Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia, na área de Odontologia Restauradora, subárea de Endodontia. 66 p. Ribeirão Preto , janeiro de 2000 CDU 616.314.18 - Endodontia. Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para conclusão do curso de Mestrado na área de Odontologia Restauradora, Subárea de Endodontia.

RESUMO

    Estudou-se, "in vitro", a capacidade de limpeza dos canais radiculares, por meio da avaliação histológica e análise morfométrica, comparando quatro diferentes técnicas de instrumentação, sendo três manuais e uma ultra-sônica.
    Foram utilizados 20 dentes, incisivos centrais superiores humanos de estoque, divididos em quatro grupos de cinco dentes cada. No primeiro grupo foi utilizada a técnica de instrumentação Convencional. No segundo, a técnica Step-Back e no terceiro, a técnica Crown-Down, todas com o uso de limas tipo K. O quarto grupo utilizou a técnica de instrumentação ultra-sônica, com limas ultra-sônicas também do tipo K.
    Em seguida, os dentes foram analisados por meio de microscopia ótica para a determinação da porcentagem da área da secção transversal do canal radicular com detritos.
    A análise estatística dos resultados evidenciou que todas as comparações duas a duas entre as técnicas de instrumentação apresentaram diferença estatisticamente significante ao nível de 1% de probabilidade. Dessa forma, pode-se ordenar as técnicas de instrumentação em ordem decrescente quanto a capacidade de limpeza do canal radicular: Crown-Down, Step-Back, Ultra-Sônica e Convencional.
    O estudo mostrou não haver diferença estatisticamente significante, quanto aos terços médio e apical examinados, sendo que nenhuma das técnicas foi capaz de proporcionar canais livres de detritos.

    The cleaning capacity of three manual and one ultrasonic instrumentation techniques of root canals was studied "in vitro" using histological and morphometric analysis.
    A total of 20 human maxillary central incisors from laboratory stock were divided into 4 groups of 5 teeth each. In the first group a conventional instrumentation technique with K-files was used. The Step-Back technique was used in the second group and the Crown-Down technique was used in the third group, using K-files. In the fourth group, ultrasonic instrumentation with ultrasonic K-files was used.
    The teeth were analyzed with an optic microscope to determine the percent of transversal section area of root canal with debris.
    There was a statistically significant difference at the level of 1% among the techniques used. The instrumentation techniques can be classified in decreasing order of cleaning capacity: Crown-Down, Step-Back, Ultrasound and Conventional.
    The study did not show a statistically significant difference between the middle and apical third. None of the techniques cleaned the root canals of all debris.

    Um dos princípios básicos em cirurgia é a remoção de todo material necrosado e de restos teciduais de uma ferida (GROSSMAN, 1956).
    Durante a instrumentação do canal radicular, a limpeza é obtida pela ação mecânica dos instrumentos e esta ação é potencializada pelo fluxo e refluxo da solução irrigante, promovendo o arrasto de irritantes para fora do sistema de canais, sendo que além de uma ação física atuando no conteúdo do canal radicular, uma ação química de limpeza pode também ser obtida por meio do emprego de soluções irrigantes, dotadas de propriedades químicas como solvente de matéria orgânica e atividade bactericida (SIQUEIRA, 1997).
    Partindo dessa observação, devemos dar ênfase maior à necessidade de uma adequada da instrumentação do canal radicular, associando-se a este ato, uma irrigação constante.
    É na instrumentação que se procura obter acesso à cavidade pulpar, à toda a extensão dos canais radiculares, alargando e alisando as paredes, com a finalidade de remover tecidos alterados ou não do interior dos mesmos, dando-lhes assim, condições de receber a obturação (BERBERT et al., 1980).
    Torna-se conveniente salientar que as várias fases da terapêutica endodôntica são interdependentes, somando-se e eqüivalendo-se em importância e responsabilidade, na medida em que comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade.
    Entre essas fases, existe o preparo químico-mecânico do canal radicular, isto é, o conjunto de intervenções técnicas que preparam a cavidade pulpar. Esta fase elimina agentes microbianos contaminantes, limpando e dando forma ao canal radicular, para a sua posterior obturação. É o preparo químico-mecânico, a fase que demanda maior tempo e maior aprimoramento do profissional. Sabe-se que o processo de cura depende fundamentalmente de dois fatores: a condição própria dos tecidos e a ausência de microrganismos.
    Para se alcançar canais cada vez mais limpo, desinfetado e apresentando condições favoráveis para a sua obturação tridimensional, tem-se proposto diferentes técnicas de instrumentação, associando-se a estas, substâncias químicas que possam exercer uma ação de modo a favorecer a limpeza e desinfeção durante a terapêutica endodôntica.
    Dentre estas diferentes técnicas de instrumentação, podemos citar: a de BADAN (1949) - Manipulação Racional do Endoductodôncio; a técnica de CLEM (1969) - Step-Preparation; a de WEINE et al. (1970) - Incremental Instrumentation; a de WEINE (1972) - Flare Preparation e Step-Preparation; a de MARTIN (1974) - Telescop Preparation; a de SHILDER (1974) - Cleaning and Shaping; a de BRILLIANT & CHRISTIE (1975) - Serialization; a de WALTON (1976) - Step-Back Filling; a de Pappin (1978) - apud DE DEUS (1986) - Técnica da Universidade de Oregon (Crown-Down); a de MULLANEY (1979) - Step-Back Enlargement; a de WEINE (1982) - Reversal Flaring; a de ROANE (1985) - Balanced Force; a de DE DEUS (1986) - Telescópica Modificada; a de HOLLAND et al. (1991) - Técnicas Mistas de Preparo do Canal Radicular; a de DE DEUS (1992) - Técnica de Movimentos Oscilatórios, e a de SIQUEIRA (1997) – Técnica dos Movimentos de Rotação Alternada.
    Vários dispositivos que movimentam automaticamente os instrumentos endodôntico também foram propostos para o preparo do canal radicular.
    O Ultra-som é um desses aparelhos. Utilizado para procedimentos endodônticos do preparo do canal radicular, trabalhando numa freqüência que varia de 25000 a 30000 Hz. A ação vibratória da lima promove, junto a parede de dentina, uma micro-arrebentação da mesma, cujo produto é eliminado pelo fluxo do líqüido irrigante (COSTA et al., 1986).
    De acordo com HEUER (1963), do ponto de vista estritamente técnico, a terapêutica endodôntica pode ser dividida em três fases: a) preparo biomecânico, b) controle microbiológico e c) obturação. Comentando esta tríade, afirma-se que a importância do preparo biomecânico não pode ser subestimado, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o numero e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ação da medicação intra-canal e torna a obturação um procedimento possível, criando condições favoráveis de resistência e retenção do material obturador no interior do canal radicular.
    A fim de esclarecer a eficácia das diferentes técnicas de instrumentação no que concerne à limpeza dos canais radiculares, propôs-se o presente trabalho.

REVISTA DA LITERATURA

    Uma fase importante do tratamento endodôntico, é a do preparo do canal radicular, porque, por meio do corte com remoção de dentina e emprego de substâncias químicas, tenta-se alcançar a limpeza e a desinfeção do sistema de canais, juntamente com sua modelagem, propiciando assim, condições favoráveis à obtenção de sua obturação hermética.
    HALL (1930) preconizou executar o preparo mecânico, por etapas, sendo o terço coronário o primeiro a ser preparado, depois o terço médio e finalmente o terço apical. O autor considera a limpeza cirúrgica do canal radicular, em condições assépticas, como a primeira e verdadeira etapa a nos conduzir ao sucesso, recomendando esta técnica para os canais amplos e retilíneos.
    BADAN (1949) apresentou uma técnica de instrumentação do canal radicular, conhecida como manipulação racional do endoductodôncio. Esse autor relata que, para os casos de polpa viva, o canal deve ser instrumentado a partir da lima que determinar o diâmetro anatômico, mais três instrumentos em ordem crescente de diâmetro, e para canais sépticos, manipulados ou não, a quantidade de instrumentos utilizados é também proposta, a partir daquele que delimita o diâmetro inicial mais quatro instrumentos, na sua ordem crescente de numeração.
    KUTTLER (1955) analisou microscopicamente a região apical de 268 dentes extraídos de pessoas jovens e adultas, concluindo que o forame apical em pessoas acima de 50 anos desvia-se do centro, em virtude do espessamento do cemento nessa região, e também que o canal principal pode apresentar canais laterais, secundários e acessórios, devendo por isso a instrumentação e o selamento do canal radicular serem realizados aquém da invaginação do cemento, isto é, até 0,5 milímetro aquém do forame apical.
    GROSSMAN (1956) propôs alguns princípios para a instrumentação dos canais radiculares, e estabelece as seguintes observações: Os instrumentos mais finos devem preceder os mais calibrosos; os canais radiculares devem ser sempre dilatados ao máximo; a dilatação mínima, para qualquer tipo de canal, deve corresponder ao instrumento # 30. O autor dá preferencia ao uso de alargadores, quando estes são suficientes para dilatação adequada. Em canais atrésicos, recomenda o uso alternado de limas e alargadores, iniciando sempre pelos alargadores. Para concluir suas observações quanto à instrumentação de canais radiculares, o autor enfatiza o seguinte: não importa a largura original do canal, a instrumentação biomecânica é o método mais eficaz de limpeza, retificação e alisamento das superfícies dos canais radiculares.
    RICHMAN (1957) introduziu o ultra-som na Endodontia, com o objetivo de alcançar melhores resultados durante o preparo do canal radicular, adaptando em uma unidade ultra-sônica (Cavitron-Dentsply), uma ponta para Endodontia denominada PR 30, elaborada exclusivamente para esta finalidade.
    CHAPMAN et al. (1968) aconselham que um canal radicular deve estar o mais asséptico possível, antes de se iniciar a instrumentação, pois verificaram que havia uma extrusão de material através do forame apical, durante a instrumentação dos canais radiculares, tanto com o uso de limas como de alargadores
    CLEM (1969) introduziu o escalonamento na fase do preparo biomecânico dos canais radiculares, indicando uma técnica denominada de Step-Preparation, para o tratamento de canais radiculares em pacientes adolescentes. O autor observou que os instrumentos de menor calibre, têm maior facilidade em atingir a porção apical, vencendo facilmente as curvaturas, sem incorrer em erros, mas deixando a desejar quanto às suas participações efetivas na limpeza do terço cervical, sendo que instrumentos de maior calibre não apresentam flexibilidade para transpor curvaturas e, portanto, somente devem ser utilizados nas regiões média e cervical do canal radicular.
    WEINE et al. (1970) preconizaram uma técnica de instrumentação que recebeu o nome de Incremental Instrumentation. Essa técnica estabelece o corte de um milímetro da parte ativa dos instrumentos, o que resulta em um incremento de diâmetro menor que o estabelecido na padronização dos instrumentos, ou seja, um acréscimo de 0,05 milímetros. Verificaram que a padronização , proposta pela Segunda Conferência Internacional de Endodontia, em 1958, não preenchia as necessidades para o preparo dos canais curvos e atrésicos. A técnica é útil e pode ser empregada em qualquer canal que apresente dificuldade em atingir o seu comprimento real de trabalho com o instrumento imediatamente superior ao ultimo utilizado.
    SENIA et al. (1971) verificaram que um processo importante para retirar "debris" do interior do canal radicular, era a profundidade em que se localizava a agulha de irrigação, se tornando mais efetiva a medida que se consegue aproximar esta da região do terço apical.
    WEINE (1972) propôs duas técnicas de instrumentação com emprego de escalonamento: Flare Preparation, para canais retos, e Step-Preparation, para canais curvos. Em ambas as técnicas, o autor preconizou o recuo progressivo de instrumentos de maior diâmetro, em direção cervical. A técnica Flare Preparation tem o objetivo de criar condições apicais para uma melhor adaptação do cone principal de guta-percha. A técnica Step-Preparation tem como objetivo proporcionar uma dilatação mais segura nos casos de canais curvos.
    MARTIN (1974) contribuindo com o desenvolvimento da Endodontia, propôs uma técnica de instrumentação que determinava uma forma de telescópio aberto para o canal radicular preparado, recebendo o nome de Telescope Preparation. Nesta técnica, prepara-se uma cavidade circular ao nível apical do canal radicular, a qual irá gradualmente se desenvolvendo em uma forma cônica até alcançar a porção coronária. Após o término do preparo apical, usam-se alargadores para dar ao preparo a forma ovalada e criar espaço onde a obturação deve se assentar. A seguir, diminuem-se 5 milímetros do comprimento de trabalho e prepara-se o terço médio do canal. A porção cervical é preparada com limas mais calibrosas, proporcionando dessa forma um orifício amplo na entrada do canal radicular, que possibilite ao profissional, o uso de espaçadores e condensadores durante a sua obturação.
    SCHILDER (1974) preconizou uma técnica de instrumentação onde buscava-se uma forma cônica afunilada, denominada de Cleaning and Shaping, que significa limpeza e forma, Com esta técnica poderia-se alcançar maior facilidade de limpeza com o uso de soluções irrigantes, conseguindo inclusive, durante a obturação do canal, uma adaptação melhor do cone de guta-percha e uma facilidade maior de se levar o cimento obturador em toda área do canal. Entretanto, admitiu que a instrumentação na região apical não deve ser tão pronunciada como aquela alcançada na região mediana do canal. A região média do canal era esculpida com limas e alargadores, e a região cervical era alargada com brocas Gates-Glidden.
    BAKER (1975) empregando a microscopia eletrônica de varredura, para analisar a capacidade de limpeza de vários agentes irrigantes, concluiu que o volume de irrigação, independente do tipo de solução utilizada, desempenha importante papel na diminuição das raspas de dentina, no ato do preparo químico-mecânico.
    BRILLIANT & CHRISTIE (1975) descreveram uma técnica de instrumentação denominada de Serialization, podendo ser executada em qualquer tipo de canal radicular, e apresentava as seguintes etapas: a) determinava-se o comprimento de trabalho; b) com uso de limas, preparava-se toda extensão do canal radicular; c) a serialização tinha início com o uso da broca Gates-Glidden número 2, trabalhando-se nas paredes do canal radicular até a uma distância de 5 milímetros aquém do comprimento de trabalho; d) uma lima de maior calibre antecederia o uso de uma segunda broca de Gates-Glidden número 3 ou 4; e) após o uso dessas brocas, passava-se ao uso de 3 limas, obedecendo em ordem crescente a seqüência de limas de maior diâmetro, diminuindo em um milímetro a cada nova lima usada durante a instrumentação, até alcançar o limite do preparo conseguido pelas brocas.
    MARTIN (1976) retomou os estudos da aplicação da energia ultra-sônica, iniciados por RICHMAN (1957), representando um marco importante na história da Endodontia. Em seu trabalho, investigou o aumento da capacidade bactericida de soluções irrigantes quando submetidas a passagem de ondas ultra-sônicas, chegando a conclusão que estas podem potencializar a ação das substâncias na desinfeção do sistema de canais radiculares.
    INGLE & BEVERIDGE (1976) analisando instrumentações, comentou que as limas usadas na raspagem do canal, têm geralmente a desvantagem de ir acumulando raspas de dentina na frente do instrumento. Restos necróticos são forçados para além do forame apical, devido ao modelo de lâminas muito próximas uma das outras.
    WALTON (1976) estudando as diferentes técnicas de instrumentação, demonstrou que nenhuma delas foi totalmente eficiente, em relação a limpeza do conduto radicular, principalmente a nível do terço apical, por ser esta região a de maior dificuldade.
    Pappin (1978), apud DE DEUS (1986), propôs uma técnica de instrumentação de canais radiculares denominada de Técnica da Universidade de Oregon, que se apresentava em quatro fases: a) acesso coronário, que consiste na limpeza da câmara pulpar; b) acesso radicular, correspondente ao preparo dos terços cervical e médio por meios de limas e brocas que, além da remoção de restos orgânicos e/ou necróticos dessa região, proporcionam acesso ao terço apical; c) preparo da matriz apical, efetuado a partir de um comprimento de trabalho determinado pela radiografia de diagnóstico menos três milímetros, comprimento esse que é obtido partindo-se de uma lima de maior diâmetro; d) posicionamento da parada apical, que corresponde àquela que atuará como o comprimento real de trabalho, e consiste no preparo da região apical.
    MULLANEY (1979) preconizou uma técnica de instrumentação manual denominada de Step-Back Enlargement, dividindo esta em duas fases: a) dilatação do canal radicular em toda a sua extensão, sendo um passo importante dessa fase a utilização das limas um número menor que a última lima usada, sob a justificativa que somente a irrigação não é suficiente para impedir a condensação de raspas de dentina no interior do canal radicular; b) usam-se três instrumentos de diâmetros sucessivamente maiores, com recuo progressivo de um milímetro cada. Ainda podem ser utilizadas as brocas Gates-Glindden números 2 e 3, para uma maior divergência em direção coronária.
    BOLANOS & JENSEN (1980) avaliaram por meio da microscopia eletrônica as técnicas escalonada e seriada, associadas a solução salina, hipoclorito de sódio e RC-Prep, no que diz respeito á presença de detritos remanescentes, no interior dos canais radiculares. Os autores determinaram que a técnica de instrumentação seriada, proporcionou maior acumulo de detritos, bem como maior irregularidades das paredes dentinárias, nos terços médio e cervical em todos os casos de associações com as soluções irrigantes.
    TUREK & LANGELAND (1982) compararam as técnicas de instrumentação manual (Telescópica) e automatizada (Giromatic), por meio da utilização de um exame microscópico, quanto a capacidade de remoção de restos pulpares, pré-dentina e quantidade de detritos remanescentes em dentes humanos "in vitro" e de macacos "in vivo". Neste estudo a técnica telescópica alcançou melhores resultados, porém nenhuma das técnicas foram totalmente efetivas.
    CUNNINGHAM et al. (1982) compararam a capacidade de limpeza dos canais radiculares entre a instrumentação manual convencional e a ultra-sônica, utilizando dentes humanos recém extraídos. Através de cortes histológicos a níveis de 1, 2 e 3 milímetros do ápice, compararam o poder de limpeza das duas técnicas, e chegaram a conclusão de que os canais instrumentados pelo ultra-som apresentaram-se significantemente mais limpos em todos os níveis investigados.
    GOERIG et al. (1982) desenvolveram uma técnica de instrumentação de canais radiculares que denominaram de Step-Down. Nessa técnica são alargadas em primeiro lugar as porções coronária e média do canal, e o preparo apical é realizado com a técnica Step-Back. Eles determinaram as seguintes vantagens: a) elimina as interferências dentinárias encontradas nos terços coronários do canal, favorecendo a instrumentação do terço apical; b) permite um acesso mais reto ao terço apical; c) restos de polpa, são removidos antes de ser instrumentada a região apical e isso reduz acentuadamente o número de agentes contaminantes que podem extruir durante a instrumentação apical, causando inflamação periapical; d) o alargamento durante o acesso radicular permite uma maior penetração da solução irrigante; e) o comprimento de trabalho tem menor possibilidade de mudar a instrumentação do terço apical, porque a curvatura do canal foi reduzida antes de se estabelecer o comprimento de trabalho.
    WEINE (1982) preocupando-se com a limpeza do canal radicular, em toda sua extensão, durante instrumentação, propôs uma técnica utilizada em canais radiculares conhecida com o nome de Reversal Flaring. Nesta técnica, é efetuado o escalonamento bem antes de se chegar a porção apical do canal. Primeiramente, dilata-se pouco a porção apical e em seguida, com o uso de brocas Gates-Glidden, prepara-se as porções coronária e média, voltando-se em seguida a instrumentar a região apical.
    CAMERON (1983) relata uma experiência clínica com a instrumentação de mais de trezentos dentes humanos, utilizando ultra-som, associado ao hipoclorito de sódio a 3 por cento. O autor concluiu que a técnica ultra-sônica foi capaz de remover mais quantidade de "smear layer" do interior dos condutos radiculares, principalmente no primeiro minuto de aplicação, e que a limpeza é completada após três minutos de atuação.
    COSTA et al. (1986), utilizando, sob microscópio óptico, uma metodologia para morfometria, averiguaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares, determinando o percentual de detritos, em relação à área do canal, presentes no interior do canal após irrigação final convencional e ultra-sônica. Os autores observaram que a irrigação com liquido de Dakin energizado pelo ultra-som proporcionava maior limpeza nos terços, médio e apical, em comparação à irrigação-aspiração convencional.
    COSTA et al. (1986), determinaram princípios gerais para a utilização da técnica ultra-sônica na instrumentação de canais radiculares; a) o fluxo irrigante deve ser contínuo, de 30 a 40 ml por minuto; b) a lima ultra-sônica deve percorrer todo o comprimento de trabalho, não devendo ficar demasiadamente ajustada; c) o movimento de instrumentação é realizado de modo suave e lento, com discreto percurso do movimento de limagem; d) o tempo de atuação de cada lima em condições normais é de 60 a 90 segundos ; e) finaliza-se o preparo do canal radicular pela irrigação ultra-sônica com a lima número 15, mantida no centro do canal por um período de 30 a 60 segundos, tomando o cuidado de não tocar esta lima nas paredes do canal radicular.
    GOLDMAN et al. (1988) compararam a eficiência de três métodos de instrumentação: manual com limas Hedstrom e tipo K, manual com limas Unifile e ultrasônica. Foram utilizados incisivos centrais humanos recém-extraídos, e analisados em microscopia eletrônica de varredura, no que tange a limpeza das paredes dentinárias. Os autores concluíram que a técnica manual com uso de limas Hedstrom e tipo K, apresentou melhores resultados comparada a ultra-sônica e manual Unifile.
    MANDEL et al. (1990) testaram três técnicas de instrumentação: manual seriada, ultra-sônica e Canal Finder, empregadas em raízes distais de molares inferiores humanos, quanto sua capacidade de limpeza. Após avaliarem em microscopia eletrônica de varredura, observaram que nenhuma das técnicas foram capazes de remover por completo os detritos do interior dos canais radiculares, permanecendo áreas recobertas por "smear layer" e sem instrumentação.
    BROSCO et al. (1991) verificando a capacidade de limpeza promovida pela técnica de instrumentação bioescalonada isolada ou coadjuvada pelo ultra-som, utilizaram 20 incisivos preparados por ambas as técnicas e observados em microscopia óptica em dois níveis: ao nível do limite apical de instrumentação (3mm aquém do ápice radicular) e o outro 1mm aquém do ápice radicular. Os resultados desse estudo foram que, a instrumentação ultra-sônica aumenta a capacidade de limpeza dos canais radiculares, além dos limites de instrumentação removendo detritos que possam estar retidos na luz do canal e em suas paredes durante a instrumentação.
    GETTLEMAN (1991) demonstrou que a eliminação das microsujidades produz paredes dentinárias mais lisas e túbulos dentinários com contornos mais nítidos, circulares e de diâmetro ligeiramente ampliados. Isso permitiu um melhor contato do material obturador, com as paredes do canal, permitindo que este penetre no interior dos canaliculos aumentando assim suas propriedades físico-químicas.
    HOLLANDA PINTO et al. (1991) avaliaram por meio da microscopia eletrônica de varredura, a eficiência de limpeza das técnicas de instrumentação manual, ultra-sônica e combinação de ambas, trabalhando em caninos humanos. Utilizaram na técnica manual, a técnica escalonada cujo instrumento de memória era o de número 40 e o instrumento final o de número 60. Para a instrumentação ultra-sônica, utilizaram-se limas 15, 20 e 25 do tipo K-Flex, energizadas durante 1,5 minutos. Segundo a metodologia empregada e resultados obtidos, puderam concluir que a eficiência de limpeza proporcionada pelas duas técnicas de instrumentação tem a seguinte ordem crescente: manual com ultra-som final, ultra-sônica e manual.
    DE DEUS (1992) idealizou uma técnica de instrumentação de canais radiculares, baseando-se nas técnicas Telescópica, Crown-Down e Roane, estabelecendo uma nova visão a partir do entendimento da "zona crítica apical", sendo esta técnica denominada de Técnica de Movimentos Oscilatórios, e tem como objetivo a mudança da cinemática empregada a lima do tipo K. O movimento convencional dada a esta lima, com manobras continuas e vigorosas, torna a operação de bombeamento agressiva, de conseqüências desastrosas. O início do preparo é executado por meio da exploração ou cateterismo, sendo esta etapa a base onde se apoiará o preparo. A técnica Step-Back será usada para preparar o corpo do canal, com intenção de dar uma forma cônica a este. Os movimentos empregados em todas as fases do preparo são oscilatórios.
    LUMLEY et al. (1993) investigou a capacidade de remoção de "debris" e "smear layer" do interior de canais de pré-molares inferiores, comparando a técnica ultra-sônica, com a sônica. Através da análise em microscopia eletrônica de varredura, observou que ambas as técnicas não foram capazes de limpar complemente as paredes dos canais instrumentados, não havendo diferença significante entre as duas.
    NISHIYAMA & GARCIA (1993) realizaram um estudo comparando as técnicas de instrumentação escalonada regressiva, do canal finder e canal master "U', quanto à limpeza dos canais radiculares. Foram utilizados quarenta caninos superiores humanos, com imagens radiográficas confirmando uma única raiz, com volumes constantes e com suas paredes sendo preenchidas com corantes antes de instrumentados. Os dentes foram divididos em grupos e preparados, sendo seccionados longitudinalmente em duas partes, e avaliados macroscopicamente de três maneiras: global, metade cervical e metade apical do canal. Os resultados obtidos, mostraram que a técnica de instrumentação escalonada regressiva, apresentou melhores resultados comparada as outras duas, em todas as avaliações realizadas.
    GOLDBERG & ARAUJO (1993) avaliaram a limpeza obtida com o uso da técnica manual de instrumentação com limas tipo K, comparada a técnicas de instrumentação sônica (MM1500, Excalibur e Contra-angulo NSK). Nenhum dos métodos utilizados, foi capaz de proporcionar canais totalmente limpos e não houve diferença estatisticamente significante entre estes métodos.
    COSTA et al. (1994) analisaram a capacidade de limpeza dos terços médio e apical em canais radiculares, comparando dois métodos diferentes de utilização do aparelho ultra-sônico, onde se alternava a profundidade de instrumentação, 2mm aquém ou no comprimento de trabalho. O terço apical teve melhor qualidade de limpeza, empregando o ultra-som em todo comprimento de trabalho, já no terço médio não houve diferença significante entre os dois métodos avaliados, apresentando resultados melhores que no terço apical.
    GIARDINO et al. (1994) compararam a eficiência de limpeza, dos canais radiculares, utilizando duas técnicas de instrumentação, sendo uma mecânica escalonada e outra ultra-sônica, em vinte e sete dentes de macacos recém extraídos. Através do exame histológico, chegaram aos resultados de que nenhuma das duas técnicas foram eficientes na remoção da camada de pré-dentina e na limpeza da luz dos canais, e que não houve diferença estatística entre as técnicas.
    MANIGLIA & BIFFI (1995) comparando as técnicas manual e ultra-sônica, nas raízes mésio-vestibular e palatina de molares superiores humanos recém extraídos, auxiliado por um método qualitativo, com análise computadorizada, chegaram a conclusão de que os detritos deixados no interior dos canais radiculares, relacionava-se com a complexidade anatômica e independeu da técnica utilizada.
    MOSHONOV et al. (1995) estudaram a eficiência da irradiação do laser de Argônio para remoção de "debris", do interior de canais radiculares. Foram divididos dois grupos de seis dentes, sendo o primeiro controle, não recebendo irradiação e o segundo usando 300 micras de fibra óptica, no interior dos condutos radiculares com uma potência de 2 Watts por um período de 5 segundos à um milímetro do ápice radicular. Analisando os resultados por meio de microscopia eletrônica de varredura computadorizada, chegaram a conclusão de que o laser de Argônio foi eficaz na remoção de "debris" do interior de canais radiculares.
    KATAIA et al. (1995) compararam duas técnicas de instrumentação rotatória, uma usando o sistema Canal Finder e outra usando limas de níquel-titanium, em raízes mésio-vestibulares de molares superiores humanos recém extraídos, usando como solução irrigante a associação de EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 5,25% nos dois grupos. Após a instrumentação , estas raízes foram secionadas longitudinalmente e analisadas em microscópio eletrônico de varredura, com imagens computadorizadas, chegando a conclusão de que a técnica de instrumentação, usando limas de níquel-titanium, foi mais eficiente na remoção de "smear layer" do interior dos canais radiculares.
    PAZ de FERNÁNDEZ (1995) realizou um estudo em quarenta e sete pré-molares superiores humanos, recém extraídos, divididos em dois grupos, onde foram testados duas técnicas de instrumentação, a convencional e a escalonada. Os resultados foram obtidos através da análise histológica em cortes a 1mm, 3mm e 5mm, onde se observou que a técnica de instrumentação escalonada obteve os melhores resultados no que diz respeito a limpeza destes canais, não oferecendo diferença estatística em nenhum dos três níveis avaliados, sendo que nenhuma das duas técnicas foram capaz de limpar totalmente estes condutos.
    WU & WESSELINK (1995) analisaram três técnicas de instrumentação, quanto a capacidade de limpeza da porção apical: Step-Back, Crown-Down e Balanced-Force, irrigados com hipoclorito de sódio a 2% em raízes mesio-vestibulares de molares, com curvaturas de 25 graus. Os resultados indicaram que a porção apical era a que mais continha quantidade de "debris" e "smear layer" em comparação a porção média e cervical, em todas as técnicas, sendo que a balanced-force produziu melhores resultados.
    DUARTE et al. (1996), os autores compararam duas técnicas de instrumentação dos canais radiculares, manualmente e mecanicamente, quanto a sua capacidade de remover corante aderido as paredes do canal radicular. Foram utilizados quarenta caninos humanos, unirradiculares, corados com tinta Nankin, e preparados de acordo com a técnica que pertencia ao seu grupo. Posteriormente os dentes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual e as hemisecções colocadas em ordem decrescente da remoção do corante, apresentando assim resultados, onde a diferença estatística entre as duas técnicas, não se apresentou significante.
    FERRER LUQUE et al. (1996) compararam a técnica ultra-sônica com a sônica na instrumentação de canais radiculares quanto a capacidade de remoção do "smear layer" de seus interiores, tendo como soluções irrigantes, ácido cítrico nas concentrações de 10, 25 e 50%, na técnica sônica e 1, 2,5 e 5,25% de hipoclorito de sódio mais peróxido de hidrogênio a 10 volumes na técnica ultra-sônica. Os resultados que obtiveram foi que, ambas as técnicas não foram eficazes para remover totalmente o "smear layer" do interior dos condutos radiculares.
    VALLI et al. (1996) avaliaram a limpeza dos canais radiculares em incisivos centrais superiores humanos recém extraídos , por meio de microscopia eletrônica de varredura, analisadas através de imagens computadorizadas, após serem divididos em dois grupos. Os dentes foram instrumentados com a técnica de Canal Master e instrumentação com limas tipo K, para avaliarem a capacidade destas duas técnicas em limparem as paredes dos canais radiculares, chegando a conclusão que nenhuma das duas técnicas foram capazes de remover completamente o "smear layer" do interior dos canais radiculares , apesar da técnica do Canal Master ter obtido melhores resultados.
    HARASHIMA et al. (1997) analisaram o efeito do laser tipo Nd: YAG, na limpeza e remoção do "smear layer" do interior de canais radiculares, após sofrerem preparos químicos-mecânicos, testando dois tipos de parâmetros de potência, 1W, 20 pps e 2W, 20 pps. Analisando-os em microscópio eletrônico com imagens computadorizadas, os autores chegaram a conclusão de que o laser de Nd: YAG, na potência de 2W e 20 pps, foi eficaz na evaporação do "smear layer" contido dentro dos canais radiculares examinados.
    HEARD & WALTON (1997) verificaram, por meio da microscopia eletrônica de varredura, as técnicas de preparo do canal radicular: Step-Back com prévia dilaceração cervical, Step-Back sem previa dilaceração cervical, Step-Back com dilaceração prévia e irrigação final com ultra-som e por fim, usando apenas o ultra-som. 80 canais de molares humanos foram divididos em 4 grupos de 20 dentes cada. O trabalho verificou a remoção de "debris" e "smear layer" nos níveis apical, médio e cervical. Os resultados mostraram não haver diferença significativa entre as técnicas, em qualquer um dos níveis avaliados, sendo que todas as técnicas limparam melhor o nível médio e nenhuma técnica testada removeu completamente o "smear layer" do interior dos canais radiculares.
    HULSMANN et al. (1997) avaliaram, 9 técnicas diferentes de instrumentações automatizadas: Endoplaner, Excalibur, Giromatic, Intra-Endo 3-LDSY, Canal Finder System, Canal Leader 2000, Endolift, Ultra-som Piezon Master 400 com H2O2 (5%) como agente irrigante e outro grupo com hipoclorito de sódio (1%) e uma técnica manual utilizando limas Hedstroem, 150 incisivos inferiores humanos recém extraídos, divididos em dez grupos de 15 dentes cada. Após instrumentados os dentes foram cortados longitudinalmente e examinados em microscopia eletrônica de varredura, chegando a conclusão de que nenhuma das técnicas resultou na remoção completa do "smear layer" do interior dos canais radiculares, sendo que as técnicas com ultra-som foram as que conseguiram melhores resultados.
    SIQUEIRA et al. (1997) analisaram a eficácia de cinco métodos de instrumentação do canal radicular, com relação a limpeza do terço apical de raízes mesio-vestibulares de molares superiores humanos recém extraídos, por meio de microscopia óptica. As técnicas utilizadas foram: Step-Back com limas de aço; Step-Back com limas de nickel-titanium; ultra-sônica; balanced force e canal master U. Não houve diferença estatística entre as técnicas, chegando também a conclusão de que o "smear layer" deixado no interior dos canais avaliados era devido também as variações de anatomia interna destes canais.
    BLUM & ABADIE (1997) avaliaram quatro técnicas de instrumentação, quanto a capacidade de limpeza dos canais radiculares. Foram utilizados cinqüenta raízes palatinas de molares superiores, divididos em cinco grupos: I. instrumentação manual ( serial preparation); II. preparação com laser (Nd: YAG); III. instrumentação manual, associada ao uso do laser; IV. instrumentação manual, associada ao uso de instrumento sônico (MM 3000) e V. instrumentação manual associada ao uso de instrumentos sônicos e laser. As paredes dos canais foram avaliadas por meio da microscopia eletrônica de varredura. A técnica V, que usou a associação das três diferentes técnicas, foi a que apresentou melhores resultados, com menor presença de "debris" e túbulos dentinários mais abertos. A técnica II não apresentou dilatação do canal , com muita presença de "debris". Não houve diferença estatística entre as técnicas I, III e IV.
    TUCKER et al. (1997) comparou o aplainamento e a limpeza de canais mesiais de vinte dois molares inferiores humanos, instrumentados com limas de nickel-titanium em peça de mão e limas convencionais manuais, divididos em dois grupos. Com o auxilio de um software digitalizado, analisou o perímetro preparado do canal radicular, em níveis de 1, 2,5 e 5 mm, obtendo uma diferença não significante entre os dois grupos, em todos os três níveis.
    HARASHIMA et al. (1998) analisaram a eficiência do laser de argônio, na remoção de "debris" e "smear layer" das paredes dos canais radiculares, previamente instrumentados, de doze dentes molares superiores humanos recém extraídos, divididos em dois grupos de seis dentes cada. O primeiro grupo foi usado como controle, não sofrendo irradiação pelo laser. O segundo grupo sofreu irradiação de 1W, 5Hz e freqüência de pulso de 0,05 segundos. Logo após os dentes foram secionados longitudinalmente e observados por meio de microscopia eletrônica de varredura, onde perceberam que o grupo controle, apresentava-se com seus canalículos dentinário obliterados por uma camada de "smear layer" remanescente, e o grupo irradiado pelo laser, apresentava-se livre de "smear layer" e com seus canalículos dentinários abertos. Os autores concluíram que o uso do laser de argônio, no interior de canais radiculares previamente instrumentados foi eficiente na remoção do" smear layer" de suas paredes.
    FRAJLICH (1998) afirma que a preparação química-mecânica dos canais radiculares, é a etapa mais importante e difícil da terapêutica endodôntica, sendo esta dificuldade relacionada à complexidade anatômica destes condutos. O autor salienta que entre as principais finalidades do preparo químico-mecânico, a limpeza encontra-se em destaque, para se alcançar um perfeito vedamento hermético destes canais radiculares.
    TAKEDA et al. (1998) analisaram a efetiva remoção de "smear layer" com o uso de três tipos de laser: Argon Laser (1W, 50 mJ e 5Hz), Nd: YAG (2W, 200 mJ e 20Hz) e Er: YAG (1W, 100 mJ e 10Hz), após o preparo do canal radicular com a técnica manual Step-Back. Após cortarem os dentes longitudinalmente e analisarem em microscopia eletrônica de varredura, os autores concluíram que a irradiação com laser de Er: YAG se mostrou mais efetivo na remoção de "smear layer" das paredes do canal radicular do que os outros dois tipos.
    TAKEDA et al. (1998) analisaram a eficiência do uso do laser de Er: YAG, na remoção de "debris" e "smear layer" nas paredes de canais radiculares após terem sido instrumentados. Trinta e seis incisivos inferiores humanos foram divididos em três grupos de doze, sendo um usado como controle, o segundo irradiado com o laser a uma potência de 1W, 100 mJ, 10 Hz por 3 segundos, e o terceiro grupo com a mesma potência, porem num período de 5 segundos. Os dentes foram analisados por meio de microscopia eletrônica de varredura. Os autores concluíram que o uso do laser Er:YAG no interior dos condutos radiculares já instrumentados, é eficiente na remoção de "debris" e "smear layer". Os autores observaram que no grupo controle, havia uma grande quantidade de "smear layer" no interior dos condutos radiculares, obstruindo os canalículos dentinários. Já nos dois grupos irradiados com laser Er:YAG, os condutos radiculares se apresentavam livres de "smear layer", pois estes foram vaporizados, abrindo os túbulos dentinários, concluindo assim que o uso deste laser, se torna eficiente na remoção de "smear layer" do interior do canal radicular.
    LUSSI et al. (1999) compararam dois aparelhos automatizados de instrumentação de canais radiculares, sendo estes um modelo mais antigo e outro recém lançado no mercado. Foram utilizados para esta pesquisa canais de molares humanos recém extraídos, chegando a conclusão de que os dois aparelhos produziram resultados equivalentes, sendo que o modelo mais recente produziu estes resultados utilizando menor quantidade de solução irrigante (que no caso foi o hipoclorito de sódio). Os autores ainda afirmam que os modelos automatizados de instrumentação, gastam menos tempo de trabalho do profissional do que os métodos convencionais.
    TAKEDA et al. (1999) dividiram aleatoriamente sessenta pré-molares humanos recém extraídos, em cinco grupos de doze dentes cada. Todos os grupos foram instrumentados com a técnica manual Step-Back e irrigados durante o preparo com hipoclorito de sódio a 5,25% e peróxido de hidrogênio a 3% alternadamente. O grupo 1 foi irrigado ao final com EDTA a 17%, o grupo 2 com ácido fosfórico a 6%, o grupo 3 com ácido cítrico a 6%, o quarto grupo sofreu irradiação com laser de CO2 e o quinto grupo irradiado com laser Er:YAG. Todos os dentes foram seccionados longitudinalmente e examinados em microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que apenas o quinto grupo, foi o único que apresentou túbulos dentinários abertos, livres de "smear layer", nos terços médio e apical.
    BERTRAND et al. (1999) avaliaram o aparelho rotatório, Quantec Serie 2000, com limas de nickel-titânio, quanto a capacidade de produzir paredes dos canais radiculares, livres de "smear layer", comparado a técnica de instrumentação manual, Convencional e Step-Back. Todos as técnicas testadas utilizaram como solução irrigante, hipoclorito de sódio a 3%. Os canais foram observados em microscopia eletrônica de varredura, nos terços cervical ,médio e apical, classificados em uma escala de quantidade de "smear layer". Os resultados mostraram que o grupo que utilizou o sistema de instrumentação Quantec, produziu melhores resultados, comparado as outras técnicas, apresentando resultados semelhantes no terço médio e apical.
    A revista da literatura evidencia a busca dos pesquisadores em conseguir uma técnica de instrumentação que possibilite uma completa limpeza do canal radicular. Esse ideal ainda não foi atingido com o uso das técnicas de instrumentação. Isto indica a necessidade de constante verificação.

    O objetivo do presente trabalho consiste em comparar as técnicas de instrumentação, CONVENCIONAL, STEP-BACK, CROWN-DOWN e ULTRA-SÔNICA, quanto a capacidade de promover a limpeza dos canais radiculares, com a remoção de detritos. A avaliação da limpeza dos canais radiculares serão realizados por meio de corte histológico, coloração H.E e analise morfométrica.

MATERIAL E MÉTODO

    Foram utilizados no experimento 20 dentes humanos, incisivos centrais superiores, de estoque, obtidos no laboratório de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e conservados em solução aquosa de timol a 0,1% a nove graus centígrados até o momento do uso.
    Esses dentes apresentaram comprimentos aproximadamente iguais, ou seja, entre 21 a 22 milímetros, as raízes totalmente formadas, e os forames apicais radiculares com diâmetros aproximados ao de uma lima 20.
    Os dentes foram reunidos aleatoriamente, de modo a formar 4 grupos de 5 dentes, sendo um grupo para cada técnica de instrumentação: CONVENCIONAL, STEP-BACK, CROWN-DOWN e ULTRA-SÔNICA.
    Para as técnicas manuais de instrumentação (CONVENCIONAL, STEP-BACK e CROWN-DOWN), as limas utilizadas foram as do tipo K, da marca Maillefer, fabricadas por Dentsplay-Maillefer S.A, de procedência suíça (Figura 1).
    Para a instrumentação ULTRA-SÔNICA dos canais radiculares, foi utilizado um aparelho da marca ENAC, produzido pela Osada Eletric Co. Ltda., de procedência japonesa (Figura 2).
    Para a instrumentação Ultra-Sônica, utilizou-se as limas do tipo K da marca MANI, fabricada pela Matsutani Seisakusho Co. Ltda., de procedência japonesa (Figura 3).
    A água destilada deionizada foi a substância auxiliar de escolha para a instrumentação dos canais radiculares, em todas as técnicas utilizadas.
    Os dentes após terem sido removidos da solução aquosa de timol a 0,1%, foram lavados em água corrente por uma hora, afim de eliminar possíveis resíduos de timol.
    Em seguida, esses dentes foram secos com gaze, e executou-se a cirurgia de acesso à câmara pulpar, de acordo com os princípios propostos por INGLE & BEVERIDGE (1979).
    A entrada do canal radicular foi preparada com brocas de Batt, acionadas por meio de um micromotor, de maneira a dar-lhe forma expulsiva em direção incisal, abrangendo de 2 a 3 milímetros iniciais do terço cervical do canal radicular. Durante este ato operatório, a câmara pulpar foi mantida repleta de solução irrigante (água destilada deionizada), afim de evitar que partículas de dentina viessem obliterar a luz do canal radicular. Com auxílio de uma lima K número 10 no comprimento pré determinado de 3 milímetros menor do que o tamanho total do dente, fez-se o deslocamento do tecido pulpar, e em seguida efetuou-se a remoção da mesma por meio de um extirpa-polpa. O canal radicular foi então explorado em toda a sua extensão com uma lima tipo K número 15, até ela alcançar o forame apical e possa ali ser detectada. Deste comprimento foi recuado 1 milímetro, obtendo o C.R.T. (Comprimento Real de Trabalho). Este procedimento foi comum para todos os dentes utilizados no experimento.
As técnicas de instrumentação utilizadas nos preparos foram:

4.1. Técnica Convencional
    Após a determinação do comprimento de trabalho, foi irrigado a entrada do canal com água destilada deionizada, e procedeu-se a determinação do diâmetro anatômico. A lima que determinou esse diâmetro, a um milímetro da abertura foraminal, foi a mesma utilizada no início da instrumentação. O canal radicular foi instrumentado com mais quatro limas com diâmetros sucessivamente superiores, obedecendo a seqüência normal de numeração.
    A cada troca de instrumento, irrigou-se o canal com 1,8 mililitro da solução irrigante e finalizou-se a instrumentação com igual volume da mesma solução.
    Os movimentos foram de limagem (vai-vem) com um tempo de duração de dois minutos para cada lima utilizada.

4.2. Técnica Step-Preparation
    Foi efetuada a instrumentação dos canais radiculares em todo comprimento de trabalho com a utilização de 4 instrumentos, obedecendo-se a seqüência crescente de numeração. Além do instrumento que determinou o diâmetro anatômico, intercalou-se entre um instrumento e outro, irrigação com 1,8 mililitro da solução irrigante.
    Os instrumentos de calibres, imediatamente superiores ao último instrumento, que percorreu todo comprimento de trabalho, tiveram recuos sucessivos de 1, 2 e 3 milímetros, respectivamente.
    Para um maior controle da metodologia, foi fixado em 3 o número de instrumentos de maior calibre que foram utilizados. Durante o recuo do escalonamento, foi sempre recapitulado o canal com o último instrumento que percorreu todo o comprimento de trabalho, para desobstrução da luz do canal radicular e aplainamento das paredes, sendo este também o último instrumento utilizado durante o preparo químico-mecânico.
    O canal foi instrumentado durante dois minutos para cada lima utilizada no comprimento de trabalho, um minuto para cada lima que fez o recuo e 30 segundos para o instrumento de memória.
    A cinemática dada a cada instrumento foi de limagem (vai-vem), com exceção do instrumento de memória, ao qual foi empregado um movimento de um quarto de volta no sentido horário, durante a recapitulação.
    A irrigação final foi realizada com 1,8 ml de água destilada deionizada, a cada troca de instrumento.

4.3. Técnica Ultra-Sônica
    A lima para o sistema ultra-sônico foi selecionada após determinado o diâmetro anatômico do canal radicular. Um cursor próprio para o sistema foi posicionado limitando-se, assim, o comprimento que a lima deveria percorrer durante a instrumentação. O aparelho ultra-sônico foi regulado, de forma a possibilitar um fluxo de solução irrigante de 30 a 40 mililitros por minuto.
    A atuação de cada lima no interior do canal radicular foi de um minuto, com movimentos de limagem, lentos e curtos. A instrumentação foi efetuada até que se consiga um diâmetro cirúrgico compatível com o quarto instrumento da seqüência padronizada, a partir da lima que determinou o diâmetro anatômico.
    Efetuou-se uma irrigação final com o próprio aparelho ultra-sônico, usando-se uma lima 15, com o mesmo fluxo de 30 a 40 mililitros por minuto. Essa lima foi introduzida no canal radicular preparado, tomando-se o cuidado de não deixá-la tocar nas paredes, e acionou-se o aparelho durante um minuto (COSTA et al. 1986).

4.4. Técnica Crown-Down
    Esta técnica pode ser dividida em quatro etapas: a) acesso coronário, b) acesso radicular, c) preparo da matriz apical e d) posicionamento da parada apical.
    O acesso coronário foi realizado normalmente como nas outras técnicas. O acesso radicular realizou-se com a preparação dos dois terços coronários da raiz, da seguinte forma: foi selecionada uma lima tipo K colocando-a no interior do canal radicular suavemente, até encontrar resistência a sua penetração, num comprimento de 13 a 15 milímetros. O diâmetro dessa lima forneceu uma noção quanto à escolha da broca Gates-Glidden que irá preparar os dois terços coronários da raiz. Após o uso desta broca, efetuou-se uma irrigação com 1,8 mililitros da solução irrigante.
    Para o preparo da matriz apical, a lima inicial foi colocada no interior do canal radicular, percorrendo-se os dois terços coronários da raiz (13 a 15) milímetros, até encontrar resistência, fazendo-a girar em 720 graus (duas voltas) sem exercer pressão apical. Feito isso retirou-se a lima do canal.
    Outra lima de diâmetro imediatamente inferior foi introduzida no canal radicular até encontrar resistência, empregando a mesma cinemática utilizada para a lima anterior. Limas com diâmetros cada vez menores, obedecendo-se a seqüência de numeração, foram, então utilizadas, aplicando os mesmos movimentos, até atingir o comprimento de trabalho, a um milímetro aquém da abertura foraminal.
    Para realizar o posicionamento da parada apical, utilizou-se uma lima de diâmetro imediatamente superior àquela que iniciou o preparo da matriz apical, e efetuou-se a instrumentação, obedecendo-se a seqüência decrescente de diâmetro e empregando a mesma cinemática utilizada no preparo das fases anteriores, até chegar no comprimento de trabalho. Esse processo foi repetido tantas vezes quanto necessário, iniciando com instrumentos seqüencialmente de maior calibre nos dois terços, e se prosseguiu em direção apical com instrumentos gradualmente menores, até se conseguir um diâmetro cirúrgico no comprimento de trabalho equivalente ao do quarto instrumento de numeração imediatamente superior do que o primeiro instrumento utilizado nesta região.
    Foi efetuada uma irrigação a cada troca de lima e no final da instrumentação com 1,8 mililitros da solução irrigante.
    Após o término do preparo químico-mecânico dos canais radiculares, os dentes foram imersos em recipientes individuais devidamente identificados, contendo em seu interior uma solução de formol a 10%, onde permaneceram por um período de 48 horas.
    Findo esse tempo, os dentes foram lavados em água corrente e colocados em frascos individuais, também identificados, contendo uma solução de ácido nítrico a 5%, que foi renovada a cada 24 horas, durante um período de uma semana, tempo suficiente para a descalcificação dos dentes.
    Concluída a fase de descalcificação, os dentes foram lavados em água corrente por 48 horas, com a finalidade de remover resíduos de ácido nítrico, agente da descalcificação.
    Após isso, as coroas dos dentes foram seccionados no colo anatômico, por meio de um bisturi. A raiz foi medida com um paquímetro e esse comprimento foi dividido em três, com o objetivo de estabelecer os terços cervical, médio e apical. O terço cervical da raiz foi desprezado após secioná-lo também com o bisturi. As partes correspondentes aos terços médio e apical foram submetidas à desidratação em bateria ascendente de álcoois, obedecendo à seguinte ordem: álcool 96 GL durante 12 horas, e depois 3 banhos de álcool absoluto com 4 horas de duração em cada banho.
    Finda a desidratação, as partes correspondentes aos terços médio e apical das raízes foram submetidas a clarificação com benzol, em três banhos, com duração de uma hora cada.
    Terminada a fase de clarificação, as raízes foram incluídas em parafina fundida, onde receberam três banhos, com duração de uma hora e meia cada.
    Após a solidificação da parafina, os blocos, com as raízes montadas, foram colocadas no micrótomo, fazendo-se cortes seriados com 6 micrometros de espessura.
    Os cortes foram distendidos em lâminas de vidro, em suspensão de albumina de ovo diluída e, a seguir, foram secos em platina aquecedora.
    As lâminas foram colocadas em estufa a 37 graus centígrados, até a secagem perfeita.
    A remoção da parafina foi realizada em dois banhos de xilol, com tempo de duração de cinco minutos cada, e em três banhos de álcool absoluto.
    A seguir, as lâminas com os cortes montados, foram lavadas em água corrente durante cinco minutos, e depois em água destilada, com dois banhos de uma hora cada.

4.5. Coloração em Hematoxilina e Eosina
    As lâminas com os cortes montados foram imersos em hematoxilina por 45 segundos, e a seguir lavadas em água corrente, por cinco minutos, para remoção do excesso do corante. Após isso, as lâminas foram lavadas em água destilada por duas vezes, e em seguida imersas em uma solução de carbonato de lítio, para viragem. Continuando o processo as lâminas foram novamente lavadas em água corrente por cinco minutos e depois em água destilada.
    Após essa etapa, os cortes foram imersos em eosina por um minuto. Removidos da eosina, foram imersos em álcool 96 GL, com o objetivo de remover o excesso de corante. Após a remoção do excesso de corante das lâminas, estas foram submetidas a novo banho de álcool 96 GL, por quatro minutos, e depois em 3 banhos sucessivos de álcool absoluto, por um tempo de 3 a 4 minutos cada.
    Terminados os banhos de álcool, as lâminas receberam três banhos de xilol, com duração de 4 minutos cada.
    Encerrado o processo de coloração, desidratação e diafanização, procedeu-se a montagem das lamínulas com bálsamo. Uma vez colocadas as lamínulas, as lâminas montadas foram levadas à estufa para secar.
    Concluída a secagem das lâminas, foi efetuada a morfometria.
    Para o estudo morfométrico, foram selecionados 10 cortes dos terços médio e apical de cada dente. Com a finalidade de tornar a amostra mais homogênea foi escolhido o primeiro corte do terço apical e o primeiro do terço médio. em seguida foram descartados 50 cortes de cada terço, e o corte seguinte (corte 51) foi separado para a morfometria. Desse modo, sucessivamente, selecionou-se 10 cortes para cada um dos terços.
    Por meio de um fotomicroscópio, substituindo uma das oculares por outra de 6x dotada de uma grade de integração com 400 pontos, com distância de 500 micrômetros entre dois pontos consecutivos, e selecionando uma objetiva de ampliação 10x, proporcionando um aumento final de 60x, permitiu um exame panorâmico de todas as áreas dos cortes.
    Foram contados os pontos que caíram dentro do canal radicular, em áreas limpas e com resíduos com auxílio de dois contadores digitais, de marca Line, de procedência japonesa.
    Como área ocupada pelo canal radicular foi considerado o número de pontos que caíram nos limites da luz do mesmo (área limpa e com detritos), sem preocupação de se estabelecer seu valor absoluto.
    Após a contagem dos pontos que caíram na área limpa e dos pontos das áreas não limpas do canal radicular, calculou-se a porcentagem da área da secção transversal do canal radicular com detritos.
    Esses valores foram analisados estatisticamente com a finalidade de separar qual das técnicas utilizadas teve como objetivo proporcionar uma melhor limpeza do canal radicular.

    O conjunto matemático do presente estudo é composto por dois fatores de variação independentes. O primeiro chamado de Técnicas de Instrumentação composto por quatro componentes (Convencional, Step-Back, Ultra-som e Crown-Down) e o segundo, denominado de Terços, apresentando dois componentes (cervical e médio). Cada uma das interações Técnica de Instrumentação versus Terços apresentam 5 repetições. O número total de dados é de 40 valores numéricos de porcentagem da área da secção transversal do canal radicular com detritos. Estes são advindos do produto fatorial de quatro técnicas de instrumentação, dois terços radiculares e cinco repetições (Tabela I).

Tabela I. Porcentagem da área da secção transversal do canal radicular com detritos. Valores originais.
 

    Os dados da Tabela I foram submetidos a testes estatísticos preliminares com o intuito de caracterizar a distribuição dos erros amostrais. Estes testes foram iniciados pelo cálculo dos parâmetro amostrais que estão expostos na Tabela II.

TABELA II. Cálculo dos parâmetros amostrais. Valores originais.

    O cálculo dos parâmetros amostrais evidenciou que grande parte dos dados (22 dados) encontrava-se no intervalo de classe a que pertencia a média e uma leve assimetria do restante dos valores numéricos ao redor da média (8 dados acima e 10 dados abaixo da média), o que sugere a não-normalidade da distribuição dos erros amostrais.
    Calculou-se, então, a distribuição de freqüências por intervalos de classe e acumulada dos dados, exibida na Tabela III.

Tabela III. Distribuição de freqüências por intervalos de classe e acumuladas. Valores originais.
 

    A distribuição de freqüências por intervalo de classe em valores porcentuais evidenciou uma leve assimetria da distribuição dos dados ao redor da média (25% dos dados abaixo da média, 55% dos dados iguais a média e 20% dos dados acima da média) o que é um indício de não-normalidade.
    Por meio dos valores percentuais acumulados de freqüência, traçaram-se as curvas normal matemática e curva experimental. Elas podem ser vistas no gráfico da Figura 4.
 
 

    O grau de aderência entre as curvas da Figura 4 é avaliado pela maneira como ambas se ajustam. A moderada discrepância entre elas, traduz a possibilidade da distribuição amostral ser não-normal.
    Traçou-se o histograma de freqüências da distribuição dos erros amostrais e a curva normal os quais podem ser visto na Figura 5.
 
 

Tabela IV. Teste de aderência à curva normal. Valores originais.

    O teste de aderência à curva normal evidenciou uma probabilidade de nulidade ou igualdade (H0) igual a 0,1700% caracterizando, dessa forma, a distribuição dos erros experimentais da amostra como sendo não-normal.
    Procedeu-se ao teste de homogeneidade Cochran para verificar se as variâncias envolvidas no experimento eram homogêneas. A Tabela V exibe os resultados deste teste.

Tabela V. Teste de homogeneidade de Cochran. Valores originais.

    Comparando-se o valor calculado pelo teste de Cochran (0,4245) com o valor crítico tabelado (0,3910) para o nível de significância de 5%, constatou-se que as variâncias envolvidas no experimento eram heterogêneas ao nível de 5% de probabilidade.
    A análise do conjunto dos resultados obtidos mediante o teste de normalidade e o teste de homogeneidade de Cochran levou à conclusão de que a distribuição dos erros amostrais apresentava-se não-normal e as variâncias, heterogêneas. Tais achados impossibilitavam a realização de testes estatísticos paramétricos, facultando a aplicação de testes estatísticos não-paramétricos, os quais foram aplicados por meio do software estatístico GMC 7.6.
    Para a análise do fator de variação Técnicas de Instrumentação utilizou-se o teste estatístico não-paramétrico de Kruskal-Wallis devido ao fato deste fator de variação apresentar mais de dois componente independentes. Os resultados deste teste estão expressos na
Tabela VI.

Tabela VI. Teste de Kruskal-Wallis.
 

    O teste de Kruskal-Wallis mostrou diferença estatística significância ao nível de 1,0% de probabilidade para a análise das diferentes técnicas estudadas.
    Com a finalidade de esclarecer quais dentre as comparações duas a duas entre os componentes do fator de variação Técnicas de Instrumentação seriam significantemente diferentes entre si, efetuou-se a comparação entre médias dos postos das amostras (Tabela VII).

Tabela VII. Comparação entre médias dos postos das amostras.

    A comparação entre as médias dos postos das amostras evidenciou que todas a comparações duas a duas, apresentaram diferença estatisticamente significante ao nível de 1% de probabilidade. Dessa forma, pode-se ordenar as técnicas de instrumentação em ordem crescente quanto a porcentagem da área da secção transversal do canal radicular com detritos: Crown-Down, Step-Back, Ultra-sônica e Convencional. O gráfico da Figura 6 ilustra os valores das Médias aritméticas dos valores porcentuais da área do canal radicular com detritos o que corresponde com os achados estatísticos, ou seja, todas as técnicas são diferentes entre si.

    Para a análise do fator de variação Terços, utilizou-se o teste estatístico não-paramétrico de Mann-Whitney uma vez que este fator de variação apresenta somente dois componentes independentes. Os resultados deste teste estão expressos na Tabela VIII.

Tabela VIII. Teste U de Mann-Whitney.

    O teste U de Mann-Whitney mostrou diferença estatística não-significância (a > 0,05) na comparação entre os componentes do fator de variação Terços. Dessa forma, pode-se concluir que os terços dos canais radiculares estudados apresentam quantidades estatisticamente semelhantes de detritos.
    As Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14 mostram fotomicrografias das superfícies dos canais radiculares estudadas.
    Figura 7. Fotomicrografia de um corte da região apical (40X), mostrando uma parte do canal radicular onde o instrumento não tocou (A) e a presença de detritos (B). A técnica de instrumentação utilizada foi a Ultra-Sônica.
    Figura 8. Fotomicrografia de um corte da região média (40X), mostrando uma área da parede do canal radicular onde o instrumento não removeu completamente a camada de pré-dentina (A) e a presença de detritos aderidos a parede do canal (B). A técnica de instrumentação utilizada foi a Step-Back.
    Figura 9. Fotomicrografia (200X) do corte da figura 6, evidenciando o detrito aderido a parede do canal radicular (A).
    Figura 10. Fotomicrografia de um corte da região apical (40X), evidenciando áreas onde o instrumento não atuou (A) e contorno irregular de uma região da parede do canal radicular (B). A técnica de instrumentação utilizada foi a Step-Back.
    Figura 11. Fotomicrografia de um corte da região média (40X) onde mostra uma região da parede do canal radicular onde o instrumento removeu toda camada de pré-dentina (A) e região onde o instrumento não atuou (B). A técnica de instrumentação utilizada foi a Ultra-Sônica.
    Figura 12. Fotomicrografia de um corte da região média (40X), mostrando detritos na parede do canal radicular (A), área onde o instrumento não atuou (B) e irregularidades na parede do canal radicular (C). A técnica utilizada na instrumentação foi a Convencional.
    Figura 13. Fotomicrografia de um corte da região média (40X), mostrando detritos na parede do canal radicular (A) e área com pequena espessura de pré-dentina (B). A técnica utilizada na instrumentação foi a Crow-Down.
    Figura 14. Fotomicrografia de um corte da região apical (40X), mostrando um canal radicular isento de detritos. A técnica utilizada na instrumentação foi a técnica Crow-Down.

DISCUSSÃO

    Por muitos anos acreditou-se que o principal fator envolvido no sucesso do tratamento endodôntico, era a realização de uma obturação hermética tridimensional do canal radicular, mas parece licito supor que a maioria destes casos, possam ter fracassados devido a um preparo químico-mecânico incompleto, deixando-se fatores irritantes no interior do canal radicular (SIQUEIRA, 1997).
    Os principais objetivos do preparo químico-mecânico dos canais radiculares, vem a ser o ato de limpeza do canal e suas eventuais ramificações, removendo o máximo possível de detritos, criando condições ideais que possibilitam a recuperação, regeneração tecidual, e a modelagem do canal, tentando-se obter um formato cônico contínuo, que facilite a posterior obturação.
    Embora o ideal seja a eliminação de detrito, fatores irritantes e pré-dentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que se consegue é apenas uma significativa redução. Vários estudos e pesquisas tem demonstrado que nenhuma técnica de instrumentação que existe na atualidade, é capaz de promover uma total limpeza dos sistema de canais radiculares (WALTON, 1976; CUNNINGHAM et al., 1982; CAMERON, 1983; BROSCO et al. 1991; LUMLEY et al., 1993; KATAIA et al. 1995; WU & WESSELINK, 1995; FERRER LUQUE et al. 1996; VALLI et al. 1996; HEARD & WALTON, 1997; TAKEDA et al. 1998).
    Uma outra razão que os autores dão para a ocorrência desses insucessos, são as variações da anatomia interna de cada canal radicular, interferindo no resultado final , pois remanescentes teciduais, podem persistir em istmos, reentrâncias e ramificações, dificultando a execução das técnicas de instrumentação (MANIGLIA & BIFFI, 1995; SIQUEIRA, 1997; FRAJLICH, 1998).
    Dentro do campo das técnicas de instrumentação, este trabalho buscou subsídios que contribuíssem significantemente para o aperfeiçoamento do preparo do canal radicular, procurando da melhor forma possível, princípios técnicos e científicos, tendo uma padronização de sistemas, com o intuito de se obter resultados confiáveis que ficassem mais próximos da realidade clínica.
    A escolha, na metodologia, pelo uso de incisivos centrais superiores humanos, se ateve ao fato de apresentarem uma uniformidade maior de raiz e canal radicular, tentando-se evitar o máximo possível o problema com a anatomia interna. O armazenamento, destes dentes, em timol a 0,1% , teve como propósito, manter os dentes hidratados e estruturalmente estabilizados. Desse modo, todos estes procedimentos prévios, contribuíram para facilitar todo o ato operatório propriamente dito.
    A escolha das quatro técnicas de instrumentação, se ateve ao uso e a possibilidade de execução, sendo estas as mais utilizadas atualmente.
    Na técnica Ultra-Sônica, foi utilizado um aparelho piezoelétrico (ENAC), produzido pela OSADA, devido ao fato de proporcionar, uma capacidade vibratória maior e mais constante, podendo alcançar uma freqüência de oscilação de 30 KHz, sendo citado freqüentemente na literatura (VANSAN, 1993).
    Foi utilizada a água destilada deionizada como solução irrigante, pois ela não tem ação química sobre a dentina e pré-dentina. Essa opção foi porque, se utilizássemos hipoclorito de sódio, este poderia interferir no que concerne a avaliação de detritos e pré-dentina, pois ele possui ação solvente de tecidos , que poderiam interferir nos resultados (SPANÓ, 1999).
    A quantidade de 1,8 ml de solução irrigante utilizada a cada troca de instrumento e ao final nas técnicas manuais e fluxo constante durante a técnica de instrumentação Ultra-Sônica, seria para auxiliar as técnicas de instrumentação, na limpeza dos canais radiculares, permitindo um volume de fluxo e refluxo adequado (BAKER, 1975).
    Os métodos de instrumentação de canais radiculares usando energização por ultra-som, trabalham através da inserção de limas endodônticas, especialmente produzidas para o aparelho, em um fluido, que no caso seria a solução irrigante, induzindo nestas, oscilações que causam aumento e decréscimo na pressão hidrostática. Estas oscilações formam bolhas de cavitação, impludindo e produzindo aumento de temperaturas e pressões, as quais resultarão em ondas de impacto contra as paredes do canal, promovendo a remoção de detritos. Este processo de remoção de detritos é auxiliado também pelo fluxo continuo de solução irrigante, presente durante todo o preparo intra-canal.
    Com base nos resultados obtidos no presente trabalho, o teste de Kruskal-Wallis (Tabela VI) esclareceu, relativo ao fator de variação técnica de instrumentação, existir diferença estatística entre as técnicas estudadas. Na comparação entre médias dos postos das amostras, foi encontrado uma ordem decrescente de capacidade de limpeza dos canais radiculares, sendo que a técnica de instrumentação Crown-Down, apresentou melhores resultados, deixando menor quantidade de detritos no interior dos canais, seguidas em ordem pelas técnicas, Step-Back, Ultra-Sônica e Convencional. Esta ultima técnica apresentou maiores quantidades de detritos no interior dos canais radiculares, devido ao fato de não conseguir proporcionar a estes canais, uma forma adequada, com paredes divergentes, valorizando o terço médio e cervical do canal radicular, também diminuindo a ação de limpeza da solução irrigante, em função da maior dificuldade de aprofundamento da agulha irrigante ao terço apical, prejudicando o fluxo da solução nesta região (SENIA et al., 1971).
    Os melhores resultados da técnica de instrumentação Crown-Down, onde o canal é preparado da região cervical para a apical, estão relacionados a alguns fatores: a) a técnica não provoca pressão apical durante a instrumentação; b) ajusta melhor o diâmetro do instrumento, nas diversas regiões do canal radicular; c) devido o movimento giratório empregado na técnica e aplicado as limas tipo K, proporcionar melhor captura de detritos, pela zona de escape, o qual não se saturou, devido a limitação do tempo de trabalho, dado a cada instrumento (duas voltas).
    A técnica de instrumentação Step-Back proporcionou melhor resultado, comparada a técnica Convencional, devido ao fato de utilizar de um instrumento de memória que percorre todo o comprimento de trabalho, após cada instrumento de maior calibre utilizado no recuo, durante o preparo do canal radicular, podendo favorecer sobremaneira a limpeza dos canais radiculares. Além do que este procedimento de recuo valoriza também o terço médio e cervical, melhorando a forma final do preparo, que auxilia o refluxo do liquido irrigante, proporcionando uma melhor limpeza. Comparando-a com a técnica Crown-Down, os resultados foram inferiores devido ao movimento de limagem empregado para a técnica Step-Back, apresentar uma maior dificuldade de retirada de detritos do interior do canal radicular, pelos instrumentos endodônticos.
    Enquanto a técnica Crown-Down utiliza de um número maior de instrumentos, trabalhando com uma adaptação mais criteriosa, em toda extensão do canal radicular, na técnica Step-Back, utiliza-se apenas de três instrumentos, durante o recuo programado, possuindo adaptação ao diâmetro do canal, apenas nos quatro milímetros apicais.
    Quanto a técnica de instrumentação Ultra-Sônica, devemos salientar que a lima energizada pelo ultra-som, trabalha livre no interior do canal radicular, sem pressão nas paredes (COSTA et al., 1986). Portanto existe uma dificuldade do instrumento tocar, de forma homogênea, toda extensão, em diâmetro, do canal radicular. Os instrumentos energizados, atuam mais no sentido vibratório do que no movimento de limagem, promovendo um alargamento do canal por micro-arrebentação das partículas de dentina na parede do canal radicular.
    Com relação ao fator de variação terços, foi efetuado o teste estatístico U de Mann-Whitney, onde não se constatou diferença estatística entre os dois terços avaliados, demonstrando haver uma mesma dificuldade em se conseguir a limpeza de todo o comprimento do canal radicular, não só devido as dificuldades anatômicas, mas também aos limites das técnicas de instrumentação.
    Este resultado vem a concordar com outras pesquisas, que obtiveram resultados semelhantes, determinando a igualdade de resultados, relacionados a limpeza dos canais radiculares, entre os terços apical e médio (PAZ DE FERNÁNDES, 1995; TUCKER et al., 1997; TAKEDA et al., 1999; BERTRAND et al., 1999).
    Nenhuma das técnicas de instrumentação estudadas, no presente trabalho, foi capaz de eliminar todos os detritos presentes no interior dos canais radiculares, uma vez que nenhuma delas possibilitou canais radiculares perfeitamente isentos de detritos, vindo à concordar com outros trabalhos que obtiveram os mesmos resultados (MANDEL et al., 1990; LUMLEY et al., 1993; GOLDBERG & ARAUJO, 1993 GIARDINO et al., 1994; PAZ de FERNÁNDEZ, 1995; DUARTE et al., 1996; FERRER LUQUE et al., 1996; VALLI et al., 1996 e TUCKER et al., 1997; BLUM & ABADIE, 1997; HEARD & WALTON, 1997; HULSMANN et al., 1997).

CONCLUSÕES

Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, podemos concluir que:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS