos casos de canais curvos.

MARTIN (1974) propôs uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de Telescope Preparation, pelo fato de a forma do canal preparado apresentar-se como um telescópio aberto. Nessa técnica, prepara-se uma cavidade circular ao nível apical do canal radicular, a qual irá gradualmente se desenvolvendo em uma forma cônica até alcançar a porção coronária. Após o término do preparo apical, usam-se alargadores para dar ao preparo a forma ovalada e criar espaço onde a obturação deve se assentar. A seguir, diminuem-se 5 milímetros do comprimento de trabalho e prepara-se o terço médio do canal. A porção cervical é preparada com limas mais calibrosas, proporcionado dessa forma um orifício amplo na entrada do canal radicular, que possibilita ao profissional o uso de espaçadores e condensadores durante a suaobturação.

SCHILDER (1974) preconizou a técnica de instrumentação Cleaning and Shaping ou seja, limpeza e forma. O autor admitiu que, durante o ato da instrumentação do canal, o profissional deveria buscar uma forma cônica afunilada. Desse modo, poder-se-ia alcançar maior facilidade durante a limpeza com o uso de soluções irrigantes, conseguindo inclusive, durante a obturação do canal, uma adaptação melhor do material obturador em toda a área vazia. Entretanto, admitiu que a instrumentação na região apical não deve ser tão pronunciada como aquela alcançada na região mediana do canal. A região média do canal era esculpida com limas e alargadores, e a região cervical era alargada com brocas Gates-Glidden.

VANDE VISSE & BRILLIANT (1975) pesquisaram o efeito da irrigação na extrusão de material através do forame apical, durante a instrumentação de canais radiculares. Eles constataram que canais radiculares instrumentados com auxílio de solução irrigante (hipoclorito de sódio a 5%) apresentavam maior quantidade de material extruído do que os canais instrumentados sem o seu auxílio. Eles verificaram, também, que a lima número 50 produzia um aumento significante de material extruído quando utilizada com solução irrigante durante o preparo do canal radicular. Eles notaram que a extrusão é diretamente proporcional ao tamanho do dente, ou seja, quanto maior o comprimento do dente, maior será a quantidade de material extruído durante a instrumentação.

BRILLIANT & CHRISTIE (1975) recomendaram uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de Serialization. Essa técnica poderia ser executada em qualquer tipo de canal radicular, e apresentava as seguintes etapas: determinava-se o comprimento de trabalho e, com uso de limas, preparava-se o canal em toda a sua extensão. A serialização tinha início com o uso da broca de Gates-Glidden número 2, trabalhando-se nas paredes do canal radicular até a uma distância de 5 milímetros aquém do comprimento de trabalho. Uma lima de maior calibre antecederia o uso de uma segunda broca de Gates-Glidden número 3 ou 4. Após a ação dessa broca, passava-se ao uso de 3 limas, obedecendo a ordem crescente da seqüência de numeração. Até esse momento, é importante frisar que enquanto as limas exerciam sua ação em todo o comprimento de trabalho, as brocas de Gates-Glidden ficavam 5 milímetros aquém dele. Finalizava-se a serialização usando-se uma seqüência de limas de maior diâmetro, diminuindo em um milímetro a cada nova lima usada durante a instrumentação, até alcançar o limite do preparo conseguido pelas brocas.

MARTIN (1976) representou um marco importante na história da Endodontia, pois retomou os estudos da aplicação da energia ultra-sônica, iniciados por RICHMAN (1957). Em seu trabalho, investigou o aumento da capacidade bactericida de soluções irrigantes quando submetidas à passagem de ondas ultra-sônicas, e concluiu que essas ondas podem potencializar a ação das substâncias bactericidas na desinfecção dos canais radiculares.

WEINE et al (1976) compararam quatro técnicas de instrumentação de canais radiculares, utilizando blocos de resina onde foram simulados canais curvos. Utilizaram duas instrumentações manuais escalonadas, instrumentação com auxílio do Giromatic e instrumentação com auxílio de contra-ângulo W & H. Como conclusão, observaram que a instrumentação mecânica requereu mais tempo no preparo de canais curvos, quando comparada às técnicas escalonadas.

INGLE (1976) comentou que as limas, quando usadas na raspagem do canal durante a instrumentação, têm geralmente a desvantagem de ir acumulando raspas de dentina na frente do instrumento. Elas apresentam um modelo de lâminas muito próximas umas das outras, o que as faz forçar restos necróticos para além do forame apical. Esse autor salientou que, na ação de limar, os instrumentos são usados apenas na porção ovóide dos canais radiculares.

Posteriormente, em 1979, INGLE salientou que a câmara pulpar e os canais radiculares de dentes sem vitalidade não tratados estão cheias de uma massa gelatinosa de tecido necrosado remanescente e fluido tecidual ou com fragmentos de tecido seco mumificado. Um instrumento introduzido no canal força, provavelmente, alguns destes materiais através do forame, podendo resultar uma infecção ou inflamação periapical.

Em virtude dessas observações, afirmou que o ideal seria preparar um leito apical redondo-cônico, que pode ser desenvolvido com um dilatador ou lima, usados com a ação de um dilatador, num canal reto. Este movimento tem o objetivo de raspar as paredes dentinárias irregulares, deixando o canal com feitio adequado para o tamanho e forma dos materiais de obturação. Esse autor enfatizou que a lima não pode trabalhar no canal radicular meramente como pistão, para baixo e para cima, mas forçada contra as paredes em todas as direções.

PAPPIN (1978), apud De DEUS (1986), propôs uma técnica de intrumentação de canais radiculares que ficou conhecida com o nome de Técnica da Universidade de Oregon. Essa técnica apresenta quatro fases: a) acesso coronário, que consiste na limpeza da câmara pulpar; b) acesso radicular, correspondente ao preparo dos terços cervical e médio por meio de limas e brocas que, além da remoção de restos orgânicos e/ou necróticos dessa região, proporcionam acesso ao terço apical; c) preparo da matriz apical, efetuado a partir de um comprimento de trabalho determinado pela radiografia de diagnóstico menos com 3 milímetros, comprimento esse que é obtido partindo-se de lima de maior diâmetro para à de menor diâmetro; d) posicionamento da parada apical, que corresponde àquela que atuará como o comprimento real de trabalho, e consiste no preparo da região apical.

MULLANEY (1979) preconizou uma técnica de instrumentação manual que recebeu o nome de Step Back Enlargement. O autor dividiu essa técnica em duas fases distintas, sendo que a primeira consiste na dilatação do canal radicular em todo o comprimento de trabalho. Um passo importante dessa fase é a reutilização das limas um número menor que a última lima usada, sob a justificativa que somente a irrigação não é suficiente para prevenir a condensação de raspas de dentina no canal radicular. Na segunda fase, usam-se três instrumentos de diâmetros sucessivamente maiores, com recuo progressivo de um milímetro cada. As brocas de Gates-Glidden números 2 e 3 podem ser usadas,dando divergência maior em direção coronária.

GOERIG et al (1982) descreveram uma técnica para instrumentação de canais radiculares e a denominou de Step-Down. Nessa técnica, as porções coronária e média do canal são alargadas em primeiro lugar, e o preparo apical é realizado com a técnica Step-Back. Eles citaram as seguintes vantagens dessa técnica: a) permite um acesso mais reto à região apical; b) elimina as interferências dentinárias encontradas nos dois terços coronários de um canal, favorecendo a instrumentação da região apical; c) polpas, restos de polpa, microrganismos são removidos antes de ser instrumentada a região apical e isto reduz acentuadamente o número de agentes contaminantes que podem extruir durante a instrumentação apical e causar inflamação periapical; d) o alargamento durante o acesso radicular permite uma maior penetração da solução irrigante; e) o comprimento de trabalho tem menor possibilidade de mudar durante a subseqüente instrumentação do terço apical, porque a curvatura do canal foi reduzida antes de se estabelecer o comprimento de trabalho.

WEINE (1982), preocupado com a limpeza do canal radicular em toda a sua extensão, propõe uma técnica de instrumentação conhecida com o nome de Reversal Flaring. Nesta técnica, é efetuado o escalonamento bem antes de se chegar à porção apical do canal. Primeiramente, dilata-se pouco a porção apical e, em seguida, com uso de brocas Gates-Glidden, preparam-se as porções coronária e média, voltando-se em seguida a instrumentar a região apical.

MARTIN & CUNNINGHAM (1982) compararam as técnicas de instrumentação manual e endosônica quanto à quantidade de material extruído pelo forame apical do canal radicular. Eles concluíram que a instrumentação endosônica foi a que produziu menor quantidade de material extruído.

ROANE et al (1985) apresentaram o conceito de força balanceada para a intrumentação de canais curvos. Eles citam que o objetivo de um tratamento endodôntico consiste em remover os conteúdos de tecido pulpar tão completamente quanto possível, eliminar os microrganismos e criar uma situação na qual não seja possível passar substâncias tóxicas ou microrganismos do sistema de canais radiculares para as estruturas periapicais. O conceito de força balanceada é derivado da lei física que estabelece: para cada ação existe uma reação igual e contrária. Eles indicaram o uso de limas triangulares por serem mais flexíveis, terem menor área que as limas quadradas e permitirem inserção, remoção e rotação no sentido horário e anti-horário.

COSTA et al (1986), utilizando uma rigorosa metodologia para morfometria, sob microscópio óptico, verificaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares, determinando o percentual de detritos em relação à área do canal, presentes no interior do canal após irrigação final convencional e ultra-sônica. Os autores observaram que a irrigação com líqüido de Dakin energizado pelo ultra-som proporcionava melhor limpeza nos terços, médio e apical, em comparação à irrigação-aspiração convencional.

COSTA et al (1986), propuseram princípios gerais para a instrumentação ultra-sônica. Entre, estes destacam-se: 1- O fluxo irrigante deve ser contínuo, de 30 a 40 ml por minuto; 2- A lima ultra-sônica deve percorrer todo o comprimento de trabalho, não devendo ficar demasiadamente ajustada; 3- O movimento de instrumentação é realizado de modo suave e lento, com discreto percurso do movimento de limagem; 4- O tempo de atuação de cada lima em condições normais é de 60 a 90 segundos; 5- Finaliza-se o preparo do canal radicular pela irrigação ultra-sônica com a lima número 15, mantida no centro do canal por um período de 30 a 60 segundos.

FAIRBOURN et al (1987) analisaram "in vitro" a quantidade de materiais extruídos dos canais radiculares, via forame apical, utilizando quadro técnicas de instrumentação: Convencional, Crown Down, Ultra-Sônica e Sônica. Eles concluíram que, em todas as técnicas utilizadas, a extrusão foi um fator constante e classificaram-nas em ordem crescente em relação à quantidade de material extruído: Sônica, Cérvico-apical, Ultra-sônica e Convencional.

RUIZ-HUBARD et al (1987) compararam as técnicas de instrumentação Step-Back e Crown-Down, quanto à quantidade de material extruído através do forame apical,realizadas em blocos de resina simulando um canal radicular. Eles observaram, por meio deste método, que a instrumentação com a técnica Step-Back proporcionou maior extrusão de material através do forame dos blocos de resina do que a técnica de intrumentação Crown-Down. Observaram, também, que nenhuma dessas técnicas é eficaz em evitar a extrusão de debris durante a intrumentação.

McKENDRY (1990) comparou "in vitro" a quantidade de material extruído através do forame apical de dentes instrumentados com três técnicas. Constatou que a técnica chamada de Força Balanceada proporcionou menor extrusão de material pelo forame apical que as técnicas Endosônica e Step-Back. O autor concluiu, também, que nenhuma das técnicas estudadas em sua pesquisa evitava a extrusão de material pelo forame apical.

LEE et al (1991) realizaram um estudo "in vitro" com o propósito de avaliar a extrusão apical em simulações de canais radiculares instrumentados usando técnica Ultra-sônica (Enac) e a instrumentação manual. Eles utilizaram modelos de dentes fabricados em resina transparente, contendo um canal no centro. Cada modelo de dente foi adaptado em cuba de plástico. O azul de metileno misturado em glicerina foi utilizado para marcar a extrusão, que foi avaliada por planimetria. Eles concluíram que não havia diferença estatística na quantidade de extrusão provocada pela utilização do ultra-som e aquela produzida pela instrumentação manual.

MYERS & MONTGOMERY (1991) compararam a quantidade de material extruído através do forame apical quando utilizaram-se as técnicas Convencional e Canal Master para a instrumentação de canais radiculares. Eles observaram que essas técnicas promoviam extrusão de material através do forame apical e notaram que a instrumentação a 1 milímetro aquém do ápice promove menos extrusão que a instrumentação até o forame apical.

HOLLANDA PINTO et al (1991) avaliaram, através da M.E.V., a eficiência de limpeza das técnicas de instrumentação manual, ultra-sônica e combinação de ambas, trabalhando em caninos humanos. Empregaram, para instrumentação manual, a técnica escalonada cujo instrumento de memória era o de número 40 e o instrumento final o de número 60 e, para instrumentação ultra-sônica, utilizaram limas número 15, 20 e 25 do tipo K-Flex, energizadas durante 1,5 minutos. Segundo a metodologia empregada e resultados obtidos, puderam concluir que a eficiência de limpeza proporcionada pelas técnicas de instrumentação tem a seguinte ordem decrescente: manual com ultra-sonificação final, ultra-sônica e manual.

DE DEUS (1992) com base nas técnicas Telescópica, Crown-Down e Roane, idealizou uma técnica de instrumentação, estabelecendo uma visão renovada a partir do entendimento da "zona crítica apical". Esta técnica leva o nome de Técnica de Movimentos Oscilatórios, e tem como um dos pontos básicos a mudança da cinemática aplicada à lima do tipo K. Relata o autor que a dinâmica convencional dada a essa lima (limagem), com manobras contínuas e vigorosas, torna a operação de bombeamento agressiva, de conseqüências desastrosas. O início do preparo do canal radicular é executado por meio da exploração ou cateterismo, julgando ser esta manobra a base onde se apoiará todo o preparo. O corpo do canal radicular é preparado por meio da técnica Step Back, com intenção de dar uma forma cônica. Os movimentos empregados em todas as fases do preparo são oscilatórios.

PROPOSIÇÃO
 
 

O propósito do presente trabalho consiste em comparar a quantidade de material extruído através do forame apical durante o preparo dos canais radiculares usando quatro técnicas diferentes de instrumentação: Convencional (BADAN, 1949), Step Preparation (CLEM, 1969), Crown-Down (PAPPIN, 1978) e Ultra-Sônica (COSTA et al, 1986).

MATERIAL E MÉTODO
 

Utilizaram-se, neste trabalho 40 incisivos centrais superiores humanos recém extraídos, que foram conservados em soluçäo aquosa de timol a 0,1% a nove graus centígrados até o momento do uso.

Esses dentes apresentavam comprimentos aproximadamente iguais, ou seja, entre 21 a 22 milímetros. Todos os dentes apresentavam-se, também, com raízes totalmente formadas e com forames apicais radiculares com diâmetros aproximados ao de uma lima 20.

Sortearam-se os dentes aleatoriamente, de modo a formar quatro grupos de 10 dentes cada, que foram correlacionados a cada uma das técnicas de instrumentação estudadas: Convencional, Step Preparation, Crown-Down e Ultra-Sônica.

Para a instrumentação ultra-sônica dos canais radiculares, usou-se uma aparelho da marca Enac, produzido pela Osada Eletric Co. Ltd., de procedência japonesa, acoplado a um reservatório pressurizado para conter a solução irrigante. Este aparelho de efeito piezo-elétrico produz oscilações em torno de 30000 cps na lima endodôntica (Figura 1).
 
 

FIGURA 1

A) Aparelho ultra-sônico ENAC (piezo-elétrico) B) Reservatório pressurizado para solução irrigante.

As limas utilizadas neste aparelho foram as do tipo K, da marca Mani, fabricadas pela Matsutani Seisakusho Co. Ltd., de procedência japonesa (Figura 2).
 
 

FIGURA 2

 Limas tipo K da marca Mani, para ultra-som

Para as técnicas de instrumentação manual, utilizaram-se limas tipo K de 15 a 140, da marca Maillefer, fabricadas por Les Fils D'August Maillefer SA, de procedência suíça (Figura 3).
 
 

FIGURA 3

Limas tipo K da marca Maillefer utilizadas para as técnicas de instrumentação manual.

Cumpre salientar que, para a realização deste experimento, utilizaram-se três jogos de limas para cada técnica de instrumentação realizada. Para uma melhor padronização quanto ao uso dos instrumentos, os dentes foram divididos dentro de cada técnica de instrumentação em 3 grupos: 4, 3 e 3 dentes respectivamente, sendo utilizado para cada um desses grupos um jogo de lima. Para melhor disciplina de trabalho instrumentou-se um grupo ao londo de cada dia.

Utilizaram-se também, durante o experimento, brocas do tipo BATT e GATES GLIDDEN, da marca Maillefer, para as finalidades que serão descritas a seguir.

Substância auxiliar da instrumentação:

Utilizou-se como solução irrigante, para todas as técnicas estudadas, a água destilada-deionizada. Para as técnicas manuais, acondicionou-se o líquido irrigante em tubetes de anestésico vazios, os quais foram usados em seringa do tipo Carpule, munida de agulha curta da marca Gengibras. E para a técnica ultra-sônica, o líquido foi colocado no reservatório pressurizado.

Preparo do Dente:

Após serem removidos da solução de timol, lavaram-se os dentes em água corrente por uma hora a fim de eliminar resíduos de timol que pudessem estar aderidos às superfícies externas dos dentes.

A seguir, secaram-se esses dentes com gaze e executava-se a cirurgia de acesso à câmara pulpar, de acordo com os princípios propostos por Ingle et al (1979).

Realizada a cirurgia de acesso à câmara pulpar, preparava-se a entrada do canal radicular numa extensão de 2 a 3 milímetros com brocas de Batt, acionadas por meio de micro-motor, de maneira a dar-lhe forma expulsiva em direção incisal. Durante esse ato operatório, mantinha-se a câmara pulpar repleta de solução irrigante, a fim de evitar que partículas de dentina obliterassem a luz do canal radicular.

Continuando, procedia-se à remoção da polpa remanescente com auxílio de um extirpa-nervos e explorava-se o canal radicular em toda sua extensão com uma lima tipo K número 15 até que ela alcançasse o forame apical e pudesse ser ali detectada. recuava-se 1 milímetro e anotava-se esse comprimento, que era tido como o comprimento de trabalho para o dente em questão.

Técnicas de Instrumentação:

Técnica Convencional: BADAN (1949):

Após a determinação do comprimento de trabalho, irrigava-se a entrada do canal radicular com água destilada-deionizada. Procedia-se à determinação do diâmetro anatômico. A lima que determinava este diâmetro a 1 milímetro da abertura foraminal apical era a que se utilizava para iniciar a instrumentação. Utilizava-se mais quatro instrumentos com diâmetros sucessivamente superiores, obedecendo a seqüência normal de numeração e aumento de diâmetro.

A cada troca de instrumento, irrigava-se o canal radicular com 1,8 mililitros de solução irrigante (um tubete), e finalizava-se a instrumentação com igual volume de solução irrigante.

Utilizava-se cada lima com movimentos de limagem (vai-vem), durante dois minutos, cronometrados.

Técnica Step Preparation : CLEM (1969):

Efetuou-se a instrumentação dos canais radiculares em todo comprimento de trabalho com a utilização de 4 instrumentos, obedecendo-se a seqüência crescente de numeração, além do instrumento que determinou o diâmetro anatômico. Intercalava-se entre um instrumento e outro a irrigação com 1,8 mililitros de solução irrigante.

Os instrumentos de calibres imediatamente superiores ao último instrumento que percorreu todo o comprimento de trabalho tiveram recuos sucessivos de 1, 2 e 3 milímetros, respectivamente.

Para o maior controle da metodologia, fixou-se em três o número de instrumentos de maior calibre que se utilizaram durante o recuo do escalonamento. A irrigação com 1,8 mililitros era realizada a cada troca de instrumento. O último instrumento que percorreu todo o comprimento de trabalho (instrumento de memória) voltava a ser usado no canal radicular, após a utilização de cada lima de maior calibre no recuo do escalonamento.

Instrumentava-se o canal radicular durante dois minutos para cada lima utilizada no comprimento de trabalho, um minuto para cada lima que se realizava o recuo e 30 segundos para o instrumento de memória.

A cinemática dada a cada instrumento era determinada por movimentos de limagem (vai-vem), com excessão do instrumento de memória, ao qual empregava-se um movimento de um quarto de volta no sentido horário, durante a recaptulação.

Finalizava-se a instrumentação com a irrigação de 1,8 mililitros de água destilada-deionizada.
 

Técnica Crown-Down: (PAPPIN, 1978)

Esta técnica pode ser dividida em quatro etapas: a) acesso coronário, b) acesso radicular, c) preparo da matriz apical e D) posicionamento da parada apical.

O acesso coronário foi realizado normalmente como nas outras técnicas já citadas. Posteriormente, realizava-se o acesso radicular com a preparação dos dois terços coronários da raiz, da seguinte forma: selecionava-se uma lima tipo K colocando-a no interior do canal radicular suavemente, até encontrar uma leve resistência à sua penetração, num comprimento que variou de 13 a 15 milímetros. O diâmetro dessa lima fornecia uma noção quanto à escolha da broca Gates-Glidden que iriam preparar os dois terços coronários da raiz. Após o uso da Gates-Glidden, efetuava-se uma irrigação com 1,8 mililitros de água destilada-deionizada.

Para o preparo da matriz apical, colocava-se a lima inicial no interior do canal radicular, percorrendo-se os dois terços coronários da raíz (13 a 15 mm) até encontrar resistência, fazendo-a girar em 720 graus (duas voltas) sem exercer pressão apical. Feito isso, retirava-se a lima do canal.

Outra lima de diâmetro imediatamente inferior era introduzida no canal radicular até encontrar resistência, e se lhe empregava a mesma cinemática utilizada para a lima anterior. Limas com diâmetros cada vez menores, obedecendo-se a seqüência de numeração, eram, então, utilizadas, aplicando-se os mesmos movimentos, até atingir o comprimento de trabalho, a um milímetro aquém da abertura foraminal.

Para realizar o posicionamento da parada apical, utilizava-se a lima de diâmetro imediatamente superior àquela que iniciou o preparo da matriz apical, e se efetuava a instrumentação, obedecendo-se a seqüência decrescente de diâmetro e empregando a mesma cinemática utilizada no preparo das fases anteriores, até chegar no comprimento de trabalho. Repetia-se esse processo tantas vezes quanto necessário, iniciando com instrumentos seqüencialmente mais calibrosos nos dois terços coronários, e se prosseguia em direção apical com instrumentos gradativamente menores, até se conseguir um diâmetro cirúrgico no comprimento de trabalho equivalente ao do quarto instrumento de numeração imediatamente superior do que o primeiro instrumento utilizado nesta região.

Efetuava-se a irrigação a cada troca de lima com 1,8 mililitros de água destilada-deionizada. Procedia-se a uma irrigação final com o mesmo volume de solução irrigante.

Técnica Ultra-Sônica: (COSTA et al, 1986)

Explorava-se o canal com uma lima tipo K número 15 em toda sua extensão e determinava-se o comprimento de trabalho à 1 milímetro da abertura foraminal. O diâmetro anatômico era estabelecido, e selecionava-se a lima para o sistema ultra-sônico. Um cursor próprio para o sistema era posicionado limitando-se, assim, o comprimento que a lima deveria percorrer durante a instrumentação.

Regulava-se o aparelho ultra-sônico, de forma a possibilitar um fluxo de solução irrigante contínuo de 30 a 40 mililitros por minuto.

A atuação de cada lima no interior do canal radicular era de um minuto, com movimentos de limagem, lentos e curtos. Efetuava-se a instrumentação até que se conseguisse um diâmetro cirúrgico compatível com aquele do quarto instrumento da següência padronizada, a partir da lima que determinou o diâmetro anatômico.

Efetuava-se a irrigação final com o próprio aparelho ultra-sônico, usando-se um lima 15, com o mesmo fluxo de 30 a 40 mililitros por minuto. Introduzia-se essa lima no canal radicular preparado, tomando-se o cuidado de não deixá-la tocar nas paredes, e acionava-se o aparelho durante um minuto ( Costa et al 1986).

Análise quantitativa da extrusão de material pelo forame apical:

Executaram-se todas as técnicas de instrumentação com o dente fixo em um dispositivo coletor de material extruído (D.C.M.E.), previamente confeccionado para este trabalho (Figura 4).
 
 

FIGURA 4

Dispositivo coletor de material extruído (D.C.M.E.): A) extremidade superior e B) extremidade inferior.

Este dispositivo em acrílico apresenta um corpo que contém um orifício lateral com uma angulação que proporciona a colocação dos dentes, presos à uma mola, mantendo sempre a mesma inclinação.

Na extremidade superior, o D.C.M.E. dispõe de uma abertura que proporciona o contato com a parte radicular do dente (Figura 4A).

Na extremidade inferior, o conjunto apresenta uma outra abertura para a drenagem da solução irrigante utilizada (Figura 4B).

Essa extremidade inferior é removível, e apresenta uma adaptação com rosca de 20 milímetros de diâmetro (Figura 5A), com a finalidade de prender o papel de filtro (Figura 5B).
 
 

FIGURA 5

A) Dispositivo coletor de material extruído sem o disco de papel de filtro. B) Dispositivo com o disco de papel.

Esse conjunto é ligado a uma haste metálica por meio de uma braçadeira e fixo em um suporte universal munido de duas garras metálicas, sendo que uma delas tem o propósito de fixar a haste metálica e a outra, uma bureta de 25 mililitros que contém água destilada-deionizada (Figura 6).
 
 

FIGURA 6

Conjunto montado para a coleta do material extruído. A) bureta, B) Dispositivo D.C.M.E.

Fixava-se o dente no D.C.M.E., de modo que a abertura foraminal apical ficasse a uma distância aproximada de dois centímetros do papel de filtro, centralizado de tal forma que uma linha vertical imaginária passasse pelo vértice apical do dente, pelo centro do papel de filtro e pela abertura da bureta.

Abria-se a bureta a cada final de instrumentação, deixando drenar dois mililitros de água destilada-deionizada, com a finalidade de lavar a porção radicular, cujo propósito era remover o material remanescente da extrusão, derramando-o sobre o papel de filtro.

Para que não houvesse interferência do produto oriundo do preparo químico-mecânico que emergia da abertura coronária, e pudesse penetrar no interior do captador, fazia-se uma vedação no orifício de encaixe do dente por meio de fita veda-rosca de teflon (Figura 7).
 
 

FIGURA 7

 Dente montado no D.C.M.E. mostrando a vedação com teflon

O papel de filtro utilizado no experimento para coletar o material extruído pelo forame apical durante a instrumentação do canal radicular era da marca Whatman. Com auxílio de um vazador de aço, confeccionaram-se discos de papel de filtro com diâmetro de 20 milímetros.

Com o intuito de conhecer qual seria o tempo necessário para a secagem do disco de papel molhado pela solução irrigante, realizou-se o seguinte experimento piloto: Dez discos de papel foram pesados e colocados um a um no D.C.M.E.. Molhou-se o papel com 3 ml de água destilada-deionizada e esperou-se o escoamento de toda a água do papel de filtro. Colocaram-se os discos de papel de filtro molhados em uma lâmina de vidro com depressão e levados à uma estufa a 37 graus centígrados.

Realizou-se a pesagem dos discos após decorridos 30, 60, 90 e 120 minutos de armazenagem. Observou-se que, após 90 minutos, todos os discos haviam adquirido a massa inicial, isto é, a massa do papel antes de ser molhado.

Como no experimento, o cálculo da extrusão foi efetuado com a pesagem de materiais que passaram pelo forame apical do dente e foram coletados pelo disco de papel de filtro. Determinou-se como margem de segurança que era necessária a permanência dos discos contendo o material extruído na estufa a 37 graus centígrados por três horas.

Somente era considerado como resultado final de pesagem quando o peso mantivesse o mesmo valor após três pesagens consecutivas num intervalo de 30 minutos, entre as pesagens.

Obtinha-se a massa do material extruído pela diferença entre a massa do disco de papel antes e após a coleta do material extruído, proveniente da abertura foraminal do dente durante a instrumentação dos canais radiculares.

A balança utilizada para efetuar a pesagem foi da marca MLW, com margem de erro de 0,01 miligrama, de procedência alemã.

Os valores das massas do material extruído eram anotados em um protocolo, que pode ser visto no Apêndice.

RESULTADOS

Os dados experimentais deste trabalho consistiram em 40 valores numéricos correspondentes às massas, em miligramas, dos materiais extruidos através do forame apical de incisivos centrais superiores humanos extraídos, em função das técnicas de instrumentação de canais radiculares utilizadas. Esses valores provieram do produto fatorial de 4 técnicas de instrumentação X 10 dentes (repetições): 4 x 10 = 40 (Tabela I).
 
 
 

Realizaram-se testes preliminares, utilizando os dados originais da Tabela I e um software estatístico (GMC software, versão 6.0) elaborado pelo insigne Professor Doutor Geraldo Maia Campos, do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, com a finalidade de verificar a normalidade da distribuição amostral, a fim de decidir sobre que tipo de estatística deveria ser empregada, paramétrica ou não-paramétrica.

Os testes de normalidade realizados com os dados originais (massas em miligramas) indicaram tratar-se de uma distribuição não-normal, conforme pode ser visto na Tabela II.
 
 
 

Procedeu-se, então, à transformação em raiz quadrada desses dados, com o objetivo de melhorar essa característica desfavorável da distribuição amostral.

Uma vez feita a transformação dos dados em raiz quadrada, testou-se novamente a normalidade da distribuição amostral.

Os valores expressos na Tabela III correspondem à raiz quadrada dos dados originais listados na Tabela I. Esses dados foram utilizados para a aplicação novamente dos testes preliminares para o estudo da normalidade, cujos resultados são apresentados a seguir.
 
 

A Tabela IV mostra o estudo dos parâmetros amostrais com os dados transformados em raiz quadrada.
 

Tabela IV. Parâmetros amostrais: Raiz quadrada dos dados
 
 

A transformação dos dados originais proporcionou uma distribuição de 15 dados iguais à média, 11 abaixo e 14 acima da média. Tais distribuições indicam uma probabilidade maior de normalidade para a amostra, em relação aos dados originais.

A Tabela V mostra as freqüências absolutas por intervalos de classe, da raiz quadrada dos dados originais, podendo-se ver que a distribuição dessas freqüências apresenta uma certa simetria (03,08,15,12,02).
 
 

Tabela V.	Distribuição de freqüências, absolutas e acumuladas, da raiz quadrada dos dados originais.
A. Freqüências por intervalo de classe:
Intervalo de classe			M-3S				M-2S				M-1S				M-0S				M+1S				M+2S				M+3S
Freqüências absolutas			0				3				8				15				12				2				0
Em valores percentuais			0				7,5				20,0				37,5				30,0				5,0				0
B. Freqüências acumuladas:
Intervalo de classe			M-3S			M-2S				M-1S				M-0S				M+1S				M+2S				M+3S
Freqüências absolutas			0			3				11				26				38				40				40
Em valores percentuais			0			7,5				27,5				65,0				95,0				100				100

Com os percentuais acumulados de freqüências apresentado na Tabela V, traçou-se o gráfico da Figura 8 . Esse gráfico evidencia um grau de concordância entre as curvas normal e experimental. A superposição das linhas traduz uma probabilidade de normalidade da distribuição amostral.
 
 

FIGURA 8

 Sobreposição das curvas dos percentuais acumulados de freqüências relativas às curvas experimental e normal matemática (raiz quadrada dos dados).

Os resultados do teste de aderência da distribuição de freqüências por intervalo de classe da curva normal à distribuição experimental, em que se utilizaram as raízes quadradas dos dados originais, estão apresentados na Tabela VI.
 

Analisando a Tabela VI, observa-se que, com a transformação em raiz quadrada dos dados, a probabilidade da distribuição ser normal é de 53,98%, enquanto que esse mesmo teste, quando se utilizavam os dados originais, apresentava uma distribuição não-normal (Tabela II).

O histograma correspondente à distribuição de freqüências das raízes quadradas dos dados originais é mostrado na Figura 9.
 
 

FIGURA 9

 Histograma de freqüências (Raízes quadradas dos dados originais).

O histograma de freqüências visto na Figura 9 possibilita uma melhor compreensão da centralização dos dados próximo à média, além de uma melhor simetria dos dados distribuidos acima e abaixo dela.

A projeção aritmético-normal das freqüências acumuladas, mostrada na Figura 10, confirma uma melhor sobreposição da linha representativa da distribuição experimental à reta que representa a normal matemática.
 
 

FIGURA 10

 Projeção aritmético-normal das freqüências acumuladas relativas às curvas experimental e normal matemática.(Raiz quadrada dos dados originais).

O resultado obtido com o teste de homogeneidade de Cochran, utilizando as raízes quadradas dos dados para 4 variâncias e 9 graus de liberdade, foi de 0,4449, enquanto que o valor crítico tabelado para esses mesmos números de variância e graus de liberdade é de 0,5017 para o nível de 5% .

O valor calculado pelo teste foi, portanto, menor que o valor 0,5017 para o nível de 5%, indicando uma homogeneidade das variâncias envolvidas na amostra, podendo-se afirmar que as amostras são homocedásticas.

A análise do conjunto de resultados obtidos nesses testes preliminares levou à conclusão de que a distribuição amostral, quando se utilizaram as raízes quadradas dos dados originais, era normal e homogênea, o que autorizava a aplicação da estatística paramétrica.

Isto posto, realizou-se a análise de variância, que pode ser vista na Tabela VII.

Tabela VII. Análise de variância: Raiz quadrada dos dados
 

Fonte de variação		Soma de Quadrados		G.L			Quadrados médios				Relação de quadrados médios (F)				Prob.(H) em %
Entre Técnicas		150,7215		3				50,2405				101,15				<0,000
Resíduo		17,8816		36				0,4967
Variação		168,6031		39

 

A análise de variância acusou alta significância, ao nível de 1% de probabilidade para a hipótese de igualdade, mostrando haver diferenças relevantes entre as técnicas de instrumentação de canais radiculares estudadas, quanto à sua ação em promover extrusão de material através do forame apical.

A fim de esclarecer quais dentre as técnicas de instrumentação de canais radiculares envolvidas na análise de variância seriam significantemente diferentes entre si, efetuou-se um teste de Tukey complementar para comparar as médias referentes às extrusões provocadas pelas técnicas estudadas (Tabela VIII).
 
 

Tabela VIII. Teste de Tukey: Entre técnicas (Raiz quadrada dos dados)
 

Técnicas		Médias		valor crítico (1%)
Step
Preparation		5,960 #
Convencional		4,272 n		1,056
Crown-Down		1,452 *
Ultra-Sônica		1,393 *

Simbolos iguais junto as médias representam valores estatisticamente não-diferentes.

O teste de Tukey acusou uma diferença estatística entre as técnicas, de modo que a Crown-Down e a Ultra-Sônica formam um par que promove de modo semelhante a menor extrusão de materiais através do forame apical.

A técnica Step Preparation promove maior extrusão que a técnica Convencional, e esta última promove maior extrusão que as técnicas Crown-Down e Ultra-Sônica.

Quanto à quantidade de material extruído, o teste de Tukey possibilita ordenar as técnicas estudadas, da que promove maior extrusão para a que possibilita a menor extrusão: Step Preparation, Convencional e as técnicas Crown-Down e Ultra-Sônica, sendo que as duas últimas ocupam o mesmo posto na ordenação.
 
 

FIGURA 11

 Discos de papel apresentando material coletado após a instrumentação A) Convencional, B) Step Preparation, C) Crown-Down e D) Ultra-Sônica.

DISCUSSAÕ
 
 

A instrumentação dos canais radiculares requer conhecimentos técnicos que serão aplicados no biológico, de modo a se obter um canal bem preparado, desinfectado e sem causar danos às estruturas biológicas.

Para realizar o preparo do canal radicular, ou seja, a limpeza e forma, atos cirúrgicos são realizados de modo a remover do interior desse canal substâncias necrosadas, remanescentes pulpares, pré-dentina, microrganismos e fluidos tóxicos.

A instrumentação é um ato cirúrgico que utiliza-se de limas, alargadores, brocas especiais e, ainda, de soluções irrigantes que possuam ações solventes sobre tecidos orgânicos e inorgânicos.

Como o canal radicular compreende o espaço que contém o órgão pulpar, ele apresenta uma extremidade na câmara pulpar e outra ou outras correspondentes aos forames apicais. Essa continuidade do canal faz com que, durante a instrumentação ou preparo, substâncias necróticas, fluidos tóxicos, restos pulpares, raspas de dentina, microrganismos e soluções irrigantes possam ser projetadas para o tecido periapical, via forame apical.

Assim, o ato de instrumentar os canais radiculares, por si só, faz com que materiais possam ser extruídos pelo forame, em virtude da sua própria anatomia.

Assim, desde há muito tempo, os pesquisadores procuram desenvolver técnicas de instrumentação que minimizem este problema.

Da Metodologia

O objetivo principal deste estudo foi buscar, dentro do campo das técnicas de instrumentação, subsídios que, de uma forma ou outra, contribuíssem significantemente para o aperfeiçoamento do preparo do canal radicular, procurando da melhor forma possível, conduzi-las dentro de princípios técnicos e científicos, onde uma padronização de sistemas imperasse, sempre com o intuito de se obter resultados plenamente confiáveis e que ficassem mais próximos da realidade clínica no que se refere à extrusão de material para a região apical.

O número de dentes selecionados, assim como a amostragem para cada um dos 4 grupos, pareceu adequada, ante a uma certa homogeneidade de resultados obtidos em teste prévios e às observações em outras pesquisas desta natureza, onde as orientações nesse sentido parecem seguras.

Optamos pelos incisivos centrais superiores com comprimentos pré-estabelecidos por apresentarem uma possibilidade maior de uniformidade de raíz e canal radicular, e acatar as afirmações de VANDE VISSE & BRILLIANT (1975), de que a extrusão é proporcional ao tamanho do dente, descartando aqueles que tivessem uma discrepância acentuada quanto ao comprimento. O armazenamento realizado em timol a 0,1% a 9°C manteve os dentes hidratados e estruturalmente estabilizados, simulando melhor as condições clínicas e facilitando toda intervenção a eles dirigida.

A técnica de preparo do canal radicular recaiu sobre 4 diferentes técnicas de instrumentação por serem as de maior uso clínica em nossa faculdade e por causa de alguns trabalhos como os de CUNNINGHAM et al (1982), WELLER et al (1980), CAMERON (1983,1984), GOODMAN et al (1985), COSTA et al (1986), HOLANDA PINTO et al (1991), que avaliaram a melhor limpeza do canal radicular, e de autores já citados anteriormente que analisaram a extrusão de materiais para além forame apical.

A escolha do aparelho de ultra-som ENAC, produzido pela OSADA, se prende ao fato de ele proporcionar, entre os aparelhos de uso endodôntico, uma capacidade vibratória maior e mais constante, em torno de 30.000 cps. Ao acoplar-se neste aparelho um reservatório pressurizado para líquido irrigante, permitiu-se um controle mais exato do fluxo de irrigação para todos os dentes preparados por essa técnica de instrumentação.

As limas utilizadas neste aparelho foram as do tipo K da marca MANI, confeccionadas especificamente para esta finalidade. Este fato levou à utilização nas outras técnicas de instrumentação, de limas tipo K, para que não houvesse a introdução de variáveis quanto ao tipo de instrumento e que pudesse ser apontada como um fator a modificar a quantidade de material extruído, embora CHAPMAN et al (1968) afirmem que a extrusão ocorre tanto com limas como com alargadores.

A confecção de um dispositivo coletor de material; extruído (D.C.M.E). como modelo experimental específico para o trabalho permitiu uma padronização quanto à fixação e inclinação do dente, impedindo qualquer variável quanto ao seu posicionamento que pudesse interferir numa maior ou menor extrusão de material. É plenamente justificada, neste trabalho, a realização de uma vedação perfeita do espaço onde era inserido o dente, utilizando-se fita veda-rosca de teflon, para impedir que solução irrigante acompanhada de material excisado durante o ato de instrumentação viesse a entrar em contado com o papel de filtro via abertura coronária, e pudesse interferir na determinação da massa do materail extruído..

Os registros são poucos em relação ao volume de líquido que deve ser usado em uma irrigação, BAKER et al (1975) afirmaram que a remoção de detritos deva-se mais ao volume do líquido do que ao tipo de solução. VANDE VISSE & BRILLIANT (1975), estudando a extrusão de material além forame, afirmaram que a solução irrigante facilita essa extrusão apical. Por outro lado, AKTENER & BILKAY (1992), contrariando as afirmações de BAKER et al (1975) salientaram que nem sempre o volume maior de líquido produz melhores resultados na remoção de resíduos dos canais radiculares.

Visto que as referências quanto a esse aspecto são contraditórias e não encontrando na literatura respaldo quanto ao volume de solução irrigante ideal a ser utilizado, a não ser quando do uso da técnica de instrumentação ultra-sônica (COSTA et al, 1986), procurou-se neste estudo trabalhar com volumes de solução irrigante rotineiramente aplicados à cada uma das técnicas de instrumentação, buscando ficar o mais próximo da realidade clínica, até que alternativas melhores de metodologia possam modificar os parâmetros utilizados.

A utilização da água destilada deionizada se prende ao fato de que o objetivo deste estudo era avaliar diferentes técnicas de instrumentação dos canais radiculares quanto às suas capacidades de produzir extrusão de material para além do forame apical, e não a capacidade das soluções irrigantes quanto à limpeza e desinfecção do canal radicular. Por outro lado, a solução de água destilada deionizada é utilizada rotineiramente como irrigante final no preparo do canal radicular com a finalidade de minimizar os efeitos nocivos das mais diferentes substância auxiliares de instrumentação empregadas. Acresce-se que, com esta conduta, evita-se que o sal do hipoclorito de sódio se deposite sobre o papel de filtro e interfira no valor real da determinação da massa do material extruído.

O teste piloto realizado para avaliarmos o tempo necessário para a volta do papel de filtro à sua massa original, após ser molhado com água destilada deionizada, forneceu subsídios para se estabelecer o período mínimo de enxugo que deveria ser utilizado. Esse procedimento foi importante na obtenção de dados confiáveis, sem se ter a interferência do peso do líquido irrigante utilizado durante a instrumentação e daquele empregado na lavagem da porção externa apical após a instrumentação dos canais radiculares.

A propósito, seria praticamente impossível a avaliação real da massa sem esse importante dado, embora alguns autores não tenham se interessado por essa particularidade.

As duas determinações suscessivas da massa a cada 30 minutos, confirmando a massa inicial obtida, justificam todo o cuidado despensados nos procedimentos, constituindo condição inerente à metodologia empregada. Considera-se, portanto, o número de pesagens bastante satisfatório para aquilo que se pretendia, aumentos maiores no número não se justificariam dentro dos propósitos estabelecidos, pois tornar-se-iam repetitivos.

Portanto, a utilização de três leituras com a obtenção da repetição de um único valor pareceu a maneira mais representativa de exprimir a extrusão ocorrida, que parece ser a mais fiel daquilo que realmente acontecia após instrumentação dos canais radiculares.

Dos Resultados

Conforme o que se estipulou na proposição deste trabalho, o seu objetivo dedicou-se à verificação da quantidade de material extruído através do forame apical quando se realizam algumas técnicas de instrumentação.

Na literatura, muitos autores estiveram interessados em estudar a conseqüência da instrumentação quanto à extrusão de materiais, mas realizaram seus experimentos dentro de metodologias diferentes e, muitas vezes, utilizando-se modelos experimentais, como em acrílico, que pouco refletem a realidade dos dentes naturais.

Neste trabalho, procurou-se criar um modelo experimental específico, empregando-se dentes naturais, onde todas as variáveis possíveis pudessem ser controladas, ficando apenas a análise concreta da extrusão frente às diferentes técnicas de instrumentação de canais radiculares utilizadas.

A análise e a discussão dos resultados, sob o ponto de vista da extrusão frente às diferentes técnicas de instrumentação, foram desenvolvidas em conjunto. Tal fato se deu por serem poucas as pesquisas que abordaram exclusivamente a extrusão de materiais para além do forame apical.

Da análise global dos valores obtidos de extrusão dos materiais nos diversos grupos experimentais, como visto na Tabela I, pode se observar que existem dados comparativamente bastante significantes.

Muitos destes dados, a uma primeira visão, mostraram-se equiparáveis entre sí. Este fato levou a uma análise estatística mais ampla para que se pudesse realmente analisar a performance de cada uma das condições em teste.

Ao trabalhar-se com os dados originais obtidos, com a finalidade de se verificar a normalidade da distribuição amostral a fim de se estabelecer o tipo de análise estatística a ser empregada, paramétrica ou não paramétrica, evidenciou-se uma distribuição não normal, como pode ser visto na Tabela II.

Na busca de melhorar estas características desfavoráveis da distribuição amostral, realizou-se a transformação em raíz quadrada dos dados originais (Tabela III) conseguindo, agora, após a utilização de testes preliminares (Tabelas IV e V, figura 8, Tabela VI, Figura 9 e 10 e Teste de Homogeneidade de Cochran), verificar que os conjuntos de resultados obtidos nesses testes permitia concluir que a distribuição amostral, quando se utilizaram as raízes quadradas dos dados originais, era normal e homogênea, o que autorizava a aplicação da estatística paramétrica.

A análise de variância revelou que realmente existiam, quanto ao fator extrusão, diferenças relevantes entre as técnicas de instrumentação dos canais radiculares, quando acusou alta significância ao nível de 1% de probabilidade para hipótese de igualdade.

O teste de Tukey complementar (Tabela VIII) permitiu esclarecer que as técnicas de instrumentação dos canais radiculares são significantemente diferentes entre si, possibilitando coloca-las na seguinte ordem crescente em relação à quantidade de material extruído para além do forame apical: Ultra-Sônica e Crown-Down, não havendo diferença significante entre elas, Convencional e Step Preparation.

A instrumentação de canais radiculares, realizando movimentos de limagem (vaivém) pode forçar material para o periápice, pois as limas atuam como êmbolo, como salienta GROSSMAN (1956).

Estas observações concordam com os achados deste estudo nos quais se evidenciou o alto índice de extrusão de materiais nas técnicas Convencional e Step Preparation, quando comparado às técnica Crown-Down e Ultra-Sônica, onde o preparo do canal é realizado por movimentos giratórios e vibratórios respectivamente.

A instrumentação Convencional, ainda utilizada por muitos cirurgiões dentistas, realizando movimentos de limagem (vaivém), em todo o comprimento de trabalho, determina uma ação mecânica dos instrumentos que favorece a extrusão de materiais do canal radicular para a região apical.

Com o decorrer do tempo, as técnicas foram sendo aperfeiçoadas. Porém, de um modo geral, as instrumentações são realizadas partindo do alargamento ápico-cervical do canal radicular, mantendo ainda movimentos de limagem (vaivém). A preocupação dos pesquisadores esteve voltada para a limpeza e forma do canal radicular, objetivos importantes de serem alcançados durante o preparo químico-mecânico do canal radicular. Uma das técnicas que procura atingir estes objetivos, utilizada neste trabalho, é a Step Preparation, que promoveu maior extrusão. Isto se deve provavelmente ao fato de que, além do emprego da técnica convencional para o terço apical, utiliza-se o instrumento de memória que percorre todo o comprimento de trabalho, após cada instrumento de maior calibre ser utilizado no recuo durante o preparo do canal radicular, podendo favorecer sobremaneira a extrusão.

A grande mudança no modo de instrumentar um canal radicular ocorreu com a proposta da Universidade de Oregon, difundida por PAPPIN (1978) apud DE DEUS (1986) - Técnica Crown-Down - onde o canal passou a ser instrumentado da região cervical para a apical. Esta técnica não provoca pressão apical durante a instrumentação, devido principalmente ao movimento aplicado aos instrumentos. Ela proporcionou a diminuição considerável da quantidade de material extruído quando comparada às outras duas técnicas manuais estudadas.

Os achados deste trabalho estão de acordo com os de GOERIG et al (1982) e RUIZ-HUBARD et al (1987).

RICHMAN (1957) e MARTIN & CUNNINGHAM (1985) difundiram a técnica ultra-sônica de instrumentação dos canais radiculares. Essa técnica exige maior abertura da região cervical do canal radicular antes de se colocar a lima ultra-sônica em toda a extensão do comprimento de trabalho. Durante a vibração ultra-sônica, a lima trabalha livre no interior do canal radicular e o fluxo acústico promovido favorece a saída do líquido pela região cervical. Essas limas atuam mais no sentido vibratório do que no sentido de vaivém.

Quanto à quantidade de material extruído quando do uso da técnica ultra-sônica, os achados deste trabalho estão de acordo com os de MARTIN e CUNNINGHAM (1982).

Quanto aos resultados obtidos com a técnica vibratória ultra-sônica, não encontram respaldo nas afirmações de VANDE VISSE & BRILLIANT (1975), de que a solução irrigante pode favorecer a quantidade de material extruído para além do forame apical, no momento em que se utiliza, nessa técnica, um volume entre 30 e 40 ml de solução irrigante por minuto, mas, reforçam as recomendações de HEWER (1963) de que a irrigação abundante tem o propósito de diluir e dispersar os agentes irritantes presentes no interior do canal radicular para o meio externo, diminuindo a possibilidade de extrusão.

As observações de que todas as técnica de instrumentação aqui utilizadas promoveram extrusão de material para além do forame apical vem corroborar e reforçar as afirmações de CHAPMAN et al (1968); WEINE (1976); MARTIN & CUNNINGHAM (1982); FAIRBOURN et al (1987); RUIZ-HUBARD et al (1987); McKENDRY (1990); LEE et al (1991); MYERS & MONTGOMERY (1991), de que a extrusão é inevitável frente a qualquer técnica de instrumentação.

Ainda quanto à quantidade de material extruído, os achados deste estudo confirmam as observações de MARTIN & CUNNINGHAM (1982) em relação às técnicas ultra-sônica e manual, mas são contrárias às observações de LEE et al (1991), que não encontraram diferença entre as técnicas ultra-sônica e manual, embora esses pesquisadores tenham trabalhado com metodologia diferente e em modelo experimental diferente, ou seja, resina transparente.

As observações de FAIRBOURN et al (1987) que, ao analisarem as técnicas de instrumentação, verificaram que a Convencional resultou em maior extrusão de material e ficaram em igualdade de condições as técnicas Cérvico-Apical e Ultra-Sônica, o que equivale aos resultados aqui obtidos.

Reforçando ainda os resultados encontrados, deve-se salientar os trabalhos de RUIZ-HUBARD (1987) que evidenciou, assim como este trabalho, uma melhor performance da técnica Crown-Down em relação à Step Preparation.

Em uma visão mais ampla dos resultados obtidos pode-se afirmar que eles estão, na sua quase totalidade, em acordo com aqueles encontrados na literatura.

Este estudo abre novas perspectivas para futuras investigações, pois faz-se necessário obter uma técnica que consiga o máximo de limpeza sem ocasionar extrusão de material para a região periapical.

CONCLUSÕES

Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, parece lícito concluir que:
 
 
 

1. Ocorreu extrusão de material através do forame apical dos dentes com o uso de todas as técnicas de instrumentação dos canais radiculares estudadas.

2. A técnica Step Preparation promoveu maior extrusão de materiais pelo forame apical do que as demais técnicas estudadas.

3. A técnica Ultra-Sônica e a técnica Crown-Down formam um par, são estatisticamente semelhantes entre si, e promovem a menor extrusão de material através do forame apical.

4. A técnica Convencional promove menor extrusão de materiais através do forame apical que a técnica Step Preparation, e maior do que as técnicas Crown-Down e Ultra-Sônica.

RESUMO
 
 

Pesquisou-se "in vitro", de modo comparativo, a quantidade de material extruído durante o preparo do canal radicular por diferentes técnicas de instrumentação.

Utilizaram-se quarenta incisivos centrais supeirores humanos extraídos e armazenados a nove graus centígrados em solução aquosa de timol a 0,1%, até o momento do uso, de onde eram removidos e lavados em água corrente por uma hora.

A câmara pulpar foi preparada de acordo com os princípios propostos por INGLE et al (1979), e os canais radiculares foram instrumentados a 1 mm aquém do ápice pelas técnicas Convencional, Step Preparation, Crown Down e Ultra-Sônica. Usou-se como solução irrigante a água destilada e deionizada.

O produto da extrusão era coletado em um Dispositivo Coletor de Material Extruído, confeccionado especificamente para essa finalidade.

O cálculo de extrusão foi avaliado pela determinação das massas dos materiais extruídos, com a utilização de uma balança de precisão, sendo os valores anotados e transportados para uma análise estatística, que mostrou melhores resultados com o uso das técnicas Ultra-Sônica e Crown-Down, que possibilitaram menor quantidade de material extruído.

A técnica Step Preparation promoveu maior quantidade de extrusão do que a Técnica Convencional. E esta promoveu maior extrusão do que as técnicas Crown-Down e Ultra-Sônica. Embora variando em quantidade, todas as técnicas de instrumentação utilizadas promoveram extrusão de material para além do forame apical.

SUMMARY
 
 

A comparative "in vitro" study was carried out to determine the amount of material extruded during the preparation of the root canal by different instrumentation techniques.

Forty human upper central incisors were estracted and stored at 9º C in 0.1% aqueous timol solution until the time for use, when they were removed and washed in running water for one hour.

The pulpar chamber was prepared according to the principles proposed by INGLE et al. (1979) and the root canals were instrumented up to 1 mm beyond the apex by the Conventinal, Step Preparation, Crown-Down and Ultrasound techniques. Distilled deionized water was used as irrigating solution.

The extrusion product was collected into an appropriate device specially built for this purpose.

Extrusion was calculated by weighing with a precision scale the masses of the 8extruded materials, and the values were recorded and analyzed statistically. The best results were obtained with the Ultrasound and Crown-Down techniques.

The Step Preparation technique promoted a greater amount of extrusion than the Conventional techniqueand the latter promoted more extrusion than the Crown-Down and Ultrasound techniques. Although varying in amounts, all the instrumentation techniques used promoted extrusion of material beyond the apical foramen.

REFERÊNCIAS