INTRODUÇÃO
 
 

A irrigação da câmara pulpar e dos canais radiculares, por meio de soluções, é uma intervenção necessária durante toda a preparação do conduto e como último passo antes do selamento temporário ou da obturação definitiva. Esse procedimento, com a finalidade de arrastar todos os detritos e substâncias que podem estar contidas na câmara ou canais radiculares, tem quatro objetivos (Lasala, 1971):

A) Limpeza ou arrasto físico de restos de tecido pulpar, de sangue líquido ou coagulado, de raspas de dentina, de pó de cimento, de exudatos, de medicação anterior, etc.

B) Ação detergente e de lavar, facilitadas pela formação de espuma e borbulhas de oxigênio nascente desprendido por reação dos medicamentos usados.

C) Ação anti-séptico ou desinfetante, própria dos fármacos empregados.

D) Ação clarificadora, devido à presença de oxigênio nascente, que impede o escurecimento do dente assim tratado.

Para atingir tais objetivos, as so1uções devem apresentar as seguintes características (Berbert et al., 1980): ter baixa viscosidade e baixa tensão superficial, estimular a reparação tecidual, favorecer ou pelo menos não prejudicar a ação dos medicamentos ou materiais obturadores e não enfraquecer as estruturas dentinárias.

Callahan (1894), Crossman (1943 e 1960), Stewart (1955), Ingle & Zeldow (1958) e Nicholls (1962) propuseram técnicas de tratamento que consistem fundamentalmente de instrumentação ou alargamento do canal, desinfecção e obturação. Sem atribuírem maior importância a qualquer uma em particular, referem uma interdependência entre elas, e qualquer negligência que as envolva poderá levar o tratamento endodôntico ao insucesso.

A complexidade da anatomia do canal radicular, com a presença de áreas onde os instrumentos não têm ação efetiva (Gutierrez& Carcia,1968; Davis et al., 1972; Moodnik et al., 1976; Walton, 1976), a presença ainda de canais laterais e acessórios, ligando o canal principal ao periodonto (Coolidge, 1929; Kutler, 1955; Seltzer et al., 1966; Shilder, 1974) são locais onde os microrganismos poderão estar contidos. Assim, produtos da degradação proteica ou toxinas provenientes dessas áreas atuarão na região periodontal, causando, a curto ou longo prazo, processos patológicos localizados.

Shovelton (1964) observou a presença de bactérias em canalículos dentinários, necessitando, portanto, de sofrer ação de limpeza e desinfecção.

Um requisito primordial para uma solução irrigante é o de atuar em profundidade, com o objetivo de remover microrganismos e tecidos orgânicos de áreas inacessíveis à ação dos instrumentos; outro requisito é que, durante o ato operatório que utilize instrumentos associados a constante irrigação, promova a remoção também de partículas de dentina.

Desde quase um século, muitos pesquisadores vêm desenvolvendo pesquisas na busca de substâncias irrigantes capazes de atuar na limpeza e desinfecção dos canais radiculares em condições satisfatórias.

Das soluções propostas, podem citar-se: dióxido de sódio (Kirk, 1893); sódio e potássio metálico (Schreier, 1893); ácido sulfúrico neutralizado pelo bicarbonato de sódio (Callahan, 1894); papaína (Harlan, 1900); nitrato de prata amoniacal (Howe, 1917); soda clorada (Walker, 1936); soda clora da alternada com água oxigenada (Grossman, 1943); oxigeno-argentoterapia (Badan, 1949); peróxido de uréia (Blechman & Cohen, 1951); varidase (Golden & Musgrave, 1954); EDTA (Nygaard-Østby,l957); peróxido de uréia em glicerina anidra (gli-Oxide) (Cobe, 1960); cloreto de alquil dimetil benzil amônio (Zefirol) (Filgueiras et al., 1962); Tergentol-Furacin; (Varella & Paiva, 1969); RC-PREP (Stewart et al., 1969). ENDO-PTC (Paiva & Antoniazzi, 1973); ácido cítrico alternado com hipoclorito de sódio (Loel, 1975); salvizol (Kaufman et al., 1978); ácido cítrico a 10% (Wayman et al., 1979).

Além das soluções irrigantes, a limpeza do canal radicular é conseguida com a utilização de instrumentos como limas e alargadores.

Um dos princípios básicos em cirurgia é a remoção de todo material necrosado e de restos teciduais de uma ferida, antes de qualquer quimioterapia (Grossman, 1956). Partindo dessa observação, começa-se a dar ênfase maior à irrigação do canal radicular e à necessidade da instrumentação.

É na instrumentação que se procura obter acesso à cavidade pulpar, a toda a extensão dos canais radiculares, alargando e alisando-lhes as paredes, com a finalidade de remover tecidos alterados ou não do interior dos mesmos, dando-lhes assim, condições de receber a obturação (Berbert et al., 1980).

Na tentativa de melhorar tais condições, várias técnicas de instrumentação foram propostas, tais como a de Badan (l949) (Manipulação Mecânica Racional do Endoductodontio), a técnica de Clem (1969) (step preparation), a técnica de Weine e colb. (1970) (incremental instrumentation), a técnica de Weine (1972) (flare preparation e step preparation), a técnica de Martin (1974) (telescope preparation), a técnica de Shilder (1974 e 1976) (cleaning and shaping), a técnica de Brillant & Christie (1975) (serialization), a técnica de Walton (1976), a técnica de Mullaney (1979) step back enlargement), a técnica do Estado de Ohio, Mullaney, (1979),Técnica de De Deus (l982),(técnica telecópica modificada), a técnica de Weine (1982) (reversal flaring), a técnica da Universidade de Oregon (1978) De Deus (1982) (preparação coroa-ápice sem pressão).

Vários dispositivos que movimentam automaticamente os instrumentos endodônticos também foram propostos para o preparo do canal radicular, como o Giromatic, fabricado pe la MICROMECA, e o (W & H) RACER, desenhado pelo Dr. Binder.

Esses aparelhos são acionados por motor convencional, com rotação adequada entre 1000 e 5000 rpm e amplitude de 2,0 a 4,0 mm.

Mais recentemente, aparelhos com características e funcionamento diferentes dos até então utilizados no tratamento dos canais radiculares foram colocados dentro do arsenal endodôntico, como, por exemplo: a) aparelhos sônicos, que visam a transferir, ao longo do instrumento, energia de correntes de ondas acústicas com freqüências que variam entre 1500 a 6500 Hz. Esses aparelhos são pneumáticos, utilizando- se da pressão do ar comprimido de 30 a 40 PSI (libras de pressão por polegada quadrada); e b) aparelhos ultra-sônicos, utilizados para os procedimentos endodônticos do preparo do canal. O aparelho trabalha numa freqüencia que varia de 25000 a 30000 Hz. A ação vibratória da lima endodôntica promove, junto à parede da dentina, uma micro-arrebentação da mesma, cujo produto é eliminado pelo fluxo do líquido irrigante e em grau variável, pelo fenômeno da cavitação (Costa et al, 1986).

Cumpre salientar que tal aparelho necessita de um fluxo contínuo de líquido, para evitar o aquecimento tanto do transdutor como da lima. O líquido irrigante, em alguns aparelhos, principalmente os de origem japonesa, serve tanto para resfriar o transdutor, como para irrigar os canais radiculares. Em outros aparelhos, o líquido usado na refrigeração do transdutor é eliminado, e um reservatório especial contém o líquido para a irrigação do canal radicular.

REVISÃO DA LITERATURA
 
 

O preparo mecânico do canal radicular exige o uso simultâneo de uma solução irrigante, com a finalidade de possibilitar e auxiliar o ato em si. Por esse motivo, o uso de um meio líquido durante a instrumentação do canal radicular sempre esteve presente, desde os primórdios da Endodontia. As soluções auxiliares, juntamente com o meio mecânico (ação dos instrumentos), formam um processo único, simultâneo, contínuo e inseparável, que é o preparo químico-mecânico do canal radicular.

Já em 1893, Kirk preconizava o uso da solução de dióxido de sódio para a limpeza dos canais radiculares, com a finalidade de desorganizar os restos pulpares remanescentes.

Schreier (1893), divulgou o sucesso por ele alcançado na limpeza dos canais radiculares, com o uso de sódio e potássio metálicos introduzidos nos canais radiculares, os quais, pela combinação com os líquidos presentes nos canais, produzia reações químicas, limpando-os.

Callahan (1894), recomendava a técnica de irrigação dos canais radiculares com uma solução aquosa de ácido sulfúrico a 40 por cento, o qual, após a instrumentação, era neutralizado com uma solução de bicarbonato de sódio. A reação química entre o ácido sulfúrico e o bicarbonato de sódio produzia uma efervescência, que o autor enfatizava ser útil na eliminação dos resíduos.

Pela análise das substâncias químicas utilizadas por Kirk (1893), Schreier (1893) e Callahan (1894) percebe- se que esses autores não se preocuparam com os seus efeitos negativos sobre os tecidos vivos.

A busca de novas soluções irrigantes continuou e, em 1900, Harlan preconizou o uso da papaína, com o objetivo de liquefazer e digerir os tecidos orgânicos em decomposição.

Howe (1917) propôs a utilização do nitrato de prata amoniacal, com a finalidade de impregnar os tecidos pulpares remanescentes e as paredes do canal radicular. Essa solução tem como propriedade a capacidade oligodinâmica da prata, a qual esteriliza as paredes dos canais radiculares e bloqueia também o efeito deletério dos tecidos infectados.

Barrett (1917) chama a atenção para a eficiência da solução de Dakin como anti-séptico. A solução de Dakin hipoclorito de sódio a 0.5 por cento de cloro ativo por 100 ml, com pH próximo do neutro pela ação do ácido bórico tinha por base a formula proposta por Dakin (1915).

McClelland & Wass (1922) foram os primeiros autores a se preocuparem com a efetividade de vários agentes desinfectantes germicidas. Em suas investigações, estudaram o poder germicida de substâncias à base de cloro, em várias concentrações, tais como o iodeto de cloro, dicloramina T e a solução de Dakin. Os autores chamaram a atenção para o fato de a solução de Dakin ser muito instável e, em consequência, perder seu efeito germicida.

Uma nova visão do tratamento endodôntico com relação às soluções químicas irrigantes, surgiu com o melhor conhecimento da anatomia interna dos canais radiculares e da existência de áreas inacessíveis aos instrumentos.

Coolidge (1929) investigou a anatomia do ápice radicular e chegou às seguintes conc1usões: o canal radicular principal pode apresentar ramificações com outras foraminas; a junção dentino-cemento é extremamente variável e finalmente os canais curvos, as ramificações inacessíveis e os condutos atresiados não impedem o sucesso do tratamento, desde que a infecção seja eliminada e o canal cuidadosamente obturado. Para alcançar este objetivo as so1uções canal radicular, com a finalidade principal de eliminar os microrganismos do meio.

Walker (1936) indicou o uso de hipoclorito de sódio a 5 por cento de cloro ativo por 100 ml. Em seu trabalho, esclarece que essa solução foi por ele muito utilizada após a indicação do Dr.Blass, da Universidade de New York.

Grossman & Meiman (1941) estudaram a ação solvente de várias soluções irrigantes utilizadas em técnicas endodônticas, sobre a polpa necrosada. Estudaram a ação solvente das seguintes soluções: solução aquosa de ácido sulfúrico Callahan (1894); sódio e potássio metálicos - Schreier(1893); dióxido de sódio - Kirk (1893); metilato de sódio - Levene 1921); papaína - Wilkinson (1929); e soda clorada - Walker (1936). Puderam assim afirmar que a solução de soda clorada foi a mais efetiva como solvente, permitindo um tratamento endodôntico mais disciplinado quanto ao uso de soluções irrigantes.

Crossman (1943), sugeriu uma técnica de irrigação dos canais radiculares, a qual baseia-se na irrigação alternada, primeiro com soda clorada duplamente concentrada, e depois com peróxido de hidrogênio, finalizando com soda clorada duplamente concentrada. O contacto dessas duas substâncias produz uma reação de efervescência, com liberação de oxigênio nascente.

Em 1949, Mano Badan, apresenta uma técnica onde enfatiza a função do oxigênio nascente e a liberação da prata. Essa técnica é conhecida como oxigenoargentoterapia. O mesmo autor propôs também condições diferentes quanto ao numero de instrumentos usados no alargamento dos canais radiculares, de acordo com a presença ou não de patologia pulpar. Relata que, para os casos de polpa viva, o canal deve ser instrumentado a partir da lima que determina o diâmetro anatômico, mais três instrumentos em ordem crescente de diâmetro. Para os canais sépticos, manipulados ou não, a quantidade de instrumentos utilizados é também proposto, a partir daquele que delimita o diâmetro anatômico mais quatro instrumentos, em sua ordem crescente de numeração.

As pesquisas e os estudos das soluções irrigantes continuaram, e Blechman & Cohen (1951) estudaram a capacidade do peróxido de uréia em agir simultaneamente tanto como substância capaz de limpar o canal radicular, como em suas características biológicas. Os seus resultados parciais evidenciaram que o peróxido de uréia é um excelente agente para remover detritos, inócuo biologicamente, e com característica de não provocar a infiltração da hemoglobina nos canalículos dentinários.

Golden & Musgrave (1954) preconizam o emprego de uma substância identificada como varidase como auxiliar da instrumentação do canal radicular infectado. A varidase éformada pelas enzimas extra-celulares elaboradas pelo Streptococcus hemoliticus - a estreptocinase e a estreptodornase.

Uma das propriedades dessa substância, de acordo com os autores, consiste em facilitar a eliminação de bactérias pela desorganização de seu meio de cultura, o que favorece e aumenta a ação dos antibióticos, pela diminuição da barreira viscosa, além de facilitar também a instrumentação mecânica.

Kutler (1955) trouxe grande colaboração aos estudos da Endodontia, com uma análise microscópica da região apical de 268 dentes extraídos de pessoas jovens e adultas. Desse trabalho exaustivo, o autor concluiu: a) que o forame apical em pessoas acima de 50 anos se desvia do centro apical, em virtude do espessamento do cemento nessa região; b) que o canal principal pode apresentar canais laterais, secundários e acessórios, devendo por isso a instrumentação e o selamento do canal radicular ser realizados aquém da invaginação do cemento, isto é, até 0,5 mm aquém do forame.

Grossman (1956) propôs alguns princípios para a instrumentação dos canais radiculares, e estabelece as seguintes observações: os instrumentos mais finos devem preceder os mais calibrosos; os canais radiculares devem ser sempre dilatados ao máximo; a dilatação mínima, para qualquer tipo de canal deve corresponder ao instrumento *30. O autor dá preferência ao uso de alargadores, quando esses são suficientes para dilatação adequada. Em canais estreitos, recomenda o uso alternado de limas e alargadores, iniciando-se pelos alargadores. Para concluir suas observações quanto à instrumentação de canais radiculares, o autor enfatiza o seguinte: não importa a largura original do canal, a instrumentação biomecânica é o método mais eficaz de limpeza, retificação e alisamento das superfícies dos canais radiculares.

Nygaard-Ostby (1957), com base no trabalho de Nikiforuk & Sreebny (1953), indica o ácido etilenodiaminotetraacético, sal dissódico, pois, pela sua ação quelante, permite formular uma solução auxiliar para a instrumentação do canal radicular. Em virtude de ser biologicamente compatível com os tecidos, o autor preconiza o seu emprego em substituição aos ácidos inorgânicos fortes até então utilizados. Essa solução aquosa de EDIA somada com o hidróxido de sódio, tem uma composição final de 15 por cento de EDTA, e seu pH próximo do neutro, ou seja 7,3.

Ríchman (1957), introduziu o ultra—som na instrumen tação do canal radicular. Adaptou, em uma unidade ultra-sônica (Cavitron—Dentisply), uma ponta para Endodontia, denomina da PR-3O, ponta esta elaborada exclusivamente para este aparelho.

Durante a segunda Conferencia Internacional de Endodontia, fixaram-se normas para a fabricação de instrumentos endodônticos. Quanto ao diâmetro dos instrumentos, o aumento preconizado nessa conferencia foi de 0,05 mm para instrumentos de medidas menores que 0,6 mm na sua ponta ativa é 0,1 mm para os de diâmetros maiores que 0,6 mm (Ingle & Levi ne, 1958).

Paiva (1959) preconizou o uso de um tensoativo aniônico - o Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio para a irrigação dos canais radiculares. Essa solução irrigante era conhecida com o nome comercial de Clincanal.

Cobe (1960), em sua pesquisa, analisou a ação de duas soluções, a água oxigenada a 3,0% e a solução de peróxido de uréia dissolvida em glicerina anidra, esta última identificada comercialmente como Gly-oxide a 3%, ambas em presença de sangue humano. Os resultados dos testes bacteriológico ostraram que o Gly-oxide a 3%, além de ter uma ação mais ativa, é também mais estável na presença de sangue, isso porque a quebra da ligação molecular de peróxido de uréia é mais lenta, quando comparada com a da água oxigenada a 3%. Além disso, afirma que a solução de peróxido de uréia apresenta-se mais estável à temperatura ambiente.

Filgueiras et al., (1962) recomendam o uso de um detergente catiônico o cloreto de alquil dimetil benzil amônio na concentração de 1:1000, conhecido comercialmente como Zefirol, para a irrigação do canal radicular.

Varella & Paiva (1969) formularam uma solução irrigante com dois agentes principais: o primeiro, o Tergentol, diminui a tensão superficial, o que permite maior contato com as paredes do canal e o segundo, o Furadin, atua como desinfectante. Essa associação de soluções é conhecida como Tergentol - Furacin oto solução.

Preocupado em melhorar as condições do canal radicular para a terapêutica endodôntica, Clem (1969) foi o primeiro a introduzir o escalonamento na fase do preparo biomecânico dos canais radiculares. Indicou essa técnica — step preparation — para o tratamento de canais radiculares em pacientes adolescentes. O autor observou que os instrumentos de menor calibre têm maior facilidade em atingir a porção apical, vencendo facilmente as curvaturas, sem incorrer em erros, mas deixando a desejar quanto à sua participação efetiva na limpeza do terço cervical. Os instrumentos de calibres mais avantajados não apresentam flexibilidade para transpor curvaturas, e portanto somente devem ser utilizados nas regiões média e cervical do canal radicular.

O autor exalta ainda que a cada troca de instrumento, o canal deve ser irrigado abundantemente com uma solução de hipoclorito de sódio a 0,5%.

Stewart et al., (1969), aproveitando as características quelantes do EDTA e a propriedade anti-séptica do peróxido de uréia, preconizaram uma nova solução auxiliar de instrumentação, de consistência cremosa. Os autores identificaram-na comercialmente com o nome de RC-Prep. Contém ela 15% de EDTA, 10% de peróxido de uréia e 75% de carbowax. O RC-Prep é introduzido na câmara pulpar, e sobre ele é adicionado soda clorada (hipoclorito de sódio a 5,0 por cento).Disso resulta uma reação de efervescência, com liberação de oxigênio nascente. Testes bacteriológicos mostraram que, após a instrumentação, 97,6 por cento das culturas apresentaram resultados negativos, quanto ao crescimento de microrganismos.

Wein et al., (1970) verificaram que a padronização dos instrumentos, proposta pela Segunda Conferência Internacional de Endodontia, em 1958, não preenchia as necessidades para o preparo dos canais curvos e atrésicos e, por esse motivo, preconizaram uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de - incremental instrumentation - . Essa técnica estabelece a redução de 1 milímetro nos instrumentos, com o corte de sua parte ativa. O que resulta num incremento menor que o estabelecido na padronização dos instrumentos, ou seja, um acréscimo de 0,05 milímetros em seu diâmetro. A técnica é útil e pode ser empregada em qualquer canal que apresente dificuldade em se atingir o comprimento real de trabalho com o instrumento imediatamente superior ao último utilizado.

Shih et al., (1970) relatam que a população de bactérias no interior do canal foi altamente reduzida com a irrigação com hipoclorito de sódio a 5,25 por cento, porém não afirmam que esse tratamento proporcione aos canais a condição de canais esterilizados. Tanto que aconselham a utilização de medicação intracanal, a fim de controlar a população microbiana reduzida pela ação do hipoclorito de sódio.

Por outro lado, Senia et al., (1971) verificaram a ação do hipoclorito de sódio a 5,25 por cento como solvente do tecido pulpar. Esse estudo, in vitro provou que essa solução tem ação mais efetiva nos casos de canais com diâmetro relativamente grandes do que nos casos de canais atrésicos. São questionáveis os resultados alcançados, em relação a sua capacidade de dissolução de tecido pulpar a 3 milímetros do ápice.

Lasala (1971) fez uma excelente revisão sobre instrumentos de movimento automático para a instrumentação de canais radiculares, e comenta que o GIROMATIC - fabricado pe la Micromega - foi pesquisado na Europa por Castagnola & Alban (1965). Outro aparelho citado é o W & H Racer, tendo como vantagem a sua capacidade de aceitar qualquer tipo de lima convencional. Esses aparelhos oferecem melhor ação quando acionados com velocidade que varia de 600 a 1000 rpm.

Crossman (1972), uma vez mais, chama a atenção para o valor da instrumentação auxiliada por soluções irrigantes, para diminuir o número de microrganismos dos canais infectados, e admite que se deva ter mais confiança na correta preparação mecânica do canal do que no uso de anti-sépticos.

Davis et al., (1972) estudaram a anatomia do canal radicular após a instrumentação. Prepararam, com instrumentos endodônticos, 217 dentes humanos extraídos, e a seguir moldaram os canais com material à base de silicona.Concluíram que a técnica de instrumentação padronizada tende a deixar uma porção considerável do canal radicular sem ser tocada pelo instrumento.

O preparo químico-mecânico dos canais radiculares sempre foi a grande preocupação dos endodontistas. Portanto, a busca de uma solução ideal e de uma técnica de instrumentação mais precisa sempre constituiu motivo de pesquisa.

Assim, Weine (1972) propõe duas técnicas de instrumentação com emprego de escalonamento: FLARE PREPARATION e STEP PREPARATION. A técnica FLARE PREPARATION, para canais retos, e a STEP PREPARATION para canais curvos. Em ambas as técnicas, o autor preconiza o recuo progressivo dos instrumentos de maior diâmetro em direção cervical. A técnica "flare preparation" tem o objetivo de criar condições apicais para uma melhor adaptação do cone de guta percha. A técnica "step preparation" tem o objetivo de proporcionar uma dilatação mais segura nos casos de canais curvos.

Paiva & Antoniazzi (1973) preconizaram o uso de um composto cremoso constituído de 10,0 por cento de peróxido de uréia, 15,0 por cento de tween 80 e 75,0 por cento de carbovax. Esse composto é identificado como ENDO-PTC e, para o seu emprego, segue—se a seguinte técnica: primeiro, o Endo- PTC é colocado na câmara pulpar e, com instrumento, é levado para o interior do canal radicular. Em seguida, o Endo-PTC é neutralizado com líquido de DAKIN. A reação entre o líquido de DAKIN e o Endo-PTC é efervescente, com formação de microbolhas. O líquido de Dakin é adicionado de modo sucessivo, até que a efervescência desapareça. Após o término do preparo químico-mecânico, os autores recomendam irrigar o canal com Tergentol-Furacin, de modo a remover qualquer resíduo do creme e do líquido de Dakin.

Com o objetivo de estudar a ação antimicrobiana de soluções irrigantes do canal radicular, Antoniazzi (1973) selecionou as soluções de Paiva & Antoniazzi (1973), Stewart et al., (1969),Grossman (1943) e Varella & Paiva (1969) para a sua investigação. Os resultados dos experimentos apontaram que a associação Tergentol-Furacin foi menos efetiva na ação antimicrobiana. A associação da soda clorada com água oxigenada, para ser efetiva como solução antimicrobiana, necessitou de um tempo de atuação de 10 a 15 minutos. O Endo- PTC mais liquido de Dakin e o RC-PREP mais soda clorada comportaram-se de maneira idêntica, não sendo também prejudicados pela presença de matéria orgânica.

À medida que novas soluções são propostas, novas técnicas de instrumentação de canais radiculares são pesquisadas. Martin (1974) propôs técnicas de instrumentação que receberam o nome de "telescope preparation", pelo fato de a forma do canal preparado apresentar-se como um telescópio aberto. Nessa técnica, prepara-se uma cavidade circular ao nível apical do canal radicular, a qual irá gradualmente se desenvolvendo em uma forma cônica na porção coronária. Após o término do preparo apical, usam-se alargadores para dar ao preparo a forma ovalada e criar espaço onde a obturação deve se assentar. A seguir, recua-se o comprimento de trabalho em 5 milímetros e, prepara-se o terço médio do canal. A porção cervical é preparada com limas mais calibrosas, proporcionando dessa forma um orifício amplo na entrada do canal, que possibilita ao profissional o uso de espaçadores e condensadores durante a obturação do canal radicular.

Schilder (1974) preconiza a técnica de instrumentação "cleaning and shaping" ou seja, limpeza e forma. O autor admite que durante o ato da instrumentação do canal, o profissional deve dar ao canal uma forma cônica afunilada. Desse modo, poderá alcançar maior facilidade durante a limpeza, com o uso de soluções irrigantes, conseguindo inclusive, durante a obturação do canal, uma adaptação melhor do material obturador em toda a área vazia. Entretanto, admite que a instrumentação na região apical não deva ser tão pronunciada como aquela alcançada na região mediana do canal. A região média do canal é esculpida com limas e alargadores, e a região cervical é alargada com brocas de Cates-Glidden.

Observa-se, em curto espaço de tempo a preconização de inúmeras técnicas de instrumentação de canal radicular, com o objetivo de facilitar e melhorar o ato operatório, tendo como premissa a melhor limpeza do canal radicular.

Loel (1975) apresenta uma nova associação de soluções irrigantes, com o objetivo de promover maior ajuda na limpeza do canal radicular. A associação proposta consiste na ação de uma solução de ácido cítrico a 50 por cento e hipoclorito de sódio. Para irrigação do canal, o autor inicialmente introduzia a solução aquosa de ácido cítrico a 50 por cento no interior do canal radicular, esperava que agisse durante um a dois minutos, e em seguida adicionava o hipoclorito de sódio. Durante o período de atuação das duas soluções, havia efervescência, a qual, de acordo com o autor, promovia a remoção de "debris" e neutralizava o pH do ácido cítrico. O efeito da associação proposta foi confirmado pelo exame em microscopia eletrônica de varredura.

Brillant & Christie (1975) recomendavam uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de "serialization’KEssa técnica pode ser executada em qualquer tipo de canal radicular, e apresenta as seguintes etapas: determina-se o comprimento de trabalho e com o uso de limas, prepara-se o canal em toda sua extensão. A serialização tem início com o uso da broca de GATES-CLIDDEN número 2, trabalhando-se nas paredes do canal radicular até uma distância de 5,0 mm aquém do comprimento de trabalho. Uma lima de maior calibre antecede ao uso de uma segunda broca de CATES—GLIDDEN numero 3 ou 4. Após a ação dessa broca, passam-se ao uso de 3 limas obedecendo a sua ordem de seqüência. Até esse momento, é importante frisar que, enquanto as limas exercem sua ação em todo o comprimento de trabalho, as brocas de GATES-GLIDDEN ficam 5,0 mm aquém. Finaliza-se a serialização usando-se uma sequência de limas de maior diâmetro, diminuindo em 1,0 mm a cada nova lima usada durante a instrumentação, até alcançar o limite do preparo conseguido pelas brocas.

Propõem os autores que, a cada passo, seja feita uma irrigação abundante.

Kleyman & Brillant (1975) trabalhando em raízes mesiais de molares inferiores e analisando histologicamente aos níveis de 1, 3 e 5 mm do ápice, concluíram que a preparação escalonada, "Serial Prepara tion", foi a mais eficiente em todos os níveis analisados, quando comparada à instrumentação com o Giromatic, embora nenhuma das duas técnicas tenham eliminado totalmente o tecido mole do canal radicular. A instrumentação mecânica com o Giromatic dispendeu menor tempo na preparação do canal radicular.

Dentes instrumentados e irrigados com várias soluções foram examinados pela microscopia eletrônica de varredu ra por McComb & Smith (1975), Baker et al., (1975), Tucker et al., (1976) e Moodnik et al., (1976). Os resultados de McComb & Smith (1975) evidenciaram que o hipoclorito de sodio a 6,0 por cento associado à água oxigenada a 3,0 por cento não atingem a efetividade conseguida pelo uso do hipoclorito de sódio a 6,0 por cento. Baker et al., (1975) concluíram que a maior limpeza do canal radicular é diretamente proporcional ao volume das soluções usadas. Os resultados obtidos Tucker et al., (1976) esclarecem que a limpeza das paredes dos canais radiculares é irregular (isto e, uma parede mostra-se mais limpa do que a outra) e, possivelmente os seus resultados conferem com aqueles apresentados por Moodnik et al., (1976), isto é, de que os instrumentos não tocam todas as pareces do canal radicular.

Martin (1976) representa um marco importante na história da Endodontia, pois retomou os estudos da aplicação do ultra-som na instrumentação de canais radiculares. Em seu trabalho, investigou a eficiência bactericida da ação ultra- sônica em canais radiculares. Nos experimentos, além da solução salina duas outras soluções irrigantes foram utilizadas, o ácido 1.5 pentamedial potenciado e o hipoclorito de sódio a 5,0 por cento. Como conclusão, cita que o ultra-som tem efeito bactericida devido à sua ação cavitacional e que atinge um ponto efetivo após 4 a 5 minutos de ação. O ultra-som potencializa a ação das substâncias bactericidas utilizadas na desinfecção dos canais radiculares.

Weine et al., (1976) compararam quatro técnicas de instrumentação de canais radiculares, utilizando blocos de resina onde foram simulados canais curvos. Utilizaram duas instrumentações manuais escalonadas, instrumentação com auxílio do Giromatic e instrumentação com auxilio de contra ângulo W & H. Como conclusão, observaram que a instrumentação mecânica gastou mais tempo no preparo de canais curvos, quando comparadas com as técnicas escalonadas.

Walton (1976) tem a mesma opinião em relação aos esclarecimentos de Moodnik et al., (1976). Estes autores admitem que tanto pelo exame pela microscopia eletrônica de varredura como pelo exame histológico (microscopia óptica),a instrumentação do canal não é efetiva em toda a extensão de suas paredes. Admitem ainda que essa condição negativa resiste a várias técnicas de instrumentação. Nessas condições, a remoção de quaisquer dos tecidos desorganizados é sempre incompleta, mesmo utilizando-se uma solução de hipoclorito de sódio como agente auxiliar da instrumentação dos canais radiculares. No trabalho de Walton (1976), o autor propõe uma técnica de instrumentação que recebe seu nome e consiste fundamentalmente no seguinte: a partir de limas de pequeno diâmetro, inseridas em todo comprimento de trabalho chega-se até as limas n⁰ 25 ou n⁰ 30; e em seguida, limas com diâmetros maiores são sucessivamente introduzidas com redução progressiva e contínua de 0,5 a 1,0 mm do comprimento de trabalho até, pelo menos o instrumento n~ 60, dependendo do diâmetro do canal.

Littman (1977) comparou a capacidade de limpeza dos canais radiculares quando submetidos a instrumentação manual e com auxílio do OIROMAIIO. Os resultados revelaram que a melhor limpeza da região apícal do canal radicular foi obtido com a instrumentação manual, e estão de acordo com Klayman & Brillant (1975),quando estes verificaram que nenhuma das técnicas comparadas são capazes de limpar todo o canal radicular.

Hand et al., (1978) e Rosenfeld et al., (1978), em pesquisas muito parecidas, estudaram os efeitos de várias so luções de concentrações diversas na dissolução de tecidos orgânicos no interior de canais radiculares, e admitem que a ação de soluções à base de hipoclorito de sódio é diretamente proporcional à sua concentração na dissolução dos tecidos orgânicos.

Kaufman et al., (1978) preconizaram o Salvizol como nova solução irrigante para a limpeza dos canais radicula res. Os autores apontam como vantagens a sua capacidade bacteriana, o pH neutro, o fato de ser um solvente de cálcio, e inclusive a sua capacidade biológica aceitável.

Pappin (1978) propôs uma técnica de instrumentação dos canais radiculares que ficou conhecida com o nome de"técnica da Universidade de Oregon". Essa técnica apresenta quatro fases: a) acesso coronário, que consiste na limpeza da câmara pulpar; b) acesso radicular, que corresponde ao preparo dos terços cervical e médio, por meio de limas e brocas que além da remoção de restos orgânicos e/ou necróticos dessa região, proporciona acesso ao terço apical; c) preparo da matriz apical, que é efetuado a partir de um comprimento de trabalho, determinado pela radiografia de diagnóstico, com 3 mm aquém do ápice radiográfico, comprimento esse que é obtido partindo-se de lima de maior diâmetro para à de menor diâmetro; d) posicionamento da parada apical, que corresponde àquela que atuará com o comprimento real de trabalho,. e consiste no preparo da região apical.

Wayman et al., (1979), pelo exame com microscopia eletrônica de varredura evidenciaram que a solução de hipoclorito de sódio a 5,25 por cento apresenta melhor capacidade de dissolver tecidos orgânicos, e que a solução de ácido cítrico a 10 por cento detém a maior capacidade de abrir a luz dos canalículos dentinários e, em conseqüência, promove melhor limpeza das paredes dos canais radiculares.

Mullaney (1979) preconiza uma técnica de instrumentação manual que recebeu o nome de "step back enlargement". O autor divide essa técnica em duas fases distintas, sendo que a primeira consiste na dilatação do canal radicular em todo o comprimento de trabalho. Um passo importante dessa fase é a reutilização das limas um número menor que a última lima usada, sob a justificativa que somente a irrigação não é suficiente para prevenir a condensação de raspas de dentina no canal radicular. Na segunda fase, usam-se três instrumentos de diâmetros sucessivamente maiores, com recuo progressivo de um milímetro em cada. As brocas de Gates—Glidden números 2 e 3 podem ser usadas, dando divergência maior em direção coronária.

Quanto à avaliação da capacidade de dissolver tecidos orgânicos pelas soluções irrigantes, Cunningham & Balekjian (1980) estudaram o efeito da temperatura 21 e 37 graus centigrados) das soluções de hipoclorito de sódio nas concentrações de 2,6 e 5,2 por cento e admitem que a solução de hipoclorito de sódio a 2,6 por cento à temperatura de 37 graus é tão efetiva quanto a solução em concentração de 5,2 por cento. No mesmo ano, Cunningham & Joseph (1980) concluíram que a capacidade antimicrobiana também aumenta com a elevação da temperatura do hipoclorito de sódio, porém, o "shelf life" da solução é reduzido, quando as soluções são aquecidas.

Martin et al., (1980) estudaram a eficiência da lima diamantada e da lima tipo K, frente à capacidade de remover dentina intracanal, quando utilizada manualmente ou energizada pelo ultra—som. Para os experimentas, padronizaram os diâmetros dos canais radiculares com brocas cilíndricas picotadas 557. As limas foram, em todas as situações, utilizadas por 3 minutos, com movimentos de limagem. Os autores concluíram que as limas diamantadas se apresentaram significantemente superiores, em todas as situações, à lima tipo K. Como justificativa, indicam a superioridade da lima diamanta da devida às propriedades características do diamante, ou seja; alta força de compressão, extrema dureza, resistência a abrasão, e o fato de ser quimicamente inerte, possuir alta condutibilidade, baixa expansão térmica e resistência ao uso. A todas essas propriedades do diamante, acrescenta-se ainda a sua extrema sensibilidade a transferência de ondas ultra-sônicas.

Gaffney et al., (1981) apresentaram uma nova função para o ultra-som, que consiste numa técnica para remover cimentos, cones de prata, bases de óxido de zinco eugenol ou instrumentos endodônticos fraturados. Nessa técnica, os autores empregaram o ultra-som — CAVIIRON MODEL 76 - com ponta 1W-lO ou P—lO.

Gordon et al., (1981) ratificaram em parte os estudos de Crossman & Meiman (1941), Senia et al., (1971), Trepagnier et al., (1977), Hand et al., (1978) e Rosenfeld et al., (1978), pela avaliação da capacidade de dissolução dos tecidos orgânicos pela solução de hipoclorito de sódio nas concentrações de 1, 3 e 5 por cento. Qualquer das concentrações tem a capacidade de dissolver 90 por cento das polpas necróticas, após cinco minutos de contato. Entretanto, admitem que a capacidade de dissolução depende do tempo de atuação, em função da capacidade de umectação pelo contato, e recomendam o uso de uma solução de hipoclorito de sódio a baixa concentração, porque tem menor efeito nocivo na região periapical.

Continuando as investigações do ultra-som em Endodontia, Martin & Cunninghan (1982) compararam a quantidade de "debris" que é extruída através do forame apical, na instrumentação, quando utilizada a instrumentação manual e com ultra-som (Endosonic). O trabalho foi realizado in vitro, em 38 dentes humanos extraídos. Iodos os casos foram irrigados abundantemente com hipoclorito de sódio a 2,5 por cento, e os canais instrumentados até a lima n⁰ 40. Com base nos experimentos realizados, os autores concluíram que a instrumentação endosônica produziu uma extrusão de material significantemente menor em relação à instrumentação manual.

Weine (1982), preocupado com a limpeza do canal radicular em toda a sua extensão, propõe uma técnica de instrumentação conhecida com o nome de "Reversal flaring". Nessa técnica, é efetuado o escalonamento bem antes de se chegar a porção apical do canal. Primeiramente, dilata-se pouco a porção apical e, em seguida, com uso de brocas Gates -Glidden prepara-se a porção coronária e média, voltando-se em seguida a instrumentar a região apical.

Crabb (1982) realizou a instrumentação de canais radiculares in vitro, com o uso de uma unidade ultra-sônica, operada a 25000 cps, e de soluções irrigantes, como o EDTA, o salvizol, e o hipoclorito de sódio a 5 por cento, e água deionizada para o grupo controle. Com base nos resultados fornecidos pela microscopia eletrônica de varredura, concluiu que a solução de hipoclorito de sódio a 5 por cento foi a mais efetiva na remoção de detritos dos canais radiculares.

Cunningham et al., (1982) estudaram comparativamente a capacidade de limpeza dos canais radiculares entre a instrumentação ultra-sônica (Endosonic) e a instrumentação manual convencional. Para os experimentas, urilizaram dentes humanos extraídos. Após o preparo dos canais radiculares, estudaram a capacidade de limpeza, por meio de exame histológico de cortes realizados ao nível de 1, 3 e 5 mm do ápice, e concluíram que os canais instrumentados por meio do ultra-som apresentaram-se significantemente mais limpos em todos os níveis investigados.

Cameron (1982) relata sua experiência clínica com a instrumentação de canais radiculares em mais de 300 dentes, utilizando uma unidade ultra-sônica CAVIIRON MODEL 700 II, munida de ponta PR3O. A solução irrigante utilizada em todos os casos foi o hipoclorito de sódio a 3 por cento. O autor conclui que a instrumentação ultra-sônica possibilita re mover mais detritos do canal radicular, principalmente durante o primeiro minuto de aplicação, e que a limpeza do canal é completada após três minutos de atuação.

Brancini et al., (1983), com auxílio de microscopia eletrônica de varredura, analisaram a capacidade de limpeza de algumas soluções irrigantes. Utilizaram no experimento 26 caninos humanos recém-extraídos. Os canais foram instrumentados manualmente e irrigados com as seguintes soluções: EDIA, ácido cítrico a 1 por cento, Tergentol,Dehyquart A e líquido de Dakin. Os autores concluíram que a eficiência de limpeza das soluções irrigantes obedece à seguinte ordem decrescente: EDTA, ácido cítrico, Dehyquart A, Tergentol e líquido de Dakin. Com relação ao poder de limpeza no terço apical, não foi constatada diferença estatística entre as so luções irrigadoras.

Tauber et al., (1983), em pesquisa in vitro, compararam a capacidade de limpeza da instrumentação com o uso do ultra-som e a instrumentação manual e, com auxílio de lupa, observaram que os dentes cujos canais foram instrumentados por meio do ultra-som, apresentaram menos detritos que os instrumentados manualmente. Esses resultados ratificaram as pesquisas de Cunninghan et al., (1982).

Cameron (1983), precocupado em analisar a eficiência da instrumentação ultra-sônica na remoção da "smear-layer" do canal radicular, realizou a seguinte pesquisa: preparou, de acordo com os padrões clínicos, os canais radiculares de 35 dentes humanos extraídos, e a seguir submeteu-se à ação do ultra-som, por meio de sonda livre adaptada a ponta PR3O, por 1, 3 e 5 minutos. A solução irrigante adotada foi o hipoclorito de sódio a 3 por cento. Após o preparo final dos canais radiculares por meio do ultra-som, os dentes foram analisados com auxílio da microscopia eletrônica de varredura. A análise dos resultados levou o autor a concluir que um minuto de ativação ultra-sônica, permitia a remoção da "smear layer" do canal radicular, embora os canalículos dentinários permanecessem obliterados. A ação do ultra-som por 3 minutos possibilitou a remoção de toda a camada de "smear layer" e a abertura da maioria dos canalículos dentinários. Com cinco minutos de ação do ultra-som, o autor pôde observar não só a remoção da "smear layer" e a desobstruçãio dos canalículos, como também a limpeza de todas as áreas,quer as limas tivessem atuado ali ou não. O mesmo autor em 1984, realizou um trabalho idêntico, apenas introduzindo o creme RC-Prep para auxiliar a instrumentação do canal, e observou que, mesmo cinco minutos de ação com o ultra-som não foram capazes de remover a "smear layer". Os resultados desse trabalho sugerem que os cremes não facilitam a remoção da "smear layer".

Fava (1984) cita em seu livro texto uma técnica de instrumentação conhecida como "Iecnica do Estado de Ohio", que fundamentalmente consiste em preparar a porção apical até a lima n⁰ 25,aumentando-se em seguida, com brocas GatesGlidden, o diâmetro do canal nos terços cervical e médio, o que permite o uso da lima n~ 30 e n⁰ 35 em todo o comprimento de trabalho. A seguir, com brocas Gates-Clidden, criam-se condições para a lima n~ 40 atingir a região apical.

Ironstad et al., (1985) desenvolveram experimentas, utilizando um aparelho sônico Endostar 5,relatando que a qualidade do preparo do canal é tão efetiva quando a manual, consideravelmente mais fácil, associando ainda maior rapidez na execução do preparo, o que ocasiona menor fadiga ao profissional

Os mesmos autores fizeram experimentas em cães, tratando 49 raízes previamente infectadas. Efetuaram irrigação com hipoclorito de sódio a 5,0 por cento, EDTA a 15 por cento e, usando a técnica vibratória sônica, compararam-na com a instrumentação manual concluindo que o EDTA na instrumentação sônica teve uma ação mais efetiva.

Pedicord et al., (1985) tiveram sua atenção voltada para dois pontos da instrumentação, ou seja, a forma do canal radicular, após a instrumentação manual e ultra-sôni ca, e o tempo gasto para completar essas duas técnicas. Em estudo in vitro, os autores puderam verificar que a instrumentação manual foi mais rápida e possibilitou melhor forma ao canal radicular.

Baker et al., (1985) compararam a eficiência de limpeza dos canais radiculares quando do uso da instrumentação manual e ultra-sônica e, com auxílio de microscopia eletrônica de varredura, concluíram que a isntrumentação ultra - sônica é menos eficiente na limpeza dos canais radiculares. Esses achados são contraditórios em relação aos de Cunninghan et al., (1982) e Iauber et al., (1983).

Stamos et al., (1985) apresentaram um trabalho baseado na aplicação clínica, durante dez meses, da unidade CAVI-ENDO para a instrumentação de canais radiculares, e citam as vantagens do ultra-som na remoção de obturações antigas, cones de prata e contenções intra-radiculares enfatizando ainda a vantagem de a instrumentação ultra-sônica diminuir a fadiga do operador. Essa experiência clínica, bem como as de Cameron (1982), estimulam a utilização de aparelhos de ultra-som.

Meidinger & Krabes (1985), a exemplo de Oameron (1982) e Stamos et al., (1985), citam suas experiencias clínicas quanto ao uso do ultra-som na remoção de fragmentos metálicos do interior do canal radicular, salientando-lhe a vantagem de não destruir estruturas dentais.

Chenail & Teplitsky (1985) investigaram o efeito da instrumentação ultra-sônica em canais curvos. Os autores utilizaram a lima Kerr n~ 15, acionada pelo OAVI—ENDO, até o momento em que fosse possível adaptar uma lima n~ 25 no comprimento de trabalho. O estudo do desvio do canal foi realizado por sobreposição de radiografia do pré e pós operatório. A análise dos resultados evidenciaram desvio em apenas 6 por cento dos casos. O tempo médio gasto para realizar o alargamento de um canal curvo foi de 2,75 minutos.

Barnett et al., (1985), pela análise microbiológica, verificaram as condições dos canais radiculares após a instrumentação manual, sônica e ultra-sônica, e concluíram que a instrumentação sônica e a ultra-sônica são mais eficientes na eliminação de microrganismos do canal radicular do que a instrumentação manual. Os autores chamam a atenção para o fato de que mais de uma sessão e ação de medicamentos de espera são necessários para obtenção de canais livres de microrganismos, em dentes previamente infectados.

Costa et al., (1986) compararam a nível de micros copia eletrônica de varredura, a instrumentação manual e a instrumentação ultra-sônica (Profiendo) em pré-molares superiores com raízes divergentes nos terços médio e apical, utilizando, como substância auxiliar de instrumentação, o ENDOPTC e líquido de Dakin. Verificaram que frente à instrumentação ultra-sônica, ocorreu maior remoção do magna dentinário em ambos os terços examinados, demonstrando maior eficácia na limpeza do canal radicular.

Costa et al., (1986), utilizando uma rigorosa metodologia para morfometria, sob microscópio óptico, verificaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares, determinando o percentual de detritos em relação a área do canal, após irrigação final convencional e ultra-sônica. Os autores observaram que a irrigação com líquido de Dakin energizado pelo ultra-som, proporcionava melhor limpeza em ambos os terços, médio e apical, em comparação com a irrigação-aspiração convencional.

Esberard et al., (1987) em uma pesquisa desenvolvi da, envolvendo a técnica ultra-sônica quando comparada à manual em canais amplos e atrésicos, tendo como solução irrigadora o Tergentol, conclui que: nem a instrumentação ultra-sônica nem a manual foram capazes de agir efetivamente em todas as paredes dos canais,mas relata a importância do emprêgo dos aparelhos ultra-sônicos em Endodontia, pois com eles é possível o uso de maior volume de solução irrigadora, por tempo mais prolongado e em toda a extensão do canal radicular e, desta forma, aumentar a ação de limpeza pela potencialização das propriedades físico-quimícas das soluções irrigaPROPOSIÇÃO

PROPOSIÇÃO
 
 

Considerando que faltam na literatura estudos comparativos sobre a capacidade de limpeza da instrumentação ultra-sônica associada a diferentes soluções irrigantes, é propósito deste trabalho apresentar uma metodologia de certa forma original, com a observância dos seguintes itens:
 
 

1. Selecionar soluções irrigantes com diferentes composições;

2. Analisar o efeito do líquido de Dakin, água destilada e Tergentol na capacidade de limpeza dos canais radiculares com auxílio da instrumentação ultra-sônica;

3. Avaliar quantitativamente os detritos deixados no in tenor dos canais radiculares com auxílio de microscópio óptico de transmissão dotado de grade de integração com 400 pontos.

MATERIAL E MÉTODO
 
 

Na Tabela 1 estão identificadas as soluções irri gantes utilizadas na instrumentação ultra-sônica de canais radiculares, usadas neste trabalho.
 
 

TABELA 1 - Soluçães irrigantes utilizadas durante a instrumentação dos canais radiculares.
 
 

Para maior rigor científico, visto que o líquido de Dakin é uma solução instável, estando o seu teor de cloro ativo relacionado com as condições de armazanagem Pecora et al.;(1987), não se utilizaram de produtos comerciais, mas sim soluções preparadas no Laboratório de Endodontia do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto—USP, de acordo com a fórmula proposta por Dakin (1915).

O teor de cloro ativo foi determinado por meio de três titulações consecutivas (iodometria), que evidenciaram uma média de 0,49 por cento de cloro ativo por 100 ml, e pH 9,00.

O líquido de Dakin, após titulado, foi acondiciona do em um recipiente de vidro âmbar, dotado de batoque e tampa, e em seguida armazenado em local escuro e a baixa temperatura (9 graus centígrados), até duas horas antes do uso.

A água destilada usada nos experimentos foi destilada por meio de um aparelho marca Quimis (Quimis -parelhos Científicos Ltda), de procedência brasileira, com capacidade para destilar cinco litros/hora, e a seguir deionizada em um aparelho da marca Permutio (Equipamentos e Produtos Químicos Ltda)

Se1eção das dentes:

Foram utilizados nos experimentos 15 dentes humanos, incisivos centrais inferiores, recém-extraídos e dotados de um único canal. Os dentes foram radiografados no sen tido proximal para excluir aqueles que apresentassem mais de um canal radicular.

Após a seleção, os quinze dentes foram colocados em frascos individuais, numerados de 1 a 15, contendo solução aquosa de timol a 0,1 por cento, com o objetivo de manter os dentes hidratados e isentos de proliferação microbiana. Foram então armazenados em geladeira a 9 graus centrigrados, até o momento do uso.

Os frascos foram sorteados aleatoriamente, de modo a formar três grupos de cinco dentes cada, cada qual correlacionado a uma das soluções irrigantes a serem testadas.

Para melhor disciplina de trabalho, cinco dentes eram instrumentados ao longo de cada dia, com auxílio de um aparelho de ultra-som, e utilizando uma das soluções listadas na Tabela 1.

Aparelho ultra-sônica e limas:

Para a instrumentação dos canais radiculares, usou-se um aparelho ultra-sônico de fabricação nacional, marca PROFIENDO, produzido pela indústria Dabi-Atlante. Esse aparelho tem a potência de 25000 Hz (Figura. 1).

As limas utilizadas foram as do tipo K-Flex (2lmm), fabricadas pela indústria Sybron-Kerr, de procedência nacional. Essas limas são para uso exclusivo no aparelho PROFIENDO (Figura. 2).

Também foram usadas limas n⁰ 15, Tipo Kerr, marca Sybron-Kerr, para o preparo inicial, manual dos canais radiculares.

Técnica de instrumentação x irrigação:

Após serem removidos da solução aquosa de timol a 0,1 por cento, os dentes eram lavados em água corrente por uma hora, a fim de eliminar possíveis resíduos de timol que pudessem estar aderidos à sua superfície.

Aseguir, esses dentes eram secos com gaze, e executada a cirurgia de acesso à câmara pulpar, de acordo com os princípios propostos por Ingle et al.;(1979).

Uma vez realizada a cirurgia de acesso à câmara pulpar, preparava-se a entrada do canal radicular com brocas de batt, acionadas por meio de um micromotor, de maneira a dar-lhe forma expulsiva em direção incisal, abrangendo de 2 a 3 mm iniciais do terço cervical do canal radicular. Durante esse ato operatório, a câmara pulpar era mantida repleta de solução irrigante, a fim de evitar que partículas de dentina obliterassem a luz do canal radicular.

Continuando, o canal radicular era explorado em to da sua extensão com instrumento manual (lima tipo Kerr n⁰ 15) de diâmetro compatível com o diâmetro anatômico do canal, es tabelecendo-se, como comprimento real de trabalho, uma distância de 0,5 mm do ápice da raiz.

Praticava-se então uma instrumentação manual, com lima n⁰ 15 tipo Kerr, com a finalidade de dilatar o canal radicular e possibilitar a introdução da lima energizada ultra-sonicamente, de modo que ela ficasse livre no interior do canal. Durante essa fase, o canal era irrigado com dois mililitros de solução irrigante.

O aparelho ultra-sônico PROFIENDO foi regulado de forma a possibilitar um fluxo irrigante contínuo de 30 mililitros por minuto, para cada solução testada. a intensidade de potência do aparelho era regulada na posição 3, ou seja, a de intensidade máxima.

Cumpre informar, que, para cada mudança de solução irrigante, o aparelho era novamente calibrado, a fim de padronizar o fluxo de líquido irrigante.

Selecionou-se uma lima tipo K-Flex para o sistema ultra-sônico, de modo que se pudesse percorrer livremente to do o comprimento de trabalho. O aparelho PROFIENDO possibilita o ajuste e a fixação da lima no comprimento de trabalho desejado.

A atuação de cada lima no interior do canal radicular era de um minuto, e os movimentos realizados eram de vai vem, lentos e curtos. Usou-se uma seqüência de três instrumentos imediatamente superiores ao primeiro acionado pelo ultra-som. Assim, usaram-se as limas números 15, n² 25 e n⁰ 30 em to dos os casos, gastando-se um tempo de cinco minutos para instrumentar cada canal radicular.

Para melhor padronização dos experimentos, as limas só eram ativadas após terem sido introduzidas no interior do canal radicular, e cada lima só era utilizada três vezes, sendo a seguir descartada.

Finda a instrumentação do canal radicular por meio do ultra-som, lavava-se o reservatório do aparelho e colocava-se água destilada; desse modo, procedia-se à irrigação final com um fluxo de 30 ml por minuto. Para realizar essa irrigação final, colocava-se uma lima número l5 no aparelho ultra-sônico, introduzindo-se essa lima no canal radicular prepara do, tomando-se o cuidado de não deixá-la tocar nas paredes dos canais, e acionando-se o aparelho por um minuto.

Após essa irrigação final, procedia-se à aspiração do conteúdo líquido presente no interior do canal radicular, com auxílio de uma seringa Luer munida de uma agulha de pequeno calibre.

Para todos os quinze dentes, procedia-se do mesmo modo, exceto no que dizia respeito à solução irrigante testada.

Preparação histológica:

Após o término do preparo químico-mecânico dos canais radiculares, os dentes eram imersos em recipientes individuais devidamente identificados, contendo em seu interior uma solução de formol a 10 por cento, onde permaneciam por um período de 48 horas.

Findo esse tempo, os dentes eram lavados em água corrente e colocados em frascos individuais identificados, contendo uma solução aquosa de ácido nítrico a cinco por cento, a qual era renovada a cada 24 horas, durante o período de uma semana.

Concluída a fase de descalcificação, os dentes eram lavados em água corrente por 48 horas, com a finalidade de remover resíduos de ácido nítrico, agente da descalcificação.

Após isso, as coroas dos dentes eram seccionadas no colo anatômico, por meio de um bisturi, a raiz medida com paquímetro, sendo o comprimento medido dividido por três, com o objetivo de estabelecer os terços cervical, médio e apical. A seguir com auxílio de um bisturi, seccionava-se e desprezava-se a parte cervical da raiz. As partes correspondentes aos terços médio e apical eram submetidas à desidratação em bateria ascendente de alcoóis. obedecendo à seguinte ordem: álcool 96 CL durante 12 horas, e depois três banhos de álcool absoluto com quatro horas de duração em cada banho.

Finda a desidratação, as partes correspondentes aos terços médio e apical das raízes eram submetidas à clarificação com benzol, em três banhos, com duração de uma hora cada.

Terminada a fase de clarificação, as raízes eram incluídas em parafina fundida, onde recebiam três banhos, com duração de uma hora e meia cada.

Após a solidificação da parafina, os dentes eram montados em blocos de madeira, e a seguir, os blocos, com as raízes montadas, eram colocadas no microtomo (American Opti cal Co. "820" Spencer), fazendo-se cortes senados com 6 mi crometros de espessura.

Os cortes eram distendidos em lâminas de vidro, em suspensão de albumina de ovo diluída e, a seguir, secos em platina aquecedora.

As lâminas eram colocadas em estufa a 37 graus centígrados, até secagem perfeita.

A remoção da parafina era realizada em dois banhos de xilol, com tempo de duração de cinco minutos cada, e em três banhos de álcool absoluto.

A seguir, as lâminas com os cortes montados eram lavadas em água corrente durante cinco minutos, e depois em água destilada, com dois banhos de uma hora cada.

Encerrada essa etapa, processava-se a coloração em H+E, do seguinte modo:

As lâminas com os cortes montados eram imersos em hematoxilina por 45 segundos, e a seguir lavadas em água cor rente, por cinco minutos, para a remoção do excesso do corante. Após isso, as lâminas eram lavadas em água destilada por duas vezes, e em seguida imersas em uma solução de carbonato de lítio, para viragem. Continuando o processo, as lâminas eram novamente lavadas em água corrente por cinco minutos e depois em água destilada.

Finda essa etapa, os cortes eram imersos em eosina por um minutos. Removidos da eosina, eram imersos em álcool 96 CL, com o objetivo de remover o excesso de corante. Após a remoção do excesso de corante das lâminas, estas eram submetidas a novo banho de álcool 96 CL, por quatro minutos, e depois em 3 banhos sucessivos de álcool absoluto, por um tempo de 3 a 4 minutos cada.

Findos os banhos de álcool, as lâminas receberam três banhos de xilol, com duração de 4 minutos cada.

Encerrado o processo de coloração, desidratação e diafanização, procedia-se à montagem das lamínulas com bálsamo. Uma vez colocadas as lamínulas, as lâminas montadas eram levadas à estufa para secar.

Concluída a secagem das lâminas, procedia-se à mor fometria.

Análise morfométrica:

Para o estudo morfométrico, eram selecionados 10 cortes dos terços médio e apical de cada dente. Com o intuito de homogenizar a amostra, elegiam-se o primeiro corte correspondente ao terço apical e o primeiro do terço médio. Em seguida, descartavam-se 50 cortes e o corte seguinte (corte 51) era separado para a morfometria, e assim, sucessivamente, selecionavam-se 10 cortes para cada um dos terços.

Uma das oculares do fotomicroscópio (marca Photomax, fabricado pela Olympus Optical Co. Ltd., de procedencia japonesa). foi substituida por outra de 6x dotada de grade de integração com 400 pontos, com distância de 500 micrometros entre dois pontos consecutivos.

Para o exame, foi selecionada uma objetiva de ampliação lOx. A ampliação final foi de 6Ox, o que permitia um exame panorâmico de todas as áreas dos cortes.

Para a contagem dos pontos que caíam dentro do canal radicular, em áreas limpas e com resíduos, foi montado um conjunto formado por dois contadores digitais, de marca Line, de procedência japonesa.

Como área ocupada pelo canal foi considerado o número de pontos que caíam nos limites da luz do canal (área limpa e com detritos), sem preocupação de se estabelecer seu valor absoluto. Para o estabelecimento desse valor absoluto, basta aplicar a equação 5 = n.a², onde n é o número de pontos e a a distância entre dois pontos vizinhos, elevada ao quadrado.

Após a contagem dos pontos que caíam na área limpa e sobre os detritos do canal, calculou-se a porcentagem de detritos dos terços apical e médio do canal radicular, para cada dente e para cada solução irrigante testada

RESULTADOS
 
 

Os dados utilizados para este estudo foram os valores correspondentes as porcentagens de detritos relativos a cada terço do canal radicular, perfazendo 30 médias. Esse nt5mero total de dados resulta do produto fatorial de cinco repetições (cinco dentes instrumentados) por três tratamentos (três soluções irrigantes utilizadas) e os dois terços da raiz estudados (apical e médio), (Tabela II).

TABELA II — Porcentagens de detritos.

Com bases nesses dados (Tabela II),testou-se a normalidade da distribuição amostral, usando-se programa de computador desenvolvido no Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto.

TABELA III
Valores originais: PARÂMETROS AMOSTRAIS

Pelo exame da Tabela III, verifica-se que os valores da média e da mediana da amostra estão próximos, e que há uma simetria da distribuição em torno da mediana (15 dados acima e 15 dados abaixo).

Esses detalhes falam em favor de uma distribuição próxima da normal.

Continuando, comparou-se a distribuição amostral com uma distribuição de freqüências padrão, com intervalos de classes baseados na média e no desvio-padrão da amostra, que são os pontos característicos da curva normal (Tabela IV).

TABELA IV

Uma vez calculadas as freqüências absolutas e percentuais, por intervalo de classe e acumulada, foram traçadas duas curvas sobrepostas, com base nos percentuais acumulados de freqüência - uma correspondente a curva normal matemática e a outra à distribuição amostral experimental. R discrepância entre as duas curvas demonstra o seu grau de aderência (Figura 3).

A linha aproximadamente reta resultante da interligação dos pontos percentuais indica tratar-se de uma curva bem próxima do normal.

A seguir, realizou-se um teste de aderência (pelo X²) entre a curva experimental e uma curva normal matemática com a mesma média e o mesmo desvio-padrão (Tabela V).

TABELA V

Valores originais: TESTE DE ADERÊNCIA A CURVA NORMAL

O resultado (X² — 5 46) para 4 graus de liberdade indica uma probabilidade de 24,36 por cento de a curva testa da ser normal.

Finalizando, traçou-se o histograma de freqüências da amostra experimental, e ao mesmo tempo se sobrepâs o traçado da curva normal matemática com a mesma média e o mesmo desvio-padrão, a fim de servir como termo de comparação (Fi gura 5).

FIGURA 5 — Histograma da distribuição de frequencias da amostra experimental, com sobreposição da curva normal matemática, com a mesma média e o mesmo desvio-padrão.

Para testar a independência das variâncias envolvidas neste estudo fez-se o gráfico da Figura 6, onde estão projetadas as médias das interações terços x soluções contra as respectivas variâncias, traçando-se a sua linha de regres são.

TABELA VI — Médias e variâncias da interação solução x terços.

RECRESSÃO LINEAR. Projeção das médias amostrais correspondentes a interaç5o soluções x terços (abscissas) contra as respectivas variâncias (ordenadas).

FIGURA 6 -

O valor de r para a regressão linear apresenta um valor crítico calculado igual a 0,551 para 5 graus de liberdade (6 pontos no gráfico). Os valores tabelados, para esse mesmo número de graus de liberdade é igual a 0,75 para (a = 0,05) e 0,87 para (a 0,01). O valor encontrado para os dados experimentais deste trabalho (r 0,55) é menor que esses valores tabelados, indicando uma independência entre as variâncias testadas.

Para demonstrar a homocedasticidade das amostras, aplicou-se o teste de Cochran:

Assim, deve-se aceitar a hipótese de nulidade, ou seja, de que as variáveis estudadas são homogêneas e as amostras homocedásticas.

Todos esses testes realizados levaram à conclusão de que a distribuição dos dados experimentais desse trabalho, referentes a porcentagens de detritos dos terços apical e médio do canal radicular, era normal, as variâncias envolvidas independentes e as amostras homocedásticas, o que autorizava a aplicação da análise de variância (Tabela VII).

TABELA VII

Pelo exame da Tabela VIII, verifica-se que há significância estatística a nível de 0,001 % (p < 0,001), entre soluções e entre os terços analisados.

A fim de esclarecer quais dentre as soluções envol vidas na análise de variância seriam significativamente diferentes entre si, efetuou-se um teste de Tukey complementar para as soluções estudadas.

TABELA VIII — Teste de Tukey entre so1uções

O teste de Tukey acusou uma diferença estatística entre as médias referentes ao Tergentol e o líquido de Dakin, ficando a água numa posição intermediária, sem definição se seria estatisticamente igual ao Tergentol ou ao líquido de Dakin.

Com a finalidade de estudar melhor os resultados do teste de Tukey, verificando mais detalhadamente o comportamento das soluçães irrigantes, realizou-se, também um teste de Scheffé (Tabela IX), tentando esclarecer melhor a dúvida surgida em relação a água, pelo teste de Tukey.

TABELA IX Teste de Scheffé.

Essa tentativa de definir a posição real da solução água em relação as outras duas, foi feita pela aplicação do teste de Scheffé, produrando-se dividir as soluções em dois grupos (juntando a água ora a uma, ora a outra e fazen do uma média comum para esse grupo — comparando-a depois com a média da terceira solução). O teste levou ao mesmo impas se. Assim, a média correspondente a água permanece indecisa entre as duas outras soluções, sem que se possa definir se ela é igual estatisticamente, seja ao Tergentol, seja ao Dakin.

A não significância estatística da interação terços x soluções indicada pela análise de variância, mostra que as porcentagens de detritos aumentam sempre no mesmo sen tido, isto é, da região média para a apical. Para demonstrar essa observação, usaram-se as médias das interações (Tabela VI) para construir os gráficos da Figura 7, onde são estudados os comportamentos dos dois terços, quando se passa de uma solução para outra, e também o comportamento das soluções, quando se passa de um para o outro terço.

FIGURA 7 A. Comportamento das soluções em função das regiões do canal radicular (médias da interação soluções x terços). B Comportamento dos terços radiculares em função das soluções.

Pelo exame da Figura. 7, observa-se que as linhas correspondentes às soluções irrigantes em função das regiões do canal radicular, formam linhas mais ou menos paralelas, inclinadas no mesmo sentido indicando que as soluções irrigantes deixam mais detritos no terço apical que no terço médio do canal radicular, e que isso ocorre com as três soluções (Figura 7R). O mesmo se verifica em relação ao comportamen to dos terços em função das soluções (Figura 7B).

DISCUSSÃO
 
 

O preparo químico-mecânico forma um requisito chave para o sucesso do preparo do canal radicular. O objetivo desses dois fatores interdependentes consiste na limpeza do canal e suas eventuais ramificações, removendo a maior quantidade possível de detritos, para criar condições ideais que possibilitam a recuperação e regeneração tecidual.

As pesquisas em geral têm, concluído que o preparo químico-mecânico deixa detritos, tanto orgânico como inorgânico, no interior do canal radicular (Shih et al., 1970; Senia et al., 1971; Davis et al., 1972; Mizrahi et al., 1975; McComb & Smith, 1975; Tucker et al., 1976; Moodnik et al., 1977; Crabb, 1982; Cunninghan & Martin, 1982; Costa et al., 1986; Esberard et al., 1987).

Esses estudos demonstraram também que nem todas as paredes do canal sofriam ação dos instrumentos, deixando áreas completamente intocadas.

As fotomicrografias de 8 a 11 e de 13 a 16 comprovam esses achados, mostrando áreas de paredes do canal radicular onde não se observa a ação dos instrumentos.
Figuras 8 9 10 1112 13 1415 16
Os novos métodos de preparação do canal radicular, usando energização pelo ultra-som, possibilitam uma irrigação contínua com alto volume de solução irrigante.

A instrumentação com ultra-som tem sido estudada in vitro, no sentido de verificar sua eficiência de corte na dentina e a sua capacidade de remoção de detritos orgânicos e inorgânicos (Martin et al., 1980; Cunninghan et al 1982; e Costa et al., 1986).

A técnica de instrumentação com ultra-som reduz fisicamente a quantidade de restos necróticos do interior do canal e é ajudado significantemente por um fluxo contínuo de alto volume de solução irrigante (Martin et al., 1980).

Cunninghan et al (1982), em um estudo histológico, demonstraram que a instrumentação com ultra-som era superior à instrumentação manual tanto no preparo do canal radicular como para remover detritos orgânicos. Observaram também que o uso de hipoclorito de sódio a 2,5 por cento, energizado pelo ultra-som, proporcionava canal radicular mais limpo do que os procedimentos manuais; mas ambos os métodos de instrumentação deixavam resíduos no interior do canal radicular. Esses autores chamaram atenção para o fato de que as soluçães irrigantes se potencializam tanto física como quimicamente quando usadas com o ultra-som. A ação da cavitação desloca detritos e cria um efeito de vácuo, aspirando-os das ramificações do canal, além disso, o movimento intenso do fluxo irrigante arrasta esses detritos para fora do canal. A energização pelo ultra-som aumenta a capacidade de solvência do hipoclorito de sódio, devido ao aquecimento produzido.

Assim, uma solução irrigante com qualidades de solvência de tecidos, usada em grande volume e energizada pelo ultra-som, pode ser superior em sua capacidade de limpeza do canal radicular.

Com base nos resultados obtidos no presente trabalho, o teste de Tukey (Tabela VIII) expressa a formação de dois grupos distintos de soluções irrigantes, quanto à porcentagem de detritos encontrados no interior dos canais radiculares. O primeiro grupo é constituído pelo líquido de Dakin, que deixou menor quantidade de detritos no interior dos canais, e o segundo grupo, formado pelo Tergentol, que permitiu a permanência de maior quantidade de detritos.

O teste de Tukey (Tabela VIII) indica ainda que a água, usada como solução irrigante energizada pelo ultra-som, encontra-se numa posição que tanto pode ser agrupada ao líquido de Dakin, como ao Tergentol. Esse fato foi também reforçado pelo teste de Scheffé (Tabela IX).

A análise estatística evidenciou ainda que os terços apicais de todos os casos estudados apresentavam-se com mais detritos que os terços médios.

O fato de o líquido de Dakin (Figuras de 17 a 19), apresentar-se como o que mais limpa o canal radicular confirma os achados de Cunninghan et al (1982). Isso pode ser devido à potencialização da ação solvente do hipoclorito de sódio, quando energizado pelo ultra-som.
Figuras 17 18  19
O Tergentol, quando energizado pelo ultra-som, permitiu que maior quantidade de detritos ficasse no interior dos canais radiculares (Figuras de 8 a 12), e isso pode ser explicado pela grande quantidade de espuma formada durante a energização ultra-sônica. A espuma dificulta um bom contato do líquido irrigante com as paredes dos canais. A espuma de um tensoativo pode ser anulada com a adição de um agente antiespumante, e isso poderia provocar então resultados diferentes para o Tergentol.

A água, neste trabalho, (Figuras de 13 a 16), ocupou uma posição ambivalente, pois tanto pode ser agrupada ao líquido de Dakin como ao Tergentol. Essa posição ambígua torna-a uma solução de ampla aplicação, pois apesar de não possuir ação solvente de tecido orgânico, pode também deixar os canais radiculares com poucos detritos.

A evidenciação dos terços apicais com mais detritos que os terços médios, em todos os casos estudados, comprova os achados de Costa et al (1986).

Nenhuma das soluções irrigantes energizadas com o ultra-som investigadas no presente trabalho foi capaz de eliminar todos os detritos dos canais radiculares, uma vez que nenhuma delas possibilitou canais radiculares perfeitamente isentos de detritos.

CONCLUSÕES
 
 

Com base na metodologia empregada e nos valores obtidos, pode-se concluir:

1. Nenhuma das soluções utilizadas para a irrigação dos canais radiculares energizada pelo ultra-som possibilitou uma ausência completa de detritos no seu interior.

2. Os terços apicais apresentaram maior quantidade de detritos que os terços médios, qualquer que fosse a solução empregada.

3. O líquido de Dakin, como solução irrigante energizada com o ultra-som, promoveu canais radiculares com menos detritos do que o Tergentol.

4.Aágua, como solução irrigante energizada com o ultra-som, ocupa uma posição intermediária, indefinida entre a ação efetiva do líquido de Dakin e a ação me nos eficaz do Tergentol.

RESUMO
 
 

Por meio da microscopia óptica e da análise morfo métrica, pesquisou-se a capacidade de limpeza promovida pelo liquido de Dakin, pela água e pelo Tergentol, quando utilizados como solução auxiliar de instrumentação de canais radiculares pelo ultra-som. Utilizaram-se 15 incisivos inferiores humanos extraídos, unirradiculares e com um só canal que, após a instrumentação + irrigação, foram submetidos ao processamento histológico de rotina, com coloração pela H+E e cortes senados de 6 micrômetros. Os resultados, submetidos à análise estatística, evidenciaram que o líquido de Oakin promove canais radiculares com menos detritos, quando energi zados pelo ultra-som, do que o Tergentol. A água ficou numa posição intermediaria, que pode ser agrupada indistintamente, tanto ao líquido de Dakin como ao Tergentol. Em todos os casos, observou-se que os terços apicais apresentaram mais detritos que os terços médios, e que nenhuma das soluções irrigantes investigadas neste trabalho possibilitaram canais radiculares isentos de "debris".

SUMMARY

Comparative study was conducted on the cleaning ability of Dakin’s fluid, water and Tergentol, used as auxiliary instrumenting solutions in ultrasound—activated root canals, by Light microscopy and morphometric analysis. Fifteen extracted human incisors with a single root and canal were instrumented and irrigated, and submitted to routine histological processing, stained with HE and cut into 6 -µm sections. Statistical analysis of the results showed that root canals treated with Dakin’s fluid had fewer debris when energized with ultrasound than Tergentol—treated canals. Water occupied an intermediate position that could be grouped either with Dakin’s fluid or Tergentol. In all cases, the apical thirds showed more debris than the middle thirds and none of the irrigating solutions utilized in the present study produced a root canal free from debris.
 

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